頭項針聯合神經肌肉電刺激治療卒中后吞咽困難的臨床研究

王超臣 藺 姍 宋寶忠

南京醫科大學第四附屬醫院康復醫學科，江蘇南京 210031

腦卒中是一種急性腦血管疾病，2019 年統計報告顯示，我國40 歲以上人群腦卒中現患和曾患病例數約1 704 萬例，疾病負擔嚴峻[1]。卒中后吞咽困難（post-stroke dysphagia，PSD）是腦卒中后常見功能障礙之一，50%～67%的腦卒中患者可并發PSD，不僅會增加營養障礙、電解質紊亂、脫水等并發癥概率，還會導致患者預后不良甚至死亡風險[2-3]。針對PSD 尚無特效治療藥物，神經肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）是目前治療PSD 的主要方法之一，通過改變吞咽神經功能改善吞咽功能[4]。但單獨使用NMES 治療PSD 的效果有限，中醫對PSD早有認識，近年來隨著中醫的迅速發展得以深入研究，中醫湯藥、針刺等方法對PSD 具有較好療效[5-6]。頭項針為頭針和項針聯合針刺方法，其用于PSD 具有一定療效[7]。本研究擬探討頭項針聯合NMES 治療PSD 的臨床效果，以期為PSD 治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2022 年3 月南京醫科大學第四附屬醫院收治的90 例PSD 患者，根據隨機數字表法將其分為頭項針組、NMES 組、聯合組，每組30例，三組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經患者或家屬簽署書面知情同意書，經南京醫科大學第四附屬醫院倫理委員會批準（20191220-k099）。

表1 三組一般資料比較

1.2 診斷標準

參考《中國卒中吞咽障礙與營養管理手冊》[2]診斷：①有腦卒中病史，符合出血性腦卒中或缺血性腦卒中診斷標準[8-9]；②吞咽困難發生于腦卒中發病后；③神經影像學檢查有相應的病灶，如左側半球、右側半球、單側腦干損傷；④臨床檢查有與吞咽困難相符的體征[洼田飲水試驗（Kubota water swallowing test，WST）分級[10]≥Ⅲ級]；④其他原因所致的吞咽困難。

1.3 納入、排除與剔除標準

①納入標準：符合PSD 診斷標準；病程≤1 年；年齡≥18 歲；臨床資料完整；初次腦卒中發病。②排除標準：妊娠期及哺乳期婦女；合并急慢性感染；合并造血、免疫系統或嚴重心、肝、腎功能損害；合并其他腦卒中后障礙；意識不清醒或生命體征不平穩。③剔除和脫落標準：依從性差、自動退出研究；治療過程中因各種原因不宜繼續治療或中斷治療。

1.4 治療方法

患者均接受常規吞咽康復訓練，包含發音、咀嚼、吸吮、喉上抬、聲門閉鎖等訓練，30 min/次，1 次/d，5 d/周。頭項針組再接受頭項針治療：頭針取雙側頂顳前與后斜線下2/5 處，使用0.3 mm×40.0 mm 或0.3 mm×50.0 mm 不銹鋼針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司）針刺，30°斜刺入帽狀腱膜下1.5 寸，首位連刺3 針，前后各3 針，捻轉法，留針30 min；1 次/d，5 d/周。項針取穴外玉液、外金津、廉泉、發音、吞咽、治嗆、供血、翳明、風池，使用0.3 mm×40.0 mm 或0.3 mm×50.0 mm不銹鋼針灸針針刺：供血、翳明、風池向喉結方向斜刺進針1.0～1.5 寸，捻轉法，留針15 s；上述穴位起針后再向舌根方向針刺外玉液、外金津、廉泉1.5 寸，發音、吞咽、治嗆直刺0.3 寸，捻轉法，留針15 s；1 次/d，5 d/周。NMES 組接受NMES 治療：選擇吞咽神經和肌肉電刺激儀（蘇州好博醫療器械股份有限公司，型號：HB610B），共4 片電極，患者取仰臥位，將2 片電極置于舌骨上方，2 片電極分別置于甲狀軟骨的上下緣。設置參數：三角波，脈寬700～1 000 ms，電刺激強度≤30 mA，以能引起患者吞咽動作為度；30 min/次，1次/d，5 d/周。聯合組同時接受頭項針和NMES 治療。三組患者均連續治療3 周。

