冠心病合并焦慮抑郁的中醫病因病機及治療的研究進展

姚 曳 朱明丹

天津中醫藥大學第二附屬醫院心內科，天津 300250

心血管疾病與心理疾病之間的相關性日益受到研究者重視，一項近20 年的前瞻性隊列研究表明，心血管健康水平與患者抑郁狀態呈負相關[1]。EUROASPIRE評估了歐洲7 589 例冠心病（coronary heart disease，CHD）患者的心理健康水平，其中焦慮、抑郁患者分別占比26.3%、22.4%[2]。在我國各地門急診臨床觀察中能發現，焦慮抑郁狀態廣泛存在于心血管患者群體中，并呈現發病年齡高、合并癥狀多、治療不及時等問題，嚴重影響患者的生活質量和生命健康，雙心醫學作為心血管疾病與心理學的交叉綜合學科由此應運而生[3-5]。當前，現代醫學對雙心疾病的發病機制探索大致分為炎癥因子學說、5-羥色胺介導血小板活化學說、下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能紊亂學說等，用藥方面聯合選擇性五羥色胺再攝取抑制劑、苯二氮類或氟哌噻噸美利曲辛進行治療，該治療方案的確起到了一定的良性作用，然而單純的西藥治療在臨床中仍存在諸多問題，主要表現：①不能完全改善癥狀；②部分藥物副作用使其應用受限；③存在較多用藥禁區。中醫治療作為一種針對性強、安全性高、形式多樣的治療手段，近年來在CHD 合并焦慮抑郁的臨床治療過程中應用廣泛。

1 傳統中醫學觀念中CHD 合并焦慮抑郁的病因病機

CHD 在中醫學中歸屬于“心悸”“胸痹心痛”范疇，而焦慮抑郁則相當于中醫概念的“癲狂”“郁證”等神志病，兩者的發病機制都離不開“心”的統帥?！端貑枴れ`蘭秘典論》有云：“心者，君主之官也，神明出焉?！薄鹅`樞·口問第二十八》曰：“心者，五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖?！毙牟粌H具有統帥臟腑、形體、官竅生理活動的功能，而且具有統帥人的精神心理的功能；心又主血脈，血液由心氣推動調控而得以在周身運行，從而發揮營養滋潤的作用，如心之氣血陰陽有所缺損，則可出現心悸、煩躁、失眠的臨床表現，故當以心為辨證中心。通過臨床觀察可知，CHD 合并焦慮抑郁的臨床辨證復雜多樣，并不僅涉及心這一臟腑，結合大量文獻閱讀歸納其病因病機大致如下。

1.1 肝失調達，心神不安

肝藏血，主疏泄。余紹清教授認為心肝失調是本病的發病基礎，雙心疾病的治療不應局限于心的調護，也應注重從肝論治[6]。肝擁有貯藏和調節血液的能力，肝血的充足有益于心血的濡養，同時，肝主疏泄能夠調達情志，以協助心對精神心理的統攝作用?！端貑枴づe痛論》曰：“余知百病生于氣也?！备文居艚Y則無以助心行氣，心脈不暢可見胸悶不適，肝失疏泄則可見情志不良、脅脹、太息，甚則橫犯脾土納食不香。

1.2 氣滯不行，心血瘀阻

血液的正常循行仰賴于血的充盈、氣的推動及脈道的通暢。李韜等[7]主張本病的論治應由心、肝、神相結合，肝氣不暢、心血難行而生胸痹與郁證。如肝郁氣滯遷延日久，則會因為血脈難行而發生血瘀，除去氣滯證的脹滿、太息等癥，臨床突出表現為心前區刺痛，病情與情志改變密切相關，正所謂“痛則不通，通則不痛”，此外，舌脈上也會提示瘀的征象，表現為舌色紫暗，脈澀。

1.3 心脾氣虛，血行不暢

脾胃為氣血生化之源，水谷精微由此運化最終奉心化赤成為心血，而脾又主土，中央土以灌四傍，是全身氣機升降之樞紐，對情志調暢也起到了重要作用。脾氣虛則氣血生化乏源，臨床可見納差乏力，氣短懶言，氣血不足及心則見心神不安、夜寐不寧，氣虛則無以統帥血液，故可見血瘀之象。《醫林改錯·論抽風不是風》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！睔馓撗鲎C由此而生。段婷婷等[8]認為氣虛血瘀是本病的基本病機，治療上應著重益氣活血，健脾寧心。

