聚焦解決模式在肛腸疾病患者中應(yīng)用的研究進(jìn)展

楊米揚(yáng) 石 榮 戚 婉

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，福建福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院肛腸科，福建福州 350004；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院介入科，福建福州 350004

近年來(lái)，隨著人民生活水平的提高與精神壓力的增大，肛腸疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年攀升的趨勢(shì)并日趨年輕化，成為影響人們生活水平的重要一環(huán)[1]。肛腸疾病主要包括痔、肛瘺、肛裂、肛周膿腫、肛周濕疹等[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)城市居民肛腸疾病的總發(fā)病率為51.14%，而由于發(fā)病部位較隱匿，其實(shí)際發(fā)病率可能更高[3]。目前針對(duì)肛腸疾病的臨床治療方式主要為手術(shù)治療，然而術(shù)中容易造成肛門括約肌及周圍組織損傷而出現(xiàn)肛門功能下降、尿潴留、肛緣水腫等并發(fā)癥，同時(shí)由于肛門內(nèi)有大量痛覺感受器，患者對(duì)疼痛的感知相較于其他疾病患者更為敏感。上述特征可導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、悲觀、恐懼和抑郁等負(fù)性情緒，顯著降低了患者的生活質(zhì)量[4-5]。故而針對(duì)肛腸疾病患者亟待行針對(duì)性心理干預(yù)以避免此類負(fù)性情緒造成的危害。

聚焦解決模式（solution focused approach，SFA）是基于積極心理學(xué)的一種將關(guān)注點(diǎn)集中于個(gè)體間共同構(gòu)建解決方案以達(dá)成個(gè)體自我預(yù)期目標(biāo)的一種心理干預(yù)模式[6]。目前該方法已廣泛應(yīng)用于腫瘤、艾滋病與糖尿病等疾病的治療中[7]。由于SFA 的社會(huì)接受度高，可以顯著提高患者的主觀能動(dòng)性與治療的依從性而被廣泛應(yīng)用于臨床心理干預(yù)之中[8]。然而目前針對(duì)肛腸疾病患者的心理干預(yù)方式仍較為單一，忽視了患者生理-心理-社會(huì)功能層面的整體護(hù)理及患者自我參與治療積極性的激發(fā)。隨著肛腸疾病護(hù)理領(lǐng)域的日趨成熟，SFA 在肛腸疾病患者的預(yù)后中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。本文聚焦于SFA 的步驟與原則，對(duì)不同肛腸疾病的應(yīng)用現(xiàn)況與不足進(jìn)行綜述，旨在為醫(yī)護(hù)人員開展臨床護(hù)理工作提供理論指導(dǎo)。

1 SFA 的步驟與原則

SFA 包括以下5 個(gè)步驟：①描述問(wèn)題。全面了解患者目前主要問(wèn)題及曾經(jīng)所采取的解決措施，獲得了哪些成功及面對(duì)問(wèn)題的真實(shí)想法。②構(gòu)建具體可行的目標(biāo)。全面評(píng)估患者的問(wèn)題并與其共同設(shè)立可行性目標(biāo)。③探查例外。依據(jù)現(xiàn)有問(wèn)題的原因與目標(biāo)讓患者和主要照顧者評(píng)價(jià)既往存在的問(wèn)題并思索未來(lái)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方法。④給予反饋。針對(duì)患者和主要照顧者過(guò)去所做的努力結(jié)合患者本人存在的自身優(yōu)勢(shì)和處理問(wèn)題的有利資源對(duì)雙方同時(shí)進(jìn)行正向反饋。⑤評(píng)價(jià)進(jìn)步。協(xié)助主要照顧者對(duì)患者進(jìn)行的行為改變進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，肯定和鼓勵(lì)患者以增強(qiáng)其實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的決心并共同制訂進(jìn)一步目標(biāo)，必要的時(shí)候可以采用刻度化的提問(wèn)來(lái)幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的進(jìn)步[8-10]。

SFA 在臨床中干預(yù)的關(guān)鍵在于醫(yī)護(hù)人員與患者勠力齊心，發(fā)現(xiàn)亟待解決問(wèn)題并付諸實(shí)踐，共同達(dá)到治愈疾患的最終目標(biāo)[11]。SFA 的原則包括：①充分以患者為中心，而不是以解決問(wèn)題為中心；②充分挖掘患者的自身潛力，培養(yǎng)患者自我解決事件的處理能力；③重視患者的自我復(fù)原力；④醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者提高適應(yīng)能力；⑤激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性和參與事件處理的積極性；⑥護(hù)理過(guò)程中應(yīng)重視患者的主動(dòng)參與而非被動(dòng)接受[6]。

