走出院門讓中醫藥制劑惠及更多患者
——專訪中國中醫科學院望京醫院副院長曹煒

文圖/《中國醫藥導報》特約撰稿 劉 勇

中藥院內制劑是中醫藥特色的體現，也是中藥新藥創制的基礎與源泉，加快院內制劑發展對促進中醫藥傳承創新發展具有重要意義。近年來，由國家藥監部門牽頭陸續出臺了多項支持政策，鼓勵院內制劑走出“院門”，北京市也出臺了旨在支持和促進區域內院內制劑流通的政策。

中國中醫科學院望京醫院副院長曹煒對院內制劑“走出院門”抱有很大希望。她認為：“許多優質方劑都是經過多年臨床實踐和中醫專家精心研究的，具有確切療效和良好安全性的經典名藥，深受廣大患者的歡迎。然而，由于這些制劑主要局限于本院內使用，無法普惠到更多患者。院內制劑區域內的互聯互通為優質方劑的轉化打開了出口。在推進院內制劑轉化的工作上，院方作為管理者要做好‘放管服’工作，促進成熟的院內制劑轉化模式的形成，加快成果轉化步伐，充分實現院內制劑的社會效益和經濟效益，讓中醫藥惠及更廣大的患者?！?/p>

找準中醫與新時代的契合點

風濕免疫性疾病在中醫中屬于“痹證”范疇，古代對這類疾病早有記載，所謂“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。隨著醫學的發展，現代對風濕免疫性疾病有了更深入的認識，它們涵蓋了一系列的疾病，包括類風濕關節炎、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征等。

2021 年曹煒率領國家中醫醫療隊至四川阿壩州義診

曹煒表示：“在風濕免疫性疾病的外延上，傳統中醫與西醫并不相同。痹意為‘不通’，不通則痛，與關節腫痛相關的表現都與風濕相關。而現代免疫學的外延非常廣泛，系統性紅斑狼瘡雖然不以關節疼痛為主要表現，但也屬于風濕病的范疇?！?/p>

曹煒深耕于中醫風濕免疫性疾病的治療工作已將近三十年。在過去的這些年里，患者的需求和治療方式的變化給她帶來了許多深入思考。中醫治病注重整體觀，擅長整體調態，充分發揮和調動人體內在的能力，在解決全身宏觀癥狀和體征方面經驗豐富、療效突出?，F代醫學依靠先進技術從微觀層面挖掘病因病機，發現了許多微觀治療靶點，并采用精準打靶的方法治療疾病。

近年來，生物制劑的應用給風濕免疫性疾病的臨床治療方式帶來了革命性的發展。在這樣的背景下，風濕病這塊中醫中藥的傳統優勢領域，面臨著一定的考驗。但生物制劑的應用不僅不會削弱中醫中藥，反而使中醫中藥有了新的運用空間。

曹煒笑稱：“各種單抗類藥物見效快，患者應用后急性期癥狀很快就消失。一針單抗下去，關節炎的紅腫熱痛癥狀都不見了，連皮疹都沒了。比如，很多患者到中醫看銀屑病關節炎這種與免疫相關的慢性炎癥性疾病，用了生物制劑后，我們只能看到關節炎但看不到皮疹了，可容易誤診哦！”

曹煒談到，現在遇到的很多情況都是這樣的?；颊邞梦魉幒笱装Y得到了抑制，但關節發僵、腫脹、體虛乏力等仍然難以改善，這使得患者轉向中醫尋求進一步的治療。此外，西藥副作用比較大，減藥撤藥的同時就需要中藥進行替補維持治療。而且單抗藥物一般價格較高，長期用藥經濟負擔較重，一旦停藥又容易引起疾病復發。同時此類藥物還存在一定的副作用。在這些治療不足的時候，中醫中藥就能夠及時補臺，發揮中醫的調態優勢，針對患者的特殊癥狀、不良反應進行及時調整治療。對于長期患病、生活壓力大、節奏快，出現老態、虛態和瘀態的患者，盡管心肺等功能無大礙，但就是覺得身體不舒服，此時亟需中醫綜合調理。

曹煒表示：“風濕免疫性疾病急性期治療以西醫為主。中醫有辨病論治的理論，‘辨病’就是參考西醫的診斷方法。風濕免疫性疾病是特別依賴檢驗的疾病，我們也會從化驗結果上判斷病情。當急性期癥狀緩解后，患者需要撤減激素、溫和調理身體時，中醫的優勢就顯現出來。

以干燥綜合征為例，免疫球蛋白升高的患者經過西藥治療后抗體水平降低。然而，對于許多老年患者，口干和眼干的癥狀仍然未能得到解決。在這種情況下，中醫采用清熱解毒的藥物對于緩解口干癥狀效果更為顯著。系統性紅斑狼瘡的中度和重度活動患者中，大劑量糖皮質激素是急性期的基礎用藥。在這一時期，西醫治療占據主導地位。當病情達到臨床緩解或可能達到最低疾病活動度時，激素逐漸減量至停藥。然而，激素相關不良反應的發生率超過30%，大量激素導致骨質疏松、水牛背、滿月臉等不良反應，相當一部分患者對激素畏之如虎，很多來風濕病科的患者大都是為了撤減激素。此時，中醫通過減毒增效的方劑可以確保激素平穩下撤，從而減少病情反彈。這一時期，中醫治療就成了主導。

