黃堯洲教授辨治膀胱過度活動癥的經驗

王 雄 周艷艷 丁家森 王 忠 李 丁 高 瞻▲ 唐益文

1.中國中醫科學院研究生院，北京 100027；2.中國中醫科學院西苑醫院泌尿外科，北京 100091；3.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029

膀胱過度活動癥（overactive bladder，OAB）是由國際尿控協會定義的一種功能性疾病，在無尿路感染或其他明顯病理改變的情況下，主要表現為尿急、尿頻、夜尿增多，伴或不伴有急迫性尿失禁[1]。該病的成人發病率為16%～23%，且隨年齡的增長而增加，嚴重影響患者的身心健康[2-5]。目前該病的發病機制尚不能完全明確，可能與非神經源性因素所致逼尿肌不穩定、尿道及盆底肌功能異常、膀胱感覺過敏、精神行為異常、激素代謝失調等因素有關[6-10]。治療藥物多采用M 受體阻滯劑或β3受體激動劑，但兩類藥物均有一定的不良反應，限制了其長期臨床應用[11]。

“OAB”于1998 年首次提出，中醫學并無這一病名的記載，但關于其臨床表現的小便不利的癥狀有著較多的論述[12]。如《黃帝內經·素問》中記載：“膀胱不利為癃，不約為遺溺。”《景岳全書》中記載：“有不禁者，以氣門不固，而頻數不能禁也。”根據OAB 的癥狀表現，可將其歸為“小便不利”“淋證”“遺溺”等范疇。

黃堯洲教授為中國中醫科學院西苑醫院原副院長、主任醫師，北京市名老中醫，享受國務院政府特殊津貼，年愈七十，臨證近五十年，臨床擅長治療皮膚疾患及內科疑難雜癥，注重中西醫結合，重視中藥藥理研究，治病思路獨特，在診治OAB 方面具有非常高的造詣。筆者有幸跟診并發現其提出從“虛勞里急”辨治OAB 取得較好的臨床效果。

1 病因病機

虛勞又稱虛損，是以五臟虛證為主要臨床表現的多種慢性虛弱癥候的總稱。虛勞的病因多為：稟賦薄弱、外感內傷及后天失養，其主要病機是臟腑功能衰退，氣血陰陽虧損，日久不復[13-14]。OAB 的病因病機為感受外邪、情志失調、年老體虛或勞倦內傷，久病多產，耗傷正氣，以致脾腎虧虛，水關不固，因此OAB 可歸為“虛勞病”范疇。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中首次提出了虛勞的病名，并記載了治療虛勞的諸多經方如：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。”“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”后世醫家多將“虛勞病”中的“里急”釋義為腹中痛，而黃堯洲教授認為“里急”不應單純地理解為腹痛，也包括二便急迫。

黃堯洲教授認為“虛勞里急”應從“虛勞”“里急”兩方面進行釋義：虛勞既是多種因素造成的致病因素，又是里急的病因。里急的表面意思是腹中痛、急痛，但其深層次的含義是由虛勞造成的不榮則痛，除腹痛外，還可以表現在很多方面，如心氣不足出現的心悸、精血失于收斂出現的鼻出血、下焦氣機不足造成的崩漏下血，氣機不暢造成的四肢酸痛，肝失疏泄導致的小便不利等多種病癥。《金匱要略》中的治療方法，從肝、脾、腎三臟入手，可有效緩解“里急”諸癥，值得臨床借鑒。結合經方的治療思路，黃堯洲教授提出從“虛”與“急”的角度辨治OAB。