1.5 觀察指標

①臨床療效。臨床痊愈：PSD 癥狀、體征消失或基本消失，WST 分級降低2 級或降至Ⅰ～Ⅱ級；顯效：PSD 癥狀、體征明顯改善，WST 分級降低1 級；有效：PSD 癥狀、體征有所好轉，WST 分級降低1 級；無效：未達到上述標準[10]。②吞咽困難程度。治療前后采用WST 分級和標準吞咽功能評估（standardized swallowingassessment，SSA）量表評價，WST 分級分為Ⅰ～Ⅴ級，分級越高表示吞咽困難程度越嚴重[10]；SSA 評分：包含臨床檢查（8～23 分）、飲水測試（5～11 分）、正常進食（5～12 分）共3 個項目，總分18～46 分，得分越高表示吞咽困難程度越嚴重[11]。③生活質量。治療前后采用中文版吞咽生活質量問卷（swallowing quality of life questionnaire，SWAL-QOL）評價，包含生理功能（0～100 分）和生活質量（0～44 分）2 個項目共44 個條目，總分0～144 分，得分越高表示生活質量越好[12]。④頦下肌群表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）。治療前后采用Myotrac 肌電生物反饋儀（上海涵飛醫療器械有限公司，型號：VEDENG）檢查，患者取端坐位，平視前方，暴露頸部皮膚，將4 片電極片分別貼于下頜中線兩側和頦下肌群肌腹，先囑患者將5 ml 溫水保持在口中，發送“吞咽”指令時同時記錄頦下肌群sEMG，使用儀器自帶軟件（MyoTracInfiniti 3.0）分析患者飲用時吞咽時限（吞咽開始至結束時間）、平均波幅（吞咽開始至結束時肌電信號均值）和最大波幅（吞咽開始至結束時肌電信號最大值）。⑤安全性。記錄患者治療過程中不良反應發生情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS 28.0 統計學軟件進行數據分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；偏態分布的計量資料采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，比較采用非參數檢驗。計數資料采用例數表示，比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組臨床療效比較

聯合組臨床療效優于頭項針組、NMES 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組臨床療效比較（例）

2.2 三組治療前后WST 分級和SSA 評分比較

治療前，三組WST 分級和SSA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，三組WST 分級優于治療前，且聯合組優于頭項針組、NMES 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，三組SSA 評分低于治療前，且聯合組低于頭項針組、NMES 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組治療前后WST 分級和SSA 評分比較

2.3 三組治療前后SWAL-QOL 評分和頦下肌群sEMG 參數比較

治療前，三組SWAL-QOL 評分、頦下肌群sEMG參數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，三組SWAL-QOL 評分、吞咽時限低于治療前，頦下肌群sEMG 平均波幅、最大波幅高于治療前，且聯合組SWAL-QOL 評分、吞咽時限低于頭項針組、NMES 組，頦下肌群sEMG 平均波幅、最大波幅高于頭項針組、NMES 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組治療前后SWAL-QOL 評分和頦下肌群sEMG 參數比較（）

表4 三組治療前后SWAL-QOL 評分和頦下肌群sEMG 參數比較（）

注t1、P1 代表聯合組與頭項針組治療前的比較；t2、P2 代表聯合組與NMES 組治療前的比較；t3、P3 代表聯合組與頭項針組治療后的比較；t4、P4 代表聯合組與NMES 組治療后的比較。SWAL-QOL：吞咽生活質量問卷；sEMG：表面肌電圖；NMES：神經肌肉電刺激。

