“骶四針”聯合盆底磁刺激對產后壓力性尿失禁患者控尿能力和盆底肌力的臨床觀察

姜 童 秦麗娜 呂桃桃 田 野 馮榮榮 薛寶山

北京中醫藥大學第三附屬醫院康復科，北京 100029

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指當咳嗽、打噴嚏、大笑等造成腹壓快速升高時尿液不自主溢出的現象[1]。女性在生產后的特殊時期出現以上癥狀即稱為產后壓力性尿失禁（postpartum stress urinary incontinence，PSUI），它是婦女產后尿失禁類型中發病最多的一種[2]。初產婦PSUI 的發生率為21.0%左右[3]；不區分初產婦及經產婦，產后3 個月的SUI 發生率為8.8%～31.3%[4]。

盆底磁刺激（magnetic stimulation，MS）和針刺是非手術療法中新興的替代療法。MS 是一種非侵入性、有效、接受度和安全性高的SUI 治療方式，可顯著降低漏尿量和尿失禁的次數[5-6]。針刺具有安全、有效、副作用小的特點，可顯著減少SUI 患者漏尿量、漏尿次數，提升控尿能力，改善漏尿癥狀[7-8]。“骶四針”是汪司右教授基于電針刺激陰部神經原理創制的特殊針刺方法[9]。該療法結合了盆底肌鍛煉的運動療法和神經電刺激技術，避免了兩者單獨運用時存在的依從性差、作用間接等問題，改善控尿能力優于一般針刺方法[10]。該法取穴根據陰部神經走行，選用骶骨、尾骨邊緣的4 個針刺點，通過刺激陰部神經提升其支配的盆底肌肉力量，減少漏尿。“骶四針”對PSUI 有較佳療效，其可有效提升盆底肌力[11-12]。為進一步明確其作用機制特進行本研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年8 月至2023 年4 月就診于北京中醫藥大學第三附屬醫院康復科門診的68 例PSUI 患者，采用隨機數字表法將其分為對照組和治療組，各34例。兩組年齡、體重指數（body mass index，BMI）、新生兒出生體重、病程、產次、便秘史、會陰側切史、分度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。且本研究已通過北京中醫藥大學第三附屬醫院科技倫理委員會審查（BZYSY-2023YJSKTPJ-13），參加研究的患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》[13]、歐洲泌尿外科協會關于女性非神經源性下尿路癥狀診斷和管理的指南[14]、《中華醫學會壓力性尿失禁（2019 版）要點解讀》[15]符合以下癥狀、體征即可診斷。癥狀：在腹壓突然升高時出現不自主的尿液漏出。體征：1 h 尿墊試驗陽性（漏尿量≥2 g）和/或指壓試驗、應力試驗、誘發試驗陽性。按照客觀分度標準（1 h 尿墊試驗）進行評級，輕度：漏尿量2～＜5 g；中度：漏尿量5～＜10 g；重度：漏尿量10～＜50 g；極重度：漏尿量≥50 g。

1.3 納入標準

①分娩年齡22～40 歲，產次1～2 次，單胎順產，分娩后6 周～12 個月，惡露已干凈；②符合壓力性尿失禁診斷標準。

1.4 排除標準

①合并急迫性尿失禁、混合型尿失禁；②合并中、重度陰道壁膨出或子宮脫垂；③有剖宮產、難產、盆腔手術史；④有盆底功能磁刺激治療禁忌證：靠近盆底刺激部位有植入性金屬或電子儀器；⑤有中、重度抑郁癥，精神分裂癥，焦慮癥等精神類疾病，認知功能障礙。

1.5 治療方法

對照組采用盆底功能磁刺激治療儀（SD-PDC-2，河南翔宇醫療設備股份有限公司），治療方案：采用5、10、15 Hz 刺激頻率交替治療，刺激時間分別為5、10、10 s，1 個循環后休息5 s。患者排空膀胱后坐于椅子上，根據主觀感受調整合適參數及刺激強度，待患者自覺盆底肌肉有輕微收縮感或電流感后，增加3%～5%的治療強度，使肌肉的收縮感覺適宜且保證了患者無不適感，以此界定為患者適宜的最大強度。刺激強度逐次增大，按患者的感受進行調整。單次治療時間為20 min，治療頻率為2 次/周，間隔治療。10 次為1 個療程，干預階段避開生理期。