2 治則

2.1 從脾腎兩虛論治

黃堯洲教授認為腎為先天之本，脾為后天之本。五臟六腑之濡養、氣化均有賴于脾腎之功能。膀胱者，州都之官，氣化則能出矣，因此，小便不利與膀胱氣化直接相關。《薛氏醫案》載“若小便頻數，或勞而益甚，屬脾氣虛……”。若脾土健，則泛溢之水得治，下焦氣化開闔有源，尿頻癥狀則自然消失。有研究表明轉移患者的注意力，可明顯減少患者的排尿次數[15]。若思慮過多則易傷脾，通過轉移患者的注意力，可糾正紊亂的氣血，進而疏通氣血，調暢氣機，以達到調整全身臟腑功能的效果[15]。另外，中醫認為脾主肌肉，目前OAB 的發病機制與膀胱逼尿肌的過度活躍相關。研究表明，神經及肌肉的異常活動是導致逼尿肌不穩定的主要原因，而通過電針治療，刺激脾經與腎經的穴位后，可明顯改善盆底肌肉及神經的協調功能，從而緩解逼尿肌的不穩定收縮[16]。電針治療既能通過抑制逼尿肌亢奮，改善貯尿功能，也能通過增強逼尿肌的收縮功能，改善排尿功能，具有雙向調節作用，從而改善OAB 患者小便不利的臨床癥狀。

腎為水臟，膀胱為水腑，膀胱的正常排尿和貯尿功能均有賴于腎臟的氣化功能，如《素問·靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”膀胱氣化的根本，源于腎中所藏的精氣。腎虛則氣化不及，膀胱開闔失司，致使制約無權而加重膀胱失約，產生尿頻、尿急、急迫性尿失禁之癥。另外，中醫認為腎主藏精，具有封藏、貯存精氣的作用，是腎最主要的生理功能。研究發現，雌激素與OAB 的發生存在著密切聯系，雌激素的外用可以緩解老年女性OAB的癥狀，而中醫認為雌激素的外援補充，則歸屬于補充腎精的治療[17-18]。

因此，OAB 的發生和發展與脾腎兩臟密切相關，歷代的醫家均有論述[19]。如清代雷少逸的《灸法秘傳·遺溺》中所說：“遺溺者，由于中氣虛衰，不能固攝所致。遺溺者，老年下元不足，孩提脬氣未固多有之。”若脾腎之氣虛衰，不能固攝下焦水液而見尿頻、尿無力、遺尿及小便不禁。現代張春和、秦國政等教授亦認為，脾腎兩虛是本，治療以補益脾腎為主[20]。在臨證中，黃堯洲教授亦認為健脾益腎法可“虛則補之”，從根本上緩解尿頻、小便不利等問題。

2.2 從“肝急”論治

中醫理論認為肝與膀胱之間有密切聯系。肝在體合筋，前陰為宗筋所聚，表明膀胱可以通過“筋”與肝發生聯系。《說文解字》曰：“筋，肉之力也。”筋為氣血所養，可協助肌肉增加組織力量，肝氣郁結，助力悖亂，筋肉痙攣，使水府肌肉過度攣縮，而發尿急之候。且筋之為病，常纏綿反復，故使OAB 患者之排尿癥狀亦難以速除。另外，肝主藏血，若肝血不足，則筋脈失養，致使肌肉顫動，表現為膀胱逼尿肌的不穩定收縮，從而導致尿急癥的發生。肝腎乙癸同源，肝為子臟，腎乃母臟，子能為母行氣，《醫學求是》云：“腎主二便，其職在肝。”故肝有助腎主持小便之功[21]。

黃堯洲教授認為里急癥多責之于肝。OAB 患者的尿急癥狀是一種特殊的里急癥，往往無法控制，甚至水關不固，導致急迫性尿失禁，且患者多伴有情緒急躁，符合“肝急”病癥。氣為津之帥，氣機郁阻，逆亂反作，則水液亦可妄行無度，遂致膀胱失守，水關不固。氣郁者多責之于肝，肝木失于條達，人身之氣或盛于上，或盛于下，可致下焦決瀆之機開闔紊亂，發為此病[22]。《靈樞·經脈》記載：“是主肝所生病者，胸滿，嘔逆，饗泄，狐疝，遺溺，閉癃。”進一步表明膀胱的開闔失司，與肝氣的正常疏泄密切相關，若肝氣暢，則膀胱開闔有度，若肝氣不暢，則可導致膀胱開闔失司，水液泛溢。治病求本，非疏肝理氣無以開郁散結，非疏利氣機無以司膀胱開闔。臨床上，OAB 患者病情反復發作，遷延不愈，影響正常生活，存在明顯的易焦慮、緊張的性格特點，因此針對氣郁致病的OAB 患者，當以從肝論治。

