基于自我決定理論的干預策略對維持性血液透析患者血液透析知識水平、心理需要、自我效能的影響

王莉娟 劉倩茹 馬婷婷 仇偉偉 張 磊

1.安徽省亳州市中醫院血液凈化中心，安徽亳州 236800；2.安徽省亳州市人民醫院血液凈化中心，安徽亳州 236800；3.安徽中醫藥大學第一附屬醫院腎內科，安徽合肥 230031

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）常用治療方法，有助于延緩腎臟疾病進展[1-2]。但是，MHD治療周期較長，患者可能會產生抵觸情緒，當其心理需求長期得不到滿足時，很容易降低其治療依從性。同時，透析不充分時，部分水分及毒素無法順利排出體外，可能會影響毒素清除效果及整體療效[3-4]。有研究認為，合理、規律運動可改善血液透析患者血液透析充分性及生活質量[5]。常規護理模式對于患者自我選擇及心理需求的重視度不足，難以充分滿足其心理需要、提高其運動自我效能[6]。自我決定理論（selfdetermination theory，SDT）認為人類進行某項活動時的動機主要包括內在動機、外在動機和無動機3 種類型，當其行為的主要驅動因素為內部因素時，往往更能享受活動過程，參與某項活動的主動性和積極性也更高[7]。基于SDT 理論對MHD 進行干預，或能夠更好地滿足血液透析患者心理需要，調動其運動積極性，提高其治療依從性，以改善療效和預后。本研究嘗試在MHD 患者中應用基于SDT 的干預模式，評價其應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年12 月至2022 年12 月在安徽省亳州市中醫院行MHD 治療的100 例CRF 患者作為研究對象，采用隨機數表字法將其分為對照組和觀察組，各50 例。對照組男27 例，女23 例；年齡18～72歲，平均（55.98±5.36）歲；受教育水平：文盲5 例，小學22 例，初中20 例，高中3 例。觀察組男28 例，女22例；年齡20～71 歲，平均（54.47±5.52）歲；受教育水平：文盲7 例，小學20 例，初中18 例，高中5 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過安徽省亳州市中醫院倫理委員會審批（54398-2）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①診斷為CRF，臨床診斷與《內科學》[8]中關于該病的診斷標準相符；②規律MHD 治療時間＞3 個月，且病情趨于穩定；③意識清晰，具備正常溝通交流能力及閱讀、理解能力；④患者及家屬知曉研究內容和相關細節，且同意參與本研究。排除標準：①并發器質性心臟病及其他嚴重心腦血管疾病；②意識障礙、認知障礙、精神障礙或患精神性疾病；③近期有腎移植可能；④合并惡性腫瘤。退出標準：①研究期間出現病情加重或死亡；②研究期間要求更換透析中心；③研究期間主動提出退出研究要求。

1.3 質量控制

①調查前，查閱文獻、咨詢血液透析專科醫生等，選擇成熟的、信效度較好的量表。②對照組和觀察組盡可能分別進行干預，避免在干預過程中的接觸，以免干擾研究結果。③對于血液透析患者知識水平問卷調查及各量表評估應實行雙盲設計。④為避免沾染，同病室的調查在不同時間段進行。⑤患者均接受系統培訓，確保能夠熟練使用智能手機與微信軟件，如經培訓仍無法掌握者則協商由一名家屬代替加入微信群。

1.4 護理方法

對照組采用常規護理模式。①透析前，指導患者接受體重測量，由醫生對其脫水量進行計算，并做好上機前血壓測量等準備工作；口頭介紹MHD 護理知識及注意事項。②透析中，血液透析專科護士遵醫囑進行血流量調節，并嚴格按照醫囑使用藥物。③透析后，血液透析專科護士拔針后規范化進行壓迫止血，叮囑患者靜臥15 min，坐立休息3 min，確認無明顯不適再離開。

觀察組在對照組基礎上開展基于SDT 的干預。①組建小組。組建SDT 干預小組，納入主治醫師1名，血液凈化中心護士長1 名，工作年限＞2 年的血液透析專科護士3 名。護士長擔任小組組長，負責組織小組成員的學習和培訓活動。②信息階段（第1～5 周）。護士長按照每月1 次組織召開MHD 知識講座，鼓勵患者及家屬積極參加，講座時間1.0～1.5 h，內容主要包括MHD 疾病知識及MHD 康復知識（以運動康復指導為重點）。專科護士負責向患者發放主治醫師與安徽省亳州市中醫院血液透析專家共同制訂的血液透析運動管理金字塔圖片，圖片包含運動示范圖片、運動說明及圖片說明共三部分。由專科護士向患者講解圖片內容，叮囑患者認真觀看和學習圖片內容。③個人動機階段（第7～8 周）。專科護士定期組織患者觀看勵志電影或小視頻等，調動其積極、樂觀情緒。重點向患者介紹MHD 的成功治療案例，并邀請恢復良好患者通過微信視頻等形式分享心得體會，重點講述自己根據血液透析運動管理金字塔圖片踐行康復運動的過程和效果，提高患者治療信心，激發其運動動機。專科護士與患者共同討論并制訂相應的康復運動計劃和目標。④社會動機階段（第9～11 周）。讓家屬共同參與健康宣教活動，同步了解MHD 知識及血液透析運動管理金字塔圖片知識。專科護士告知家屬多陪伴、鼓勵和關心患者，監督患者進行運動。對于因運動計劃目標未能完成而出現消極情緒者，專科護士、家屬及朋友等需給予鼓勵和心理支持，對于計劃目標成功完成者，及時給予肯定和表揚。⑤行為階段（第12周）。患者積極主動參與到護理管理過程中，參考血液透析運動管理金字塔圖片，結合醫護人員建議，選擇適合的運動項目和方式，嚴格按照計劃維持運動。

