肺結核合并腸結核1 例病例報道

馬璐萍 張靖源 姜永珊 沈 會

大連醫科大學附屬第一醫院中醫科，遼寧大連 116011

結核病是由于感染結核分枝桿菌所引起的一種特異性慢性傳染病，嚴重威脅人類生命健康[1]。臨床上結核病以肺結核最為常見，而肺外結核占結核病的15%～20%[2]。其中腸結核在肺外結核中較常見，多繼發于肺結核，是由于肺結核病患者咽下含結核分析桿菌的痰液，致結核分枝桿菌侵犯腸道，所引起的一種慢性特異性感染性疾病，常因腹痛、腹瀉等癥狀就診[3-4]。腸結核在臨床表現及實驗室檢查方面缺乏特異性，早期診斷較為困難。如果腸結核被誤診，未能及時正確治療，那么會引發腸穿孔、腸梗阻等嚴重并發癥。皮膚結核是一種罕見的肺外結核，臨床表現與很多皮膚病相似，故誤診率較高，可能會并發腫瘤及遺留毀容性瘢痕等[5-6]。腸結核及皮膚結核的延誤治療不僅增加患者經濟負擔，且影響預后，因此對肺外結核的早期診斷及治療十分重要[7-8]。現將大連醫科大學附屬第一醫院中醫科收治的1 例肺結核合并腸結核患者報道如下。

1 病例資料

患者，男，46 歲，以“左上腹脹痛伴腹瀉反復發作8 年，加重2 d”為主訴于2022 年5 月17 日于大連醫科大學附屬第一醫院中醫科入院。8 年前口服保健品后出現左上腹脹痛，伴腹瀉，便質稀溏，無膿血，7～10次/d，無惡心、嘔吐，口服“蒙脫石散”后癥狀緩解，未經系統治療。2 d 前因飲食生冷上述癥狀再次出現并加重，腹瀉，便質稀溏，無膿血，12～15 次/d，伴惡心欲嘔，遂就診于大連醫科大學附屬第一醫院中醫科門診，門診以“泄瀉”之診斷收入病區，現癥見：左上腹脹痛，惡心欲嘔，大便稀溏，排便12～15 次/d，無發熱，溲清，寐差。患者既往2 型糖尿病病史20 余年，最高空腹血糖8.7 mmol/L，規律注射門冬30 胰島素，未系統監測血糖；否認高血壓、冠心病病史。2 年前曾患肺結核，于大連市結核病醫院系統治療。父親有糖尿病病史。患者意識清，營養欠佳，形體消瘦，自主體位，表情自如，慢性病容。雙肺呼吸運動正常，肋間隙無增寬，呼吸規整，語顫略增強。雙肺叩診呈濁音，呼吸音清晰，雙肺尖可聞及濕啰音。無胸膜摩擦音。心率100次/min，律齊。腹部凹陷，左上腹、左下腹壓痛、反跳痛，腸鳴音增強，6 次/min。初步診斷：①急性胃炎；②腹瀉原因待查；③2 型糖尿病。入院第2 天，查體見左側臀部可見長度約5 cm 紅色結節，壓痛（+），有波動感。血常規：紅細胞計數3.19×1012/L、血紅蛋白99 g/L；肝功能：白蛋白24 g/L、總蛋白48.5 g/L；電解質：血鉀3.33mmol/L；血鈣1.78mmol/L；纖維蛋白原4.31g/L；纖維蛋白原降解產物8.16 mg/L；D-二聚體：3.11 mg/L FEU；腫瘤標志物：癌胚抗原5.34 μg/L；肝炎、梅毒及人類免疫缺陷病毒（-）。腹部彩超：膽囊壁增厚、毛糙；脾大；肝、胰、雙腎、雙輸尿管、膀胱及前列腺未見明顯異常；腹水（+）。目前診斷：①急性胃腸炎；②2 型糖尿病；③臀部皮膚膿腫；④電解質紊亂（低鉀血癥、低鈣血癥）；⑤輕度貧血；⑥低蛋白血癥。入院第4 天，復查血鉀3 mmol/L；血鈣1.88 mmol/L；甲狀腺功能檢查：游離三碘甲狀腺原氨酸2.39 pmol/L，余正常。全腹CT：胃壁、升結腸稍增厚；膽囊壁略增厚，慢性膽囊炎？肝臟下緣腹膜脂肪密度增高。入院第6 天，請普外科會診，局麻下行臀部膿腫切開引流，術后予常規抗炎、止血治療。入院第7 天，結核桿菌γ 干擾素釋放試驗1 661.54；結核感染T 細胞檢測結果：陽性。追問患者病史，既往6年前曾患肺結核，治療1年后自行停藥；2 年前，肺結核復發，服藥1 個月，自行停藥。考慮患者結核病史，并未規律治療用藥，增加肺CT 檢查。入院第8 天，肺CT：雙肺彌漫病變，首先考慮肺結核，必要時詳查除外其他病變（圖1）。腸鏡：結腸多發息肉、結腸側向發育型腫物、結腸多發潰瘍型病變（腸結核？請結合臨床）（圖2）。病理結果：（末端回腸、直腸）黏膜活檢組織示慢性炎伴急性炎，并見上皮樣肉芽腫。（盲腸）黏膜活檢組織示慢性炎伴急性炎，并見上皮樣肉芽腫及小灶狀壞死，結核待排外，請結合臨床（圖3）。目前診斷：①慢性胃炎急性發作；②2 型糖尿病；③反流性食管炎；④慢性膽囊炎？⑤腸結核；⑥肺結核；⑦電解質紊亂（低鉀血癥、低鈣血癥）；⑧輕度貧血；⑨低蛋白血癥；⑩臀部膿腫切開引流術后。轉入專科醫院規律抗結核治療。出院隨訪3 個月，左下腹脹痛較前緩解，腹瀉次數較前減少，1～2 次/d。本研究經大連醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準（PJ-KS-KY-2022-406）。