3 用藥經驗

3.1 善用黃芪，健脾益腎以固根本

脾為后天之本，腎為先天之本。脾主運化，得腎陽溫煦蒸化，始能健運；腎主水，司關門開合，賴脾氣制約，即所謂“土能制水”，故《醫門棒喝》曰：“脾胃之能生化者，實由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固密又賴脾胃生化陰精以涵育耳。”脾腎不足是OAB 的發病基礎，虛則補之，在治療方面，可以參考《金匱要略》虛勞篇中的治療方劑，如小建中湯、黃芪建中湯及八味腎氣丸等，以脾腎雙補，益氣溫陽。

黃堯洲教授認為中氣不足，則九竅不通。因此，重視健脾益氣，善用黃芪以補中益氣。黃芪作為一味歷史悠久的補氣藥，藥用價值廣泛。《名醫別錄》記載“黃芪主治腹痛泄利，益氣，利陰氣……”，黃芪為《神農本草經》上品：“主癰疽久敗瘡，排膿止痛。”同時“活血生血，內托陰疽，為瘡家圣藥”。現代藥理研究證明，黃芪可益氣扶正，提高機體免疫力，促進機體組織修復[23-25]。故運用黃芪，補脾氣以益腎氣，治療OAB。

3.2 重用芍藥，柔肝緩急以治其標

《素問·臟氣法時論》曰：“肝苦急，急食甘以緩之。”因此，黃堯洲教授采用柔肝緩急法治療OAB，以芍藥甘草湯為基礎方，治以斂陰柔肝，緩急止痛[26]。《神農本草經》中記載：“芍藥，其味苦，平。治邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。”首次明確提出芍藥“利小便”之功效。黃堯洲教授認為芍藥不僅可以有直接利小便之功，同時可以針對“肝急”這一病機，達到柔肝緩急之功，因此認為芍藥為治療OAB 的君藥。同樣經典方小建中湯，也是重用芍藥以柔肝緩急，緩解平滑肌痙攣，故可緩解里急癥，治療各種里急腹痛[27]。

4 病案舉隅

患者，女，34 歲，于2023 年5 月15 日初診于中國中醫科學院西苑醫院泌尿外科門診。主訴“尿急、尿頻1 年，加重1 個月”。現病史：患者1 年前無明顯誘因出現尿急伴尿頻，無尿痛，無肉眼血尿，平時口服三金片等中成藥，可稍緩解癥狀，未系統治療。近1 個月癥狀逐漸加重，偶有急迫性尿失禁，遂于中國中醫科學院西苑醫院泌尿外科門診治療。刻下癥：尿急、尿頻，發作時1 h/次排尿，偶有急迫性尿失禁，夜尿2～4次，無尿痛，無肉眼血尿，排尿通暢，無尿不盡感，自覺畏寒怕冷，氣短，自汗，心煩，時有腰酸，胸脅脹滿，納可，眠差，多夢易醒，醒后難以入睡，大便干結，2～3 日一行。平素月經規律，月經量少，3 d 結束。舌淡紅苔薄白，脈弦細。既往史：否認糖尿病、高血壓及其他神經內科病史。輔助檢查：泌尿系超聲、膀胱殘余尿超聲、尿流率檢測、尿液分析（2023 年5 月15 日）均未見明顯異常。OAB 綜合征評分表（overactive bladder syndrome score，OABSS）：9 分。西醫診斷：OAB。中醫診斷：淋證、遺溺。中醫辨證：脾腎兩虛、肝失疏泄。中醫治法：健脾益腎，柔肝緩急。處方：黃芪建中湯合縮泉丸加減。具體處方如下：桂枝10 g、白芍30 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、甘草10 g、茯神15 g、烏藥10 g、益智仁15 g、山藥15 g、熟地黃15 g、茯苓15 g、生黃芪15 g、黨參10 g、柴胡10 g、五味子9 g、火麻仁20 g、生姜10 g、大棗20 g。7 劑，水煎后加蜂蜜兩勺調服，每日1 劑。飲食調護：囑患者每日自行收腹提肛運動鍛煉。