治療組在對照組治療的基礎上聯合“骶四針”進行針刺治療。經盆底磁刺激治療后，囑患者排空膀胱，取俯臥位。定位上兩針刺點：在骶骨邊緣旁，平第4 骶后孔水平處（雙側）；使用中研太和牌一次性使用無菌針灸針（0.4 mm×100 mm）向內下方斜刺，針刺深度為3.0～3.5 寸（75～90 mm），針刺時患者有明顯的酸脹感，并使針感放射到尿道或肛門為宜[9]。下兩針刺點：尾骨旁開0.5 寸（雙側）；使用中研太和牌一次性使用無菌針灸針（0.4 mm×100 mm）向外上方（坐骨直腸窩方向）斜刺，針刺深度為3.0～3.5 寸（75～90 mm），使針感放射至前陰或尿道為宜。針刺得氣后，將同側針的針柄與KWD-808I 脈沖針灸治療儀的一對電極相連，上針、下針分別與正負電極相連。采用連續波治療，頻率為2.5 Hz（150 次/min），強度以患者能耐受最大刺激量且未感到疼痛不適為度，每次治療持續20 min。電針治療期間如收縮感減弱需及時調整針尖深度或電流大小，持續保持盆底肌以尿道或會陰內壁為中心有節律地向上（頭部方向）收縮[9，16]。治療頻率為2 次/周，間隔治療。10 次為1 個療程，共5 周。針刺由同一名主任醫師操作。

1.6 觀察指標

1.6.1 主要結局指標 控尿能力及盆底肌力。比較兩組治療前后1 h 尿墊試驗漏尿量、平均24 h 漏尿次數、盆底肌肉肌力分級測試（general report revised urinary grade，GRRUG）和盆底表面肌電。

1 h 尿墊試驗參考《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》[13]，操作方法如下：囑患者在15 min 內將500 ml 水飲用完畢，之后完成持續時間為30min的步行運動，最后15 min 內，患者需要完成一系列活動如下：起坐10 次，用力咳嗽10 次，上下樓梯1 層，原地踏步跑1 min，彎腰拾起地面物體5 次及用流動水流沖洗雙手1 min，上述試驗完成共需用時1 h。取下并稱重尿墊，與預先稱重的尿墊或衛生巾取差值，計算漏尿量。

平均24 h 漏尿次數：應用72 h 排尿日記中3 d的漏尿總次數計算得出。膀胱日記具有較好的可重復性、可靠性、有效性，可以記錄和糾正患者的排尿習慣[17-18]。

GRRUG：盆底肌力按照從強到弱分為Ⅴ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ、0 級。Ⅴ級：正常肌力，盆底肌可完成5 次且均保持＞5 s 的完全收縮。Ⅳ級：盆底肌可完成4 次且均保持4 s 的抵抗輕微阻力的完全收縮；Ⅲ級：盆底肌可完成3 次且均保持3 s 的無阻力完全收縮；Ⅱ級；盆底肌可完成2 次且均保持2 s 的不完全收縮；Ⅰ級：盆底肌可完成1 次且保持1 s 的肌肉顫動；0 級：肌肉無收縮[19]。肌力級別越高表示肌力越強。

盆底表面肌電：應用EDAN 生物刺激反饋儀（P4 Pro）。將一次性探頭置于患者陰道內，跟隨指令做盆底肌肉的收縮與放松，得到盆底表面肌電報告，記錄Ⅱ類肌纖維肌電信號的最大值，即肌電Ⅱ（μV）；Ⅰ類肌纖維肌電信號的平均值，即肌電Ⅰ（μV）。盆底表面肌電測定是評價盆底肌功能的金標準[20]；盆底肌受損程度與表面肌電參數呈負相關[21]。

1.6.2 次要結局指標 尿失禁對患者的主觀影響程度。治療前后通過國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（International Consultation Committee on Incontinen cequestionnaire short form，ICI-Q-SF）[22]評分評價患者的尿失禁嚴重程度及漏尿發生的場景。總分21 分，評分越高表示尿失禁越嚴重，對患者造成的不良影響越大。

1.7 療效評價標準

參照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》[13]將療效評價分為治愈、有效和無效。治愈：當腹壓增高時無漏尿；有效：1 h 漏尿量較治療前減少≥50%；無效：1 h 漏尿量較治療前減少＜50%。

