某院就診心房顫動患者抗凝治療效果及影響因素分析

邢成偉 董寧超 程國杰

北京市大興區人民醫院心內科，北京 102600

心房顫動為心房電活動紊亂之一，發病后對患者的心臟輸出量有明顯不良影響，血液淤積于左心房而導致血栓，增加腦卒中發生率，增大死亡率[1]。抗凝治療為臨床防治心房顫動的主要措施，目前華法林為首選抗凝藥物，可有效預防腦卒中和血栓栓塞等并發癥，改善患者預后[2]。但隨著華法林在臨床中的推廣應用，華法林因治療窗窄、劑量變異性大和聯合用藥等因素影響，也存在一定出血風險，因此使用抗凝藥物也應選擇合適治療強度，以平衡獲益和風險關系[3]。同時近年來也出現了利伐沙班和達比加群酯等抗凝藥物，在臨床中也逐漸推廣[4-5]。本研究分析了心房顫動患者抗凝治療無效的相關因素，并比較了常用抗凝藥物的作用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析研究法，對2021 年1 月至12 月北京市大興區人民醫院162 例心房顫動患者展開分析。所有患者均接受抗凝藥物治療，其中男85 例，女77 例；年齡42～72 歲，平均（65.32±5.10）歲；非瓣膜性房顫102 例，瓣膜性房顫60 例。本研究經過北京市大興區人民醫院倫理委員會批準通過（No.2023-F12）。

1.2 心房顫動診斷標準

參考《心房顫動：目前的認識和治療的建議-2018》[6]中相關標準，且經心電圖診斷。

1.3 納入標準

①臨床確診為心房顫動；②年齡＞18 周歲；③預計生存期＞12 個月；④各項臨床資料均完整。

1.4 排除標準

①合并重要器官基礎疾病或障礙；②合并惡性腫瘤；③既往6 個月內有栓塞或出血事件發生；④有抗凝藥物使用禁忌證；⑤抗凝藥物使用不規范；⑥中途失訪。

1.5 研究方法

隨訪162 例心房顫動患者的抗凝情況將其分為抗凝有效組（117 例）和抗凝無效組（45 例），其中抗凝有效指未發生栓塞性疾病。

1.6 觀察指標

①各項資料包括年齡、性別、體重指數、吸煙史、飲酒史、受教育程度、醫保、個人月收入、合并用藥、合并疾病、輸血、房顫類型、入院心率、舒張壓、收縮壓、入院左室射血分數、血紅蛋白、血小板計數、血肌酐、腎小球濾過率、丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、肌酐清除率、凝血酶時間、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原活動度、國際標準化比值、纖維蛋白原、D-二聚體、住院時間。②常用抗凝藥物栓塞事件包括肺栓塞、腦卒中、心肌梗死、下肢血栓。

1.7 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗。采用logistic 回歸分析影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項資料比較

兩組年齡，性別，吸煙比例，β 受體阻滯劑、利尿劑、降壓藥物、調脂藥物、硝酸酯類、止血藥物應用占比、心功能不全占比，射頻消融術占比，持續性房顫占比，入院心率、丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、凝血酶時間、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、國際標準化比值水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。抗凝有效組非甾體抗炎藥物應用占比、腫瘤占比、血小板計數、凝血酶原活動度、纖維蛋白原、D-二聚體低于抗凝無效組；住院時間短于抗凝無效組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組各項資料比較

2.2 心房顫動患者抗凝治療無效的相關因素分析

以本研究資料為樣本，以心房顫動患者抗凝治療無效情況為因變量（賦值1=無效，0=有效）建立非條件logistic 回歸模型。回歸結果顯示，年齡≥65 歲（OR=6.206，95%CI=1.342～28.698）、持續性房顫（OR=1.737，95%CI=2.397～4.184）、D-二聚體＜0.5 mg/L（OR=4.659，95%CI=1.590～13.649）為心房顫動患者抗凝治療無效的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 心房顫動患者抗凝治療無效的相關因素分析

