參麥注射液干預對膿毒癥新發臟器損傷的影響

楊思雯 屠連茹 李思耐 張 羽 張 鑫 宋麥芬 徐霄龍 王旭升

1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院重癥醫學科，北京 100010；2.北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院中醫內科，北京 100035；3.北京市中醫藥研究所腦心同治實驗室，北京 100010；4.中醫膿毒癥臨床診療與研究中心，北京 100010

膿毒癥是重癥醫學臨床工作中經常面對的問題，是重癥醫學領域重難點問題。近年來，盡管人們在抗菌及支持治療上取得了一定進展，但膿毒癥的病死率仍然是威脅危重癥患者預后的首要病因[1]。2017 年全球共記錄約4 890 萬膿毒癥病例，和1 100 萬膿毒癥相關死亡病例，占全球死亡人數的19.7%[2]。同時，因為炎癥風暴等諸多原因，膿毒癥患者多并發呼吸、胃腸道、腎臟等多臟器功能障礙，這也是導致死亡的危險因子。正是膿毒癥高發病率及高死亡率的特點，給全球帶來了巨大的經濟負擔[3]。

中醫認為，膿毒癥屬于“外感熱病”范疇，正氣不足是其發病的內在根基。扶正法在膿毒癥治療中舉足輕重。參麥注射液源于《癥因脈治》中的參冬飲，具有益氣固脫之功，是扶正法的代表方；正符合膿毒癥的病機特點。本研究旨在探討參麥注射液干預與膿毒癥臟器保護之間的關系，從而為中醫扶正法治療膿毒癥提供依據，改善患者生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月至2021 年10 月入住首都醫科大學附屬北京中醫醫院重癥醫學科（intensive care unit，ICU）的181 例成人膿毒癥患者為研究對象。年齡18～92 歲。根據患者住院期間是否新發臟器損傷（心、肺、腎）分為新發臟器損傷組（95 例）和無新發組（86 例）。納入標準：①膿毒癥診斷標準參考歐美危重癥學會2016 年發布的Sepsis-3 診斷標準即存在感染的基礎上，膿毒癥相關性器官功能衰竭評價（sequential organ failure assessment，SOFA）≥2 分[1]；②患者年齡＞18 歲。排除標準：①ICU 住院時間＜3 d；②慢性腎臟病5 期；③入室72 h 內行腎臟替代治療；④不可復蘇的臨終狀態；⑤治療過程中各種原因自動出院。本研究經首都醫科大學附屬北京中醫醫院醫學倫理委員會審批（2023BL02-073-01）。

1.2 觀察指標

①收集患者的基本資料，包括年齡、性別；②主要觀察指標：住院期間新發臟器損傷情況（心、肺、腎）；③次要觀察指標：依據入ICU 前最低血壓情況判定72 h 內存在出現休克狀態；依據入ICU 后前72 h 出量與入量的差值計算早期液體平衡量；于入ICU 時及入ICU 治療第7 天清晨抽取動脈血2 ml 采用血氣分析（RADIOMETER，ABL90FLEX）檢測血乳酸（lactic acid，Lac）；于入ICU 時及入ICU 治療第7 天清晨抽取靜脈血5 ml 采用全自動生化分析儀（貝克曼，AU5821）檢測血白蛋白（albumin，ALB）、血葡萄糖（glucose，Glu），采用血液分析儀（貝克曼，DXH800）檢測血白細胞計數（white blood cell count，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）；依據實驗室指標進行，SOFA 評分。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；不符合正態分布的計量資料采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，比較采用非參數秩和檢驗。計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。將單因素分析中P＜0.05 的變量納入logistic回歸模型中進行多因素分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膿毒癥新發臟器損傷的單因素分析

新發臟器損傷組入院72 h 內休克、早期液體平衡量、入室及治療后SOFA 評分高于無新發組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。新發臟器損傷組入院使用參麥注射液干預比例、治療后ALB 水平及Hb 水平低于，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組性別、年齡、感染部位及治療后Lac、Glu、WBC 數值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 膿毒癥新發臟器損傷的單因素分析