曹煒以備孕的類風濕關節炎患者為例，“我們的停藥時間一般是在3 月份，因為類風濕疾病易在冬天發病，這時不宜停藥，3 月份后春暖花開，氣溫回升，此時停藥，后邊就可以考慮備孕了。一般來說，類風濕患者懷孕后關節癥狀會有所減輕，但產后仍需要積極治療。”

曹煒認為：“在風濕免疫性疾病的治療上中醫可以做到進退得當，全程管理，使病情不易復發。在患者需求和治療方式不斷變化的今天，中醫應當找到與新時代的契合點，發揮獨特優勢，為患者提供更優效的治療。”

促進中醫藥優質資源的創新與推廣

中醫藥各個學科在其發展歷程中，從未停止過從其他學科領域吸收新的知識和方法，使得中醫藥學在交叉學科建設方面不斷取得新的成果，進而促進了自身知識體系的持續完善和不斷發展。

曹煒團隊當前主要的在研課題包括三個方面：一是中醫對類風濕關節炎減毒增效的作用；二是中醫治療痛風的研究，針對痛風前期高尿酸血癥的用藥，以及痛風急性發作期、慢性期的用藥研究；三是產后風濕的中醫治療。

據悉，曹煒團隊牽頭、聯合全國16 家醫療機構的國家重點研發計劃項目“中醫對類風濕關節炎減毒增效的作用”，歷時3 年已經成功結題。該項目共產出三項成果。一是研發出類風濕關節炎的治療方劑，并應用于臨床；二是形成類風濕關節炎中醫診療指南和專家共識，推動中醫診療專業化和標準化，提高診療水平和技能；三是基于人工智能技術開發類風濕關節炎輔助診療決策系統。該系統面向基層醫生，尤其是全科醫生，用于類風濕關節炎的輔助診斷和治療。

曹煒表示：“圍繞中醫理論探討生物學、大數據、人工智能等多學科前沿技術的介入，并通過新技術手段創新中醫診療模式對中醫健康狀態辨識評估、疾病風險的預測、健康干預和治未病環節的了解和掌控，在提升中醫能力和水平方面，大有裨益。”

曹煒說：“風濕免疫性疾病的診斷需要依賴非常專業的檢驗才能得出恰當的治療方案。但是全國風濕免疫性疾病的治療水平很不平衡，不少基層醫院的檢驗水平至今仍然比較落后，高水平的風濕免疫科多集中在大城市的大醫院，而患者需求最多的基層醫院反而資源有限，專業人才匱乏。針對這一真實現狀，我們研制開發的類風濕關節炎輔助診療決策系統將內置一系列治療類風濕關節炎的中醫藥組方，醫生輸入患者的檢驗結果、舌、脈等信息后，系統將據此提供診斷結果和參考方劑，從診前到診中到診后為醫生提供連續的支持。類風濕關節炎輔助診療決策系統能夠幫助基層醫生建立同質化、標準化的醫療路徑，避免一些對于風濕病的誤診和漏診，同時幫助他們進行科學的轉診，有助于提高基層醫療服務質量，更好地推進落實分級診療政策，緩解醫療資源配置不均的現狀，實現良好的社會效益和經濟效益。”

通過將中醫藥原創思維與現代科技融合，促進中醫藥優質資源的傳承創新發展，充分發揮其防病治病的獨特優勢和作用，同時普惠更廣大的人群，為建設健康社會注入醫藥創新活力。

院內制劑區域內互聯互通前景廣闊

中醫院的院內制劑是中醫藥特色的體現，也是中醫新藥創制的基礎。醫院制劑最大的特點就是只能在醫療機構內流通。

在曹煒看來，每家中醫院都有壓艙底的優質方劑，它們凝結著老一輩中醫專家的智慧，是經過多年臨床經驗總結出來的經典名藥，療效確切、安全性好，百姓對它們有著強烈的需求。作為一種補充治療方式，與藥品企業生產、上市的藥品相比，具有處方靈活、研制周期短、批量較小、可滿足不同需要等優點。很多優質方劑對于體現中醫的地域特色、醫院特色和?？铺厣?、推動中醫藥的繼承和創新具有重要意義。曹煒說：“像我院的宣痹洗劑，是活血通絡、治療關節腫痛的良方，還有治療糖尿病腎病的芪黃益腎顆粒，深受患者的信賴與支持。然而由于使用限制，多局限于本院內使用，無法普惠到更多的患者，社會效益和經濟效益沒有得到充分實現?！?/p>

優質方劑的轉化通路一般有三種。第一，優質方劑轉化為醫院制劑，相對容易，時間短，費用低。第二，醫院制劑的院外使用調劑，實現院間互聯互通，提高院內制劑的可及范圍。第三，院內制劑轉化為中藥新藥，難度最高，時間長，費用通常高達數千萬。由于現在有很多客觀因素的制約，每年審批上市的中藥新藥屈指可數。