2023 年5 月22 日復診，訴：尿急、尿頻有所緩解，漏尿稍減輕，夜尿2～3 次，睡眠稍改善，但仍有多夢、大便干、氣短、畏寒等癥，舌淡紅苔薄白，脈細。OABSS：5 分。處方：益氣之品稍微增加藥量，生黃芪增至30 g，黨參增加至15 g，同時增加紅景天9 g。14劑，繼服。

2023 年6 月5 日三診，訴：尿急、尿頻、尿失禁等癥狀緩解，夜尿1～2 次，畏寒減輕，納眠可，大便干緩解。OABSS：3 分。藥方減火麻仁、柴胡，繼服14 劑。

2023 年6 月19 日四診，訴：尿急、尿頻、尿失禁等癥狀明顯緩解，夜尿0～1 次，其余不適癥狀基本緩解。繼服上方2 周以鞏固療效。

按語：本案患者出現以“尿急”為核心的下尿路癥狀，偶有急迫性尿失禁現象，結合既往病史及輔助檢查，診斷為OAB。患者的“畏寒怕冷，氣短，自汗，腰酸，夜尿頻多”等癥狀，體現了“虛”的一面；“尿急，偶有急迫性尿失禁，心煩，胸脅脹滿，眠差”等癥狀體現了“急”的一面，結合舌脈，具體辨證為脾腎兩虛、肝失疏泄，故治法應健脾益腎、柔肝緩急，方用黃芪建中湯，重用白芍以柔肝緩急，同時合用縮泉丸以補腎固澀，緩解尿頻諸癥。方證相符，同時配合收腹提肛運動，患者諸癥改善明顯。方中以黃芪、黨參、熟地黃、山藥為君藥，培補脾腎；以煅龍骨、煅牡蠣、五味子、柴胡、芍藥、甘草為臣，以酸甘化陰，柔肝緩急；以桂枝、烏藥、火麻仁、益智仁、茯神、茯苓為佐藥，溫腎健脾、潤腸通便；以生姜、大棗、蜂蜜為使藥，固護脾胃，調和眾藥。二診時，效不更方，增加益氣藥物黃芪、黨參等劑量，以補中益氣，同時增加一味紅景天，亦取其補益之功。李時珍《本草綱目》記載紅景天為“本經上品，祛邪惡氣，補諸不足”[28]。紅景天苷是其主要成分，具有免疫調節功能，可以提高機體免疫力[29-30]。三診時，大便干燥緩解、尿急癥狀減輕，故減火麻仁、柴胡。四診時，尿頻、尿急等不適癥狀基本緩解，繼服上方，鞏固療效。

5 小結

綜上所述，OAB 為一種以尿急、尿頻、急迫性尿失禁等癥狀為主要表現的慢性虛損性疾病，病屬“虛勞”范疇。黃堯洲教授認為“虛勞里急”符合OAB 的發病本質及發病特點，本病病位雖在膀胱，但與肝、脾、腎三臟密切相關，脾腎虧虛為本，肝失疏泄為標，病性屬本虛標實。從“虛”與“急”的角度可更好理解其治療方法，臨床治療當以補脾腎之虛，養肝之陰血，暢肝之疏泄，緩小便之頻急。因此，《金匱要略》中的方劑可用于OAB 的治療，黃堯洲教授提出的從“虛勞里急”辨治OAB 為臨床診治該病提供了思路借鑒。

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