2 SFA 在肛腸疾病患者中的應(yīng)用

既往研究表明，SFA 已在患者的心理護(hù)理、健康教育中取得了顯著的成效[12]。相較于常規(guī)心理護(hù)理，SFA 以醫(yī)護(hù)與病患共同解決問(wèn)題為核心，通過(guò)聚焦困擾患者的身心問(wèn)題，引導(dǎo)患者說(shuō)出自身現(xiàn)有問(wèn)題并通過(guò)鼓勵(lì)、贊賞、尋求例外等方式來(lái)激發(fā)患者的正向心態(tài)從而緩解患者的負(fù)性情緒，更注重對(duì)患者生理-心理-社會(huì)功能層次的整體護(hù)理[8]。因此，本文將就SFA在肛腸疾病中的應(yīng)用進(jìn)行闡述，以期為不同肛腸疾病臨床護(hù)理策略的進(jìn)一步優(yōu)化提供系統(tǒng)指導(dǎo)與理論依據(jù)。

2.1 SFA 在混合痔中的應(yīng)用

混合痔是肛腸科的常見病、多發(fā)病。盡管目前臨床上可以對(duì)混合痔患者行混合痔切除術(shù)來(lái)根治，但其存在術(shù)后疼痛明顯、并發(fā)癥較多而嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。研究表明，在患者圍手術(shù)期施以SFA 心理干預(yù)有助于降低混合痔切除術(shù)后患者的預(yù)后時(shí)間與疼痛感從而提高患者護(hù)理的安全性[13]。多位學(xué)者認(rèn)為，在常規(guī)臨床護(hù)理基礎(chǔ)上輔以SFA 心理干預(yù)可以幫助患者緩解術(shù)后的負(fù)性情緒，進(jìn)而提高患者治療的依從性[14-15]。王鑫[16]研究發(fā)現(xiàn)，將SFA 同肛提肌運(yùn)動(dòng)相結(jié)合可以幫助環(huán)狀混合痔切除術(shù)后患者達(dá)到更佳的預(yù)后。然而，目前臨床上關(guān)于混合痔患者的SFA 心理干預(yù)研究仍稍顯匱乏，未來(lái)仍需開展更多大樣本量研究。

2.2 SFA 在肛瘺中的應(yīng)用

肛瘺是一種較為常見的肛腸疾病，由于該病具有反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的特點(diǎn)，通常首選切開引流術(shù)或掛線引流術(shù)來(lái)對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療[17]。然而由于該區(qū)域的解剖生理學(xué)較為復(fù)雜、肛瘺瘺管的位置多變、臨床上肛瘺往往合并肛周膿腫等疾患而非孤立存在等原因，其手術(shù)難度較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，患者會(huì)因多種復(fù)合因素而出現(xiàn)心理狀態(tài)的改變。因此，針對(duì)肛瘺患者術(shù)后實(shí)施有效的心理干預(yù)和個(gè)性化護(hù)理支持具有重要的臨床價(jià)值[18]。多位學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，肛瘺患者的心理彈性水平普遍較低，與常規(guī)護(hù)理比較，將SFA 應(yīng)用于肛瘺患者的術(shù)前教育與術(shù)后護(hù)理不僅能改善患者與主要照顧者的心理狀態(tài)，還能減輕患者術(shù)后的疼痛程度，可以作為肛瘺患者行之有效的護(hù)理方案[19-21]。