1.8 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；不符合正態分布的計量資料或非連續型計量資料采用中位數（M）和四分位數間距（Q）表示，比較采用秩和檢驗。計數資料用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后1 h 尿墊試驗漏尿量和平均24 h漏尿次數比較

治療前，兩組1 h 尿墊試驗漏尿量和平均24 h 漏尿次數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組1 h 尿墊試驗漏尿量和平均24 h 漏尿次數均較治療前降低，且治療組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后1 h 尿墊試驗漏尿量和平均24 h 漏尿次數比較

2.2 兩組治療前后GRRUG 比較

治療前，兩組GRRUG 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組GRRUG 均較治療前改善，且治療組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后GRRUG 比較[例（%）]

2.3 兩組治療前后盆底表面肌電比較

治療前，兩組肌電Ⅱ及得分、肌電Ⅰ及得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組肌電Ⅱ及得分、肌電Ⅰ及得分均較治療前升高；治療組肌電Ⅱ低照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，兩組肌電Ⅱ得分、肌電Ⅰ及得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4～5。

表4 兩組治療前后盆底表面肌電Ⅱ比較（）

表4 兩組治療前后盆底表面肌電Ⅱ比較（）

表5 兩組治療前后盆底表面肌電Ⅰ比較（）

表5 兩組治療前后盆底表面肌電Ⅰ比較（）

2.4 兩組治療前后ICI-Q-SF 評分比較

治療前，兩組ICI-Q-SF 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組ICI-Q-SF 評分均較治療前降低，且治療組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組治療前后ICI-Q-SF 評分比較（分，）

表6 兩組治療前后ICI-Q-SF 評分比較（分，）

注ICI-Q-SF：國際尿失禁咨詢委員會國際尿失禁簡表。

2.5 兩組臨床療效比較

治療組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表7。

表7 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

PSUI 與產時經陰道分娩后盆底神經、韌帶、肌肉、筋膜等組織損傷有關。PSUI 患者一部分由于深層韌帶筋膜損傷，導致膀胱頸和尿道解剖位置改變，支撐組織薄弱，當膀胱壓力大于尿道閉合壓力導致漏尿的發生[23]；另一部分患者淺層括約肌無力或調控肌肉的神經受到損傷使括約肌功能發生障礙，當壓力突然增大時，括約肌無法快速收縮閉合尿道口，無法控制尿液的排出和中斷[24]。陰部神經、盆底肌肉損傷是PSUI 患者盆底障礙的重要致病因素[25]。盆底的控尿能力與快肌的快速收縮力關系密切，與慢肌持續收縮的配合、慢肌維持儲尿期膀胱尿道靜息壓力也有關聯。

汪司右教授提出的“骶四穴”療法取穴少而精，臨床短期療效顯著，但存在長期療效不穩定等問題[26]。本研究通過對Ⅰ、Ⅱ類肌盆底表面肌電改善的對比分析認為，“骶四針”可以增強盆底表面括約肌快肌肌力，通過增強局部神經電信號，提高快肌的肌電值，促進神經對肌肉的支配，在腹壓增大的瞬間，快速增加尿道壓力，控制尿液不會溢出。短期療效顯著可能與電針治療對盆底肌進行了規律的收縮強化，促進了神經肌肉的聯系，當再次遇到腹壓升高的危險因素時，盆底肌反射性出現自動收縮，緊急閉合尿道口有關。因此，漏尿癥狀改善顯著。“骶四針”的長期療效不穩定，原因可能與僅增加Ⅱ類肌的表面肌電最大值，而對快、慢肌力整體提升不顯著有關，這可能是停止治療后難以維持療效的原因之一。

本研究存在以下不足：未對患者進行中長期的隨訪，無法確定“骶四針”聯合盆底磁刺激對控尿能力和盆底肌力改善的中長期療效，且不能排除產后恢復期由于自愈傾向使盆底肌力提升，尚需進一步大樣本量研究。

綜上，采用“骶四針”聯合盆底磁刺激治療PSUI，可減少患者漏尿量和漏尿次數，提升患者的控尿能力和盆底肌力，提升Ⅱ類肌纖維的表面肌電最大值。“骶四針”聯合盆底磁刺激適用于產后人群，值得臨床推廣應用。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。