3 討論

心房顫動為臨床常見的心律失常現象，隨著人口老齡化的加劇，高血壓、糖尿病等疾病發病率的升高，心肌梗死搶救成功率的提升，心房顫動患者的發病率也逐年升高[7]。既往研究指出，我國心房顫動患者的發生以非瓣膜病為主，發病后患者的缺血性腦卒中發生率為非心房顫動患者的2～7 倍[8-9]。而抗凝治療作為臨床防治心房顫動的主要手段，了解其治療現狀和實施相關因素，分析不同常用抗凝藥物的治療效果對于指導臨床治療有重要意義。

本研究將抗凝無效組及抗凝有效組患者的臨床資料進行比較，結果提示抗凝有效和抗凝無效患者存在多項指標差異，進一步分析發現年齡≥65 歲、持續性房顫、D-二聚體＜0.5 mg/L 為心房顫動患者抗凝治療無效的相關因素（P＜0.05）。上述結果提示，高齡患者進行抗凝治療的可能性相對較高，考慮因高齡患者通常合并全身性疾病，心房顫動發病后極易誘發冠心病，增加血栓和出血風險，因此需要給予適量抗凝藥物治療，以改善預后[10-11]。其次高齡患者因記憶力減退和行動不便，其服藥依從性降低，居家治療中無法及時服藥、購藥或隨訪復診，也迫切需要使用抗凝藥物改善預后[12-13]。但部分學者認為高齡患者應當減少抗凝藥物使用頻率，與本研究存在差異，考慮這與各研究中所納入樣本量均為本地域內相關，存在一定地域局限性，今后仍需進一步擴大樣本量的納入范圍和樣本量，以探究高齡患者的抗凝藥物應用情況[14-15]。與陣發性房顫比較，持續性房顫不容易自行轉復，會降低患者對于疾病的重視程度，同時持續性房顫發作的時間相對較長，對患者的生活影響較大，患者了解抗凝治療相關知識的意愿也相對較高，也更愿意接受長期抗凝治療，因此本研究中持續性房顫患者抗凝治療率較高[16-17]。D-二聚體為纖維蛋白降解產物，也是臨床常用凝血功能指標，臨床中已經明確纖維蛋白單體為血栓的重要組成部分之一。因此，D-二聚體水平升高提示患者血液處于高凝狀態和繼發性纖溶亢進狀態，D-二聚體≥0.5 mg/L 提示患者存在肺栓塞、彌漫性血管內凝血、深靜脈血栓疾病，對于此類患者應當慎重使用抗凝藥物治療，而本研究中D-二聚體＜0.5 mg/L 的患者抗凝治療率較高，也與既往研究結論一致[18-21]。但也有學者指出，使用華法林抗凝的患者栓塞和出血事件發生率高于使用利伐沙班和達比加群酯抗凝的患者，同時華法林無法作為體外抗凝藥物使用，體內抗凝也必須在活性凝血因子消耗后才起效，雖然起效后作用和維持時間較長，但起效較慢，用藥2～3 d 后無明顯效果[22-25]。利伐沙班和達比加群酯均為新型口服抗凝藥物，利伐沙班可直接抑制凝血因子Xa，且無需抗凝血酶等輔因子協同作用，達比加群酯為競爭性凝血酶抑制劑，在發揮抗凝作用時作用途徑明確，藥性柔和，能夠提供有效、可預測的、穩定抗凝效果，且藥物相互作用發生率較低，無需常規凝血功能監測或劑量調整，因此相比較華法林抗凝具有較佳的安全性。本研究中并未對各類抗凝藥物的安全性進行分析，今后仍需進一步探究，為臨床治療提供參考。

綜上所述，北京市大興區人民醫院心房顫動患者抗凝率較佳，應對高齡、持續性房顫、D-二聚體水平較低的高危患者加強監測，及時調整抗凝方案，改善抗凝效果。

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