2.3 SFA 在潰瘍性結(jié)腸炎中的應(yīng)用

潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確的肛腸疾病，過(guò)度勞累、精神焦慮、飲食失調(diào)等都是其較為常見的發(fā)病因素。研究表明上述病因會(huì)影響潰瘍性結(jié)腸炎的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)而影響患者的發(fā)病率與康復(fù)狀態(tài)[22]。故而對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎患者行SFA 心理干預(yù)可以通過(guò)患者生理、心理、飲食層面幫助患者減少誘因，有助于降低該病的發(fā)病率，提高患者治療的依從性與患者的抗病信心，進(jìn)而提升患者的幸福感，具有十分重要的臨床意義[23-25]。宋曉微[26]研究發(fā)現(xiàn)，將葛根芩連湯與SFA 相結(jié)合可以增加葛根芩連湯的療效，有助于幫助患者達(dá)到更佳的預(yù)后狀態(tài)。盡管心理狀態(tài)已被證實(shí)在潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸中起到舉足輕重的作用，然而目前國(guó)內(nèi)外鮮有關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎心理護(hù)理的相關(guān)研究。因此未來(lái)仍需開展更多高質(zhì)量的潰瘍性結(jié)腸炎心理干預(yù)研究、擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以明確各類心理干預(yù)方法的實(shí)際臨床療效。

2.4 SFA 在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用

結(jié)直腸癌是常見的肛腸疾病惡性腫瘤，近年來(lái)其發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)[27]。目前結(jié)直腸癌根治術(shù)是根治結(jié)直腸癌最有效的治療手段，然而部分患者由于病變部位狹窄或手術(shù)位置較低需肛門切除而行腸造口術(shù)[28]。由于排便方式改變，患者往往會(huì)出現(xiàn)焦慮、悲觀、恐懼和抑郁等負(fù)性情緒。多項(xiàng)研究表明，對(duì)于結(jié)直腸癌腸造口患者行術(shù)前健康教育、術(shù)后在針對(duì)性護(hù)理基礎(chǔ)上輔以SFA 心理干預(yù)可以顯著減少患者的癌因性疲乏程度，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的自我效能感、造口適應(yīng)度及患者的自護(hù)能力[29-32]。

結(jié)直腸癌患者手術(shù)后往往處于心理應(yīng)激狀態(tài)，容易改變?nèi)粘Ｐ袨榱?xí)慣并滋生大量負(fù)性情緒，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，惡性腫瘤患者在治療過(guò)程中往往伴有睡眠障礙，其發(fā)生率是普通人的2 倍[33]。對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后行SFA 心理干預(yù)可以使患者消除負(fù)性情緒對(duì)睡眠的干擾，有助于提高患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量[9]。

由于85%結(jié)直腸癌永久性腸造口患者常常會(huì)因造口處異味和攜帶糞袋等原因而產(chǎn)生強(qiáng)烈病恥感，進(jìn)而在社交過(guò)程中出現(xiàn)連續(xù)持續(xù)的回避傾向，故而亟待對(duì)此類患者行心理干預(yù)以降低此類負(fù)性行為的發(fā)生[34]。多位學(xué)者對(duì)直腸癌永久性腸造口患者行SFA 心理干預(yù)發(fā)現(xiàn)，該方法不僅可以幫助患者擺脫社交回避心理的困擾，還可以降低主要照顧者的心理壓力，提高患者的自我效能和主觀幸福感，可將其應(yīng)用于患者的健康宣教與出院后的定期隨訪以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)[35-37]。

2.5 SFA 在結(jié)直腸息肉中的應(yīng)用

近年來(lái)結(jié)直腸癌的發(fā)病率不斷提高，相關(guān)研究表明，70%～80%的結(jié)直腸癌起源于結(jié)腸息肉，故而對(duì)結(jié)直腸息肉的早期篩查并行手術(shù)切除可以有效降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率并顯著提高患者的存活率[38]。然而由于對(duì)病情與治療方式的認(rèn)識(shí)欠佳，患者往往會(huì)伴發(fā)多種負(fù)性情緒而干擾手術(shù)的進(jìn)行與術(shù)后的恢復(fù)，故而亟待對(duì)此類患者行針對(duì)性心理干預(yù)[39]。李嫻等[11]針對(duì)200 例需行結(jié)腸息肉手術(shù)的患者分別行常規(guī)護(hù)理與SFA 心理干預(yù)發(fā)現(xiàn)，行SFA 心理干預(yù)患者的治療依從性、護(hù)理滿意度、心理彈性水平和自我護(hù)理能力較常規(guī)組顯著提高，患者治療的疼痛癥狀明顯減輕。心理因素是結(jié)直腸息肉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期處于負(fù)性情緒容易提高患者由息肉轉(zhuǎn)歸為癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，故而未來(lái)仍需開展更多大樣本量多中心研究以充實(shí)SFA 在結(jié)直腸息肉領(lǐng)域的應(yīng)用。