1.4 肝脾不和，痰濁擾心

肝主疏泄，脾主運化。牛燕運等[9]考慮是由于氣的不足或是運行不暢，痰濕內結阻塞心脈而致病。肝氣的調達可以協調脾胃的升降氣機，從而將水谷精微化生氣血運行全身。如若肝木失疏橫逆犯胃，前期可見納差腹瀉等胃腸功能的異常，日久則可致濕濁無所以出，凝練成痰，上擾君心，可見胸悶憋氣，咳嗽咳痰，頭目昏沉，舌白膩或黃膩，脈滑等癥。痰性重著黏滯，遷延難愈，因此病程較上述其他證型更為纏綿，且癥狀易生變化，故治療在理氣化痰的基本方針上仍需根據具體情況適時化裁。

2 中醫治療CHD 合并焦慮抑郁

2.1 中藥治療CHD 合并焦慮抑郁

2.1.1 疏肝理氣法 肝郁氣滯證患者主因行氣不暢致心脈閉阻而生胸痹心痛，并可伴隨口苦、脅脹、太息、納差等癥，苔薄，脈弦。meta 分析顯示，柴胡加龍骨牡蠣湯治療CHD 合并焦慮抑郁的效果確切，龍骨牡蠣作為重鎮安神經典藥對，與小柴胡湯共同和解少陽樞機，減輕心絞痛及焦慮抑郁程度[10]。鄭鴻偉等[11]聯合舒心解郁湯、舍曲林及生物反饋治療，對患者24 h 動態心電圖結果及氧化/抗氧化應激指標及抑郁狀態均有改善。劉真等[12]運用解郁清心寧神方治療患者，處方仍以小柴胡湯為基礎，著重運用了百合、合歡皮等解郁安神之品，對改善中醫證候及醫院焦慮抑郁量表、西雅圖心絞痛量表評分效果明顯。此外臨床發現，與口服帕羅西汀比較，舒肝解郁膠囊在降低漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表評分方面能力更加顯著，且與傳統煎劑相比服用更加便捷，易于保存攜帶[13]。

2.1.2 理氣活血法 氣滯血瘀證患者除胸痹心痛及情志不暢外，合并納差脘痞、口苦太息，或有頭部刺痛，唇舌色暗，脈弦澀。孟泳錚等[14]在常規治療的基礎上加用活血安神方，處方在疏肝解郁的基礎上側重川芎、當歸活血，棗仁、遠志安神，治療后血清五羥色胺、血清髓過氧化物酶情況均優于對照組，且心理康復效果更佳。心痛泰顆粒治療穩定型心絞痛合并抑郁可以同時緩解主要癥狀并能改善睡眠質量，且未見肝腎功能異常[15]。對于氣滯血瘀型經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術后伴焦慮抑郁的患者，張悅[16]運用其導師經驗方冠心Ⅳ號治療本病，此方藥簡力專，不僅改善了焦慮抑郁，且以元胡、姜黃入藥能止痛更優。馮彩玲等[17]則采用疏肝護心湯和氟哌噻噸美利曲辛多靶點聯合用藥，患者配合度較高，炎癥因子水平及漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表評分均有所下降。

2.1.3 益氣活血法 氣虛血瘀證患者除主癥外可見神疲乏力、氣短懶言，舌淡黯，苔薄白，脈沉弱。張春燕等[18]的益氣通陽活血方以葛根、桂枝入藥功善宣發陽氣，與芪參等藥相作用，使氣血充盈脈道通暢，以此方劑配合行為療法合并增進溝通進行治療，6 個月后中藥組總有效率（93.33%）高于對照組（70.00%），且焦慮抑郁量表評分明顯降低。馬海等[19]的益氣活血解郁方著重運用黃芪為君補益氣血，并配伍理氣解郁之品，諸藥合聯不僅針對郁證的癥狀，還能夠扶正益氣。體外反搏治療作為我國自主研發的一種無創心臟康復裝置，在臨床中已經具有成熟的操作模式，宋文文[20]以通心絡膠囊與其聯合治療，更易調動患者積極性。