2.2 膿毒癥新發器官功能障礙的多因素logistic 回歸分析

根據單因素分析結果，選取兩組差異有統計學意義的變量納入多因素logistic 回歸公式。多因素logistic 回歸分析顯示，參麥注射液干預（OR=0.275，P＜0.01）、治療后Hb 白（OR=0.978，P＜0.05）是新發臟器損傷的影響因素。見表2～3。

表3 膿毒癥新發臟器損傷的多因素logistic 回歸分析

2.3 膿毒癥患者新發臟器功能損傷與參麥注射液使用相關性

參麥注射液干預后急性腎損傷、急性肺損傷患者少于未使用參麥注射液（P＜0.01）。參麥注射液干預后新發急性心功能不全與未使用參麥注射液比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 膿毒癥患者新發臟器功能損傷與參麥注射液使用相關性[例（%）]

3 討論

中醫認為，膿毒癥病機為“正氣虛于一時邪氣，暴盛而突發”[4]。《內經》云：“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，強調了虛證在疾病進展中的根本地位。參麥注射液是一種能益氣生津、養陰固脫、扶助正氣的中藥制劑，近年來普遍用于膿毒癥及膿毒性休克的治療[5-6]。現代藥理研究發現參麥注射液具有改善微循環、加強機體免疫調節及內毒素清除能力[7-9]。

本研究發現參麥注射液治療組可有效預防膿毒癥患者重癥監護期間新發臟器損傷，尤其可顯著預防急性肺損傷、急性腎損傷發生。膿毒癥的炎癥反應造成肺、腎毛細血管通透性破壞，進而誘發急性肺損傷、急性腎損傷，后者是導致膿毒癥死亡的獨立危險因子[10]。參麥注射液可以阻斷氧化應激及炎癥反應造成的細胞凋亡，改善肺臟及腎臟的病理損傷[11-12]；這可能與其主要人參皂苷的藥理功效密切相關[13-16]。

另外，本研究發現，早期液體管控及休克狀態與膿毒癥新發臟器損傷密切相關：過量的液體負荷及休克狀態都會造成新發臟器損傷，前二者似乎存在一些矛盾。一方面，對于膿毒癥患者，尤其是發生膿毒癥休克的患者而言，早期、足量的液體供給可以通過改善組織灌注、優化血流動力學降低病死率[17]。但另一方面，過量的液體治療，尤其是早期的液體超負荷也具有較高預后風險；研究指出，每增加一升體液正平衡，則會相應增加1.19 倍的預后風險[18-19]。及時盡早地控制液體入量避免容量過負荷是重要而必要的[20-21]。近年來大量補液的治療方案在膿毒癥治療中的地位遭到多方質疑[22-25]。有學者認為血流動力學不穩的主要原因應該是感染誘導的血管功能障礙，所以抗感染及血管活性藥物較補液更為準確與穩妥。中醫認為，參麥注射液具有養陰生津、扶正固脫的功效，以往研究表明也證實應用該藥可降低血管外肺水指數，提高前期心臟指數，改善休克狀態，這與其能抑制休克早期炎癥因子釋放，降低外周血管阻力相關[26]。因此，使用參麥注射液配合升壓藥物干預可盡快改善早期休克狀態，減少早期液體負荷，降低新發臟器損傷，糾正不良預后，這可能能為臨床液體管理提供一些新的思路。

綜上所述，基于扶正法使用參麥注射液對膿毒癥患者可改善膿毒癥患者重癥監護期間起到預防多臟器功能損傷，預防嚴重感染誘發的新發的急性肺損傷、急性腎損傷的作用。本研究是一項回顧性研究，樣本量小是本研究最主要的不足，進行多中心、大樣本量的隨機對照研究以期更客觀地評價其臨床療效，是未來需要進一步開展的工作。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。