2.4 安全性評價

頭項針組有4 例（13.33%）、聯合組有5 例（16.67%）患者在針刺后出現皮下血腫和主訴針刺痛，經按壓熱敷后血腫自行吸收，針刺痛因均可耐受則繼續接受治療，NMES 組未出現不良反應。聯合組不良反應總發生率與頭項針組、NMES 組比較，差異無統計學意義（χ2=0、3.491，P=1.000、0.062）。

3 討論

腦卒中是腦內血管破裂出血或血管阻塞缺血所致的腦血液循環障礙疾病，PSD 主要由腦卒中后神經控制機制紊亂導致，是患者預后不良和死亡的重要危險因素[13-16]。目前研究認為，NMES 能通過作用于咽部等部位，重組并提高吞咽皮質的興奮性，進而緩解吞咽困難[17]。但PSD 發病機制復雜，NMES 僅能部分刺激喉部神經，且對大腦皮層吞咽中樞的作用有限。

PSD 根據其臨床表現可納為“舌強”“喉痹”“哽噎”等范疇，總結歷代醫家論述，認為PSD 與腦卒中發病機制大致相同，系腦卒中后風、火、痰、瘀等病理產物痹阻腦脈和經絡，致咽喉關竅功能失常所致[18-19]。既往研究表明，針刺對PSD 具有一定療效，但大多措施為單純的針刺療法結合康復訓練或物理方法[20-24]。本研究中使用的頭項針乃頭針與“高氏項針”的結合，其中頭針選穴雙側頂顳前與后斜線下2/5 處，即大腦皮層口腔、舌、咽的運動感覺區，針刺能刺激吞咽相關中樞，提升大腦皮層對口腔、舌、咽的調控，促進咽部反射功能恢復和重建[25]。高氏項針為現代名老中醫高維濱教授所創，教授遵循針灸“近部取穴”原則選擇項頸部腧穴，并以現代解剖學和神經病理學為基礎，自創發音、吞咽、供血等新穴位，是一項融合中醫理論和現代醫學的新技術[26]。其中風池穴為治風之要穴，可祛外風以清頭目，并與肝膽經相表里，針刺能潛陽熄風、清利頭目、調和咽喉部氣血；翳明穴為經外奇穴，針刺能疏通咽喉部氣血，協助風池穴之功效；發音、吞咽、治嗆、供血為自設穴，穴居頸項部，針刺可利咽通竅；廉泉為陰維、任脈之會，經咽喉，針刺能開音利咽、宣通舌絡；外金津玉液為經外奇穴，穴居頜下部，針刺可利咽生津；諸穴合用，共奏利咽通竅之功。

本研究結果顯示，聯合組臨床療效優于其余兩組，且治療后WST 分級和SSA 評分低于另外兩組，提示頭項針聯合NMES 治療PSD 的效果更好，能顯著改善PSD 吞咽困難。PSD 患者常需管飼進食，導致生活質量降低[27]。本研究結果顯示，治療后三組SWALQOL 評分較治療前降低，聯合組低于其余兩組，進一步提示頭項針聯合NMES 治療PSD 的效果更好。研究表明，頦下肌群sEMG 異常是PSD 發生的重要原因之一，sEMG 是肌肉收縮產生的生物電流，各種肌肉收縮均由大腦神經系統控制，PSD 患者由于大腦吞咽相關神經受損，吞咽肌肉收縮速度減緩，可引起頦下肌群sEMG 時限延長和波幅降低[28-30]。本研究結果發現，治療后三組頦下肌群sEMG 的吞咽時限較治療前降低，平均和最大波幅較治療前升高，且聯合組改善更佳，提示頭項針聯合NMES 可能通過改善頦下肌群sEMG 發揮治療PSD 的效果。分析原因可能與頭項針聯合NMES 能從不同通路和反射進行調控，改善大腦神經和吞咽中樞功能，進而改善頦下肌群sEMG。

綜上所述，頭項針聯合NMES 治療PSD 的臨床效果確切，能顯著緩解吞咽困難和改善頦下肌群sEMG，提升生活質量。但關于頭項針聯合NMES 治療PSD 的相關作用靶點還需進一步研究。

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