2.1.4 化痰解郁法 肝脾不和，氣郁生痰可及心，痰氣郁結證患者可見驚悸煩悶、寐差多夢，苔厚膩，脈滑。王瑩威等[21]采用十味溫膽湯加減配合心理疏導與五音療法，較溫膽湯增添了大量補氣藥以扶正、并以甘麥大棗湯平息臟躁，且能夠有效降低心肌耗氧量。徐炳君[22]采用開郁祛痰活血湯配合五行情志療法治療CHD 合并抑郁，此方以二陳湯為底，寓益氣活血于化痰解郁之中，諸癥得以向愈。觀察比較PCI 術后焦慮抑郁患者分別口服化痰解郁方、氟哌噻噸美利曲辛的效果，兩者均可有效改善焦慮抑郁癥狀，且化痰解郁方還能緩解胸痛癥狀，調理全身臟腑功能，更具優勢[23]。此外，鞠七湯在越鞠丸的基礎上進行加減，以三七為君，使六郁經方得以應用于CHD 合并抑郁的治療，其與單純的基礎治療相比更能緩解心絞痛、降低漢密爾頓焦慮量表評分，值得臨床進一步運用[24]。

2.2 針灸推拿 治療CHD 合并焦慮抑郁

在臨床治療CHD 合并焦慮抑郁患者的過程中，針灸推拿等外治法也有所見長。腹針是傳統針灸與全息理論的結合，取穴源于心在腹部的對應區域（水分、左商曲），并根據患者具體情況隨證加減[25]。李寶[26]運用子午流注逢時開穴，在手少陰心經或手厥陰心包經當令時取穴治療，不僅改善了患者的不良情緒，還避免了部分患者對針刺的恐懼，受眾群體更多。王爾玉等[27]運用更為簡便安全的微砭耳針（心、神門、皮質下、交感、肝、脾、腎），也能有效改善PCI 術后伴焦慮抑郁狀態患者癥狀，療效優于簡單心理疏導療法，見效明顯，易于耐受。撳針作為一種疼痛較低、易于攜帶、能夠持續刺激穴位的針刺方法，與適宜的康復運動相結合，對提高患者心功能、調動正向情緒參與生產生活均有良性影響[28]。將推拿和五行理論結合，按揉活血寧心穴位聯合五音療法對PCI 術后患者進行中醫護理調暢情志，可以緩解患者焦慮抑郁及其他相關癥狀，提高睡眠質量[29]。

2.3 其他中醫特色療法治療CHD 合并焦慮抑郁

除口服湯劑、針灸推拿等治療外，中醫也具有自己的運動康復學，如太極拳、八段錦、易筋經、導引功法等，其形式多樣，對場地、設備的要求較小，通俗易懂，便于學習，對臨床治療本病也有應用。研究顯示，太極拳對穩定型心絞痛患者心肺功能、血脂水平、心理狀態的康復均有療效，其中實驗組焦慮程度緩解明顯優于對照組[30]。在中醫學“未病先防”理論的引導下，范亞茹[31]指導PCI 術后患者加用八段錦功法練習，對患者西雅圖心絞痛量表及焦慮抑郁評分降低均有顯著作用。此外，運用導引功法配合口服湯藥也能達到養心安神的目的[32]。五行學說認為自然萬物乃至人體微觀均可以五行區分，故五臟與五音相通應，即“肝心脾肺腎”對應“角徵宮商羽”，《史記·樂書第二》云：“角亂則忱（憂），其民怨。”若逢肝郁氣滯證患者則可通過聆聽角調歌曲來治療，也可以將五行音樂與耳穴貼敷有機結合緩解PCI 圍手術期患者的不良情緒[33]?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸熬珰獠⒂诟蝿t憂?！蔽迮K與五志相通應，即“肝心脾肺腎”對應“怒喜思悲恐”，五行的生克制化也可以用于情志療法，趙愛純等[34]運用“五行相勝”理論對PCI 術后患者進行護理，指導用藥，改善預后。

3 小結與展望

焦慮抑郁等心理問題廣泛存在于臨床心血管疾病患者群體當中，但礙于傳統觀念等原因，患者往往缺乏情緒的表達溝通，主訴偏重機體癥狀而忽略心理因素。隨著目前生活節奏加快，群體精神壓力不斷增加，人們更加關注心理和身體上的雙重健康，傳統生物醫學模式已不再滿足當前所需，更多需要提倡的是人體-心理-社會醫學模式，中醫提倡天人一體觀，旨在宏觀調節、綜合治療。目前雙心疾病發病機制尚在完善補充，而在治療方面，中西醫聯合治療可以使患者免于精神類藥物的疊加使用，更易于辨證施治、調整用藥、提高療效，同時其他以中醫基礎理論為根基的中醫特色療法也逐步為人們所接受。雙心疾病的治愈需要醫生、患者、家屬及社會的共同努力，相信在未來的臨床工作中，中西醫的合作可以更加緊密，共同為減少患者病痛，增進患者生活質量做出貢獻。

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