1.5 觀察指標

①血液透析知識水平。干預前、干預3 個月后，參考包明等[9]研究，使用血液透析患者知識水平問卷（Cronbach’s α 系數為0.70，信度系數為0.70）評估，問卷包含條目25 條，各條目評分標準：0 分為答案錯誤或不知道，1 分為答案正確。問卷總分0～25 分，評分越高提示血液透析知識水平越高。②心理需要滿足程度。干預前、干預3 個月后，使用基本心理需要滿足量表（basic psychological needs scale，BPNS）評估，量表Cronbach’s α 系數為0.76，信度素數為0.76，包括能力需要、歸屬需要及自主需要共3 個維度21 個條目，各條目1～7 分，總分越高意味著基本心理需要滿足程度越高[10]。③運動自我效能。干預前、干預后3 個月，通過運動自我效能量表（exercis self-efficacy，ESE）[11]評估，量表Cronbach’s α 系數為0.97，信度0.97，涵蓋個人因素及社會因素2 個維度18 個條目，各條目0～100分，量表評分=各條目評分的和/條目數（18），評分越高說明堅持運動的信心越強。

1.6 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，計數資料采用例數表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后血液透析知識水平比較

干預前，兩組血液透析知識水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組血液透析知識水平均高于干預前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后血液透析知識水平比較（分，）

表1 兩組干預前后血液透析知識水平比較（分，）

2.2 兩組干預前后BPNS、ESE 評分比較

干預前，兩組BPNS、ESE 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組BPNS、ESE 評分均高于干預前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后BPNS、ESE 量表評分比較（分，）

表2 兩組干預前后BPNS、ESE 量表評分比較（分，）

注BPNS：基本心理需要滿足；ESE：運動自我效能。

3 討論

MHD 是臨床治療CRF 的有效手段，但可能出現血液透析不充分的現象，導致多余水分及毒素殘留體內[12]。因此，患者需積極管理自身飲食，并配合適當的運動及用藥等，以促進水分及毒素排出[13]。此外，MHD治療周期較長，再加上疾病的長期折磨，患者易出現不耐煩、抵觸或拒絕治療等現象，依從性較低[14]。常規護理方式及內容單一，患者參與度不高，無法充分調動其主動性和積極性，護理效果有限。SDT 理論十分關注人類行為的自我決定程度，主張盡可能滿足患者的基本心理需求，促進其內部動機的增強，并使外部動機得以內化，以增強患者的參與感及幸福感[15-16]。MHD 患者應用基于SDT 的干預模式或可提高整體護理效果，具備一定可行性。

3.1 對血液透析知識掌握情況的影響

患者血液透析知識掌握情況是影響MHD 治療依從性的重要因素，患者對血液透析認識不充分，可能會導致其疑慮加重，降低其治療依從性[17-18]。本研究發現，干預后，與對照組比較，觀察組血液透析知識水平更高（P＜0.05）。推測原因為，基于SDT 的干預模式于信息階段，通過召開講座等方式進行知識宣教，可促進患者對MHD 知識掌握度的提高。同時，向患者發放血液透析運動管理金字塔圖片，并介紹圖片內容，能夠讓患者更為直觀、清晰地了解各種運動方式的方法、特點和適宜人群，掌握豐富的血液透析運動知識，提示其整體血液透析知識水平[19]。

3.2 對患者心理需要的影響

SDT 主張，個體具備追求心理發展的傾向，通過對患者經驗及自我感覺進行整合，可驅動其對自身行為作出改變[20]。本研究結果顯示，干預后，與對照組比較，觀察組BPNS 量表評分更高（P＜0.05）。究其原因，SDT 干預中的信息階段通過強化健康宣教，可提高患者護理知識水平，使其掌握正確的自我護理及管理方法，滿足其能力需要。個人動機階段，護理人員通過指導患者觀看勵志小電影等，可調動其積極樂觀情緒；通過介紹成功治療案例等措施，可緩解患者負面情緒，提高其信心；護理人員與患者共同討論并制訂康復運動計劃和目標，可增加患者參與度，更好地滿足其自主需求。社會動機階段，通過強化家屬陪伴及支持等，能夠讓患者感受到被關心、理解和照顧，滿足其歸屬需要。

3.3 對患者運動自我效能的影響

于新濤等[21]研究證實，運動干預可促進MHD 患者透析充分性的提高，改善其生理健康狀況。同時，MHD患者的運動情況與其微炎癥狀態及生活質量等均有一定影響[22-25]。本研究發現，干預后，與對照組比較，觀察組ESE 量表評分更高（P＜0.05）。鄭燕琦等[26]研究提示，基于SDT 的護理干預有助于改善MHD 患者運動自我效能，這與本研究結果基本相符。推測原因為，自我效能能夠體現患者對相關事件的一種主觀意志，對于任務完成情況有重要影響[27]。SDT 干預通過強化對患者的健康宣教、家庭支持等，能夠更好地滿足患者基本心理需要，使其動機得以內化并自主作出堅持運動的選擇，從而提高其運動自我效能。

綜上，MHD 患者應用基于SDT 的干預策略，能夠改善其血液透析知識水平、心理需要滿足程度及運動自我效能。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。