顯然，根據我國的實際情況，優質方劑的轉化按照上述中的前兩條通路更具可行性。實際上，近來由國家藥監部門牽頭陸續出臺了完善醫療機構中藥制劑調劑使用的支持政策，鼓勵院內制劑走出“院門”。不少省市已在探索和嘗試打通區域內醫療機構制劑流通渠道。2022 年9 月北京市出臺了《北京市藥品監督管理局關于進一步規范醫療機構制劑調劑使用管理工作的通知》，旨在支持和促進北京市區域內院內制劑的流通。

曹煒表示：“院內制劑因為種種原因很難轉化成新藥上市流通，而院內制劑的互聯互通為它們打開了出口，相當于優質方劑另一種形式的成果轉化。北京市鼓勵院內制劑走出院門，實現優質院內制劑的區域內共享和互聯互通，更好發揮中醫藥的‘簡、便、廉、驗’作用，我們對此抱有很大的期待。”

曹煒認為：“現在院內制劑的研發已經成為公立醫院績效考核的主要指標之一。推動院內制劑的研發轉化，院方作為管理者要做好三項工作：放、管、服?！?/p>

正所謂“核心強管控，外圍放管服”。曹煒表示，院內制劑的研發是職務發明，醫院承擔雙重角色。一方面，醫院作為服務者，要成為臨床科研人員的強大支撐，為他們站臺，提供強大背書，做好各個環節的服務。另一方面，醫院作為管理者，要充分履行管理職責，厘清項目的責權利關系，首先保證方劑的真實性、安全性和有效性，確保成果轉化后惠及百姓。

曹煒進一步表示，“放”：利用好國家政策，切實把科研經費下放到基層，解除不適合科研創新的管制，進一步激發臨床科研人員的活力和創造力，鼓勵他們研發出更多優質的制劑?！肮堋保簞撔卤O管，促進公平競爭，合理分配收益。方劑轉化為醫院制劑和創新中藥不會一蹴而就，這其中包含了重點項目篩選、立項審批、臨床研究、工藝質量把控、成果轉化等一系列環節，醫院管理者應當立足全院，全面統籌安排。當前，我院將重點推進需求強烈、受眾最廣的方劑，今年我們從全院上報的近百個方劑中篩選出20 個優質方劑立項，每個項目配備80 萬元的啟動資金。2023 年11 月，院黨委會通過了《科研成果轉讓獎勵辦法》，就科研經費的分配使用，以及成果轉讓等作了詳細規定。“服”：醫院為科研人員提供一系列服務支持，營造持續向好的科研氛圍，在與中藥企業的合作過程中提供支持，助力院內制劑的研發與轉化。

為促進院內制劑的互聯互通，為更多患者提供健康服務，一些省市已著手探索和嘗試打通區域內醫療機構制劑流通渠道，以解決院內制劑的使用困境。然而，在實際操作執行過程中，遇到了許多難點，各職能部門之間的協同合作并不理想。因此，真正推動醫療機構制劑的流通仍需多方共同努力。

曹煒說，“推進醫療機構院內制劑區域內互聯互通，應當由政府主導搭建協同交流平臺，建立聯動協調機制，制定和出臺調劑調配管理辦法，簡化審批流程，推動醫療機構中藥制劑的區域性流通使用?！?/p>

曹煒最后表示：“我院在推動院內制劑的發展方面做了很多有益的嘗試，已推出多項措施，并積極借鑒外院優秀經驗，希望能夠形成比較成熟的轉化模式，加快院內制劑的成果轉化，推動中藥院內制劑跨區域共享使用。推動院內制劑不僅能夠調動臨床醫生的積極性，產出一批優質方劑，同時也能夠調動中藥民族企業的積極性，促進中藥新藥轉化，最終目的是使中醫藥惠及廣大的普通百姓，為百姓健康服務?！?/p>

專家簡介

曹煒，主任醫師，博士生導師，教授?！笆锥贾星嗄昝嗅t”，“中國中醫科學院望京名醫”，第六批北京市級中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。從事中醫風濕病臨床工作近30 年，以類風濕關節炎、產后風濕、痛風性關節炎、強直性脊柱炎、干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡等疾病的中醫藥防治見長，重視運用中西醫理論優勢診治風濕免疫系統疑難病癥。主持國家重點研發計劃、國家科技支撐計劃、國家自然科學基金、北京市自然科學基金、首都衛生發展科研專項等國家級、省部級課題20 余項。近10 年發表核心期刊論文、SCI 論文100 余篇，主編、參編學術著作12 部。2007 年獲中華中醫藥科技進步二等獎；2012 年獲中國中醫科學院科技進步二、三等獎；2012 年、2019 年均獲中華中醫藥學會科學技術獎一等獎。2021 年獲評“首都最美巾幗奮斗者”。兼任中國中醫藥信息學會免疫分會會長、中華中醫藥學會風濕病分會常務委員、中國中西醫結合學會風濕類疾病專業委員會常務委員等。