圖1 入院第8 天肺CT

圖2 腸鏡結果

圖3 病理結果（蘇木精-伊紅染色，40×）

2 討論

臨床上肺結核合并肺外結核的患者呈上升趨勢，肺外結核常由鄰近器官的結核病灶直接蔓延或由結核分枝桿菌通過播散引起[9]。而且相比于單純的肺結核，肺結核合并肺外結核的病情更嚴重，治療療程更長，累及范圍更廣，治愈率更低，對患者產生的危害也更大[10]。腸結核是由結核分枝桿菌感染引起的一種肺外結核，其受感染的途徑主要包括血源性、腸源性等[11]。腸結核的臨床表現類似很多胃腸道疾病，缺乏特異性，故誤診、漏診率較高，常造成不良后果[12]。

本例患者入院時肺結核病史明確，6 年前曾患肺結核，2 年前肺結核復發，自述肺結核已痊愈。而該患者腹痛、腹瀉癥狀反復發作8 年，既往肺結核發作時未曾針對腹痛腹瀉癥狀行系統診治，且本次入院時無發熱、盜汗，無咳嗽、胸痛等呼吸系統相關癥狀，那么該患者為肺結核后繼發腸結核抑或是腸結核后繼發肺結核則有待討論。腸結核可與肺結核先后或同時發病，也可獨立發病，因此臨床上常無法判斷肺結核及腸結核的因果關系或發病先后順序[13]。有學者提出，如果在出現腹痛、腹瀉等臨床表現的同時伴有肺結核，則診斷腸結核的概率大大提高[14]。腸結核多數為繼發性，僅有少數為原發性，相關報道表明，腸結核患者中48%～69%伴有肺結核，而在查閱文獻的過程中，少有腸結核后繼發肺結核的病例報道[15]。因此，雖然該患腹痛、腹瀉癥狀早于確診肺結核，尚缺乏足夠的證據證明該患者為腸結核后繼發肺結核。

除了診斷結核病外，實驗室及影像學檢查提示該患者還伴有電解質紊亂、輕度貧血、低蛋白血癥及腹水，腸結核的首發癥狀常為腹痛、腹瀉，長期腹瀉會引起機體水液循環障礙，導致脫水及電解質紊亂。另外，貧血是結核病全身中毒癥狀的常見臨床表現，同時有研究表明，肺結核伴有低蛋白血癥則提示肺外結核的可能性大，提示低蛋白血癥能夠作為肺外結核的預測因素之一[16]。而腹水方面，腹部B 超檢查發現腹水對于診斷腸結核也有一定的參考價值，腸結核可出現不明原因的腹水，提示可能存在結核性腹膜炎，如果進一步進行腹水ADA 測定，那么對于腸結核的診斷則能夠提供重要佐證[17-18]。確診腸結核的金標準依然是結腸鏡，該患腸鏡及病理結果顯示結腸多發潰瘍型病變，末端回腸、直腸及盲腸并見上皮樣肉芽腫、小灶樣壞死。結合臨床，腸結核診斷明確。

該患臀部皮膚膿腫反復發作10 余年，既往2 型糖尿病病史20 余年，未系統監測血糖，父親有糖尿病病史。糖尿病的常見并發癥包括皮膚病變，常表現為皮膚膿皰、潰瘍、潰爛等，而2 型糖尿病患者所伴隨的皮膚破損通常由于能量代謝異常、生長因子分泌減少及表皮神經受損等，愈合較困難，易反復發作[19]。另外，肺外結核中包括皮膚結核，是由結核分枝桿菌侵犯皮膚所致的一種慢性皮膚病，占肺外結核的1%～2%[20]。皮膚結核在臨床上確診率極低，多由于結核分枝桿菌通過淋巴系統、血行或由鄰近病灶直接傳播到皮膚，可表現為結節、丘疹、壞死、膿液或萎縮性瘢痕等，缺乏特異性[21-22]。由于皮膚結核的臨床表現較復雜，與很多皮膚病的臨床表現相似，且病原學檢查陽性率不高，故皮膚結核的誤診率較高，可達33%～50%[23]。本例患者2 型糖尿病病史較長，對于反復發作的臀部皮膚膿未進行系統診治，整個病程中尚未考慮其與肺結核繼發的皮膚結核相關。而有文獻表明，采取診斷性的抗結核治療是目前確診皮膚結核的一項重要手段[24]。該患者行膿腫切開引流術后，接受了系統的抗結核治療，后膿腫未再發，因此可以猜測該患臀部膿腫的反復發作可能與糖尿病及皮膚結核有關。

該患者轉入專科醫院后行系統抗結核治療，預后較好。我國結核病發病率較高，因感染部位、途徑及免疫等因素的差異，臨床表現多較復雜[25-29]。在臨床工作中，腸結核、皮膚結核早期常缺乏特異性的臨床表現，故常漏診、誤診。通過復習本病例及查閱相關文獻，患者既往肺結核病史，若伴隨腹痛、腹瀉、貧血、低蛋白血癥及皮膚病變等表現，那么肺外結核的可能性就較大，結合該患者腸鏡表現、病理學結果，可明確肺結核合并腸結核的診斷。對于臀部皮膚膿腫診斷性的抗結核治療有效，也可猜測皮膚膿腫的反復發作與皮膚結核相關。因此，臨床醫師只有全面掌握疾病的臨床特點，同時結合病史、臨床表現、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查及病理學檢查等，綜合分析，才能診斷明確，從而早期有效地采取正確治療措施，以達到疾病治療的最佳效果。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。