3 SFA 在肛腸疾病患者中的其他應(yīng)用

3.1 SFA 在肛腸疾病結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用

結(jié)腸鏡是診斷肛腸疾病的重要手段，由于結(jié)腸鏡檢查是一種侵入性檢查，檢查中患者往往產(chǎn)生各類負(fù)性情緒而降低患者檢查的依從性與腸道的質(zhì)量[40]。因此，醫(yī)護(hù)人員可以采用SFA 心理干預(yù)來(lái)改善肛腸疾病患者結(jié)直腸鏡的檢查效果。陳少琴等[41]對(duì)120 例接受結(jié)腸鏡檢查的患者檢查前后在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上施以SFA 心理干預(yù)發(fā)現(xiàn)，接受SFA 心理干預(yù)的結(jié)腸鏡檢查患者各項(xiàng)心理狀態(tài)評(píng)分、疼痛評(píng)價(jià)指標(biāo)均較常規(guī)組顯著降低，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量和生命體征，患者自述護(hù)理滿意度均優(yōu)于常規(guī)組。提示在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上輔以SFA 心理干預(yù)可以從根本上減少結(jié)腸鏡檢查患者各項(xiàng)負(fù)性情緒的產(chǎn)生，有利于患者生命體征的穩(wěn)定、腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的提高，增加患者的護(hù)理滿意度。

3.2 SFA 在肛腸疾病磁共振檢查的應(yīng)用

由于疾病部位的特殊性，肛腸疾病患者術(shù)前往往需行磁共振成像檢查以明確病變的具體信息。然而患者通常對(duì)磁共振成像檢查的準(zhǔn)備、過(guò)程、注意事項(xiàng)等方面了解較少而在檢查中容易產(chǎn)生負(fù)性情緒[42]。多項(xiàng)研究表明，在患者磁共振成像檢查前行SFA 心理干預(yù)可以緩解患者的負(fù)性情緒進(jìn)而提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，增加患者治療的依從性與降低磁共振成像檢查中不良癥狀發(fā)生的概率[43-44]。然而常規(guī)磁共振檢查下患者肛管直腸處于收縮狀態(tài)，無(wú)法清晰顯示直腸內(nèi)壁的微小病變。為了清晰顯示肛腸疾病患者盆底的解剖結(jié)構(gòu)和病變情況，部分肛瘺、結(jié)直腸癌患者在磁共振成像檢查前往往需向直腸內(nèi)塞入直腸水囊以明確瘺管的分型、瘺管與周圍組織的毗鄰關(guān)系及提高瘺管內(nèi)口、直腸與乙狀結(jié)腸小腫瘤的檢出率[45]。由于水囊對(duì)管腔的擴(kuò)張作用，應(yīng)用直腸水囊的磁共振成像檢查患者較其他患者的負(fù)性情緒產(chǎn)生概率可能更高，然而目前尚無(wú)研究闡明直腸水囊與磁共振成像檢查患者負(fù)性情緒間的關(guān)系。因此未來(lái)仍需開展更多研究來(lái)探討針對(duì)應(yīng)用了直腸水囊的肛腸疾病患者磁共振成像檢查的心理狀況與SFA 在該人群檢查前后負(fù)性情緒緩解中的應(yīng)用效果。

4 SFA 存在的問(wèn)題與展望

盡管SFA 已經(jīng)廣泛應(yīng)用于患者的個(gè)性化心理護(hù)理和健康教育等領(lǐng)域，但是該方法在肛腸疾病中的應(yīng)用仍處于發(fā)展階段，目前仍存在以下不足[46]：①干預(yù)周期和頻率尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由于不同肛腸疾病患者康復(fù)周期各不相同，加之尚無(wú)針對(duì)肛腸疾病患者的干預(yù)次數(shù)和頻率的統(tǒng)一指標(biāo)，導(dǎo)致臨床上針對(duì)肛腸疾病患者的SFA 干預(yù)周期和頻率尚無(wú)定論，未來(lái)需開發(fā)更多規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)和指南來(lái)完善針對(duì)肛腸疾病人群的SFA 心理干預(yù)的指標(biāo)。②干預(yù)者未經(jīng)過(guò)統(tǒng)一的理論和技術(shù)培訓(xùn)。干預(yù)者大多為護(hù)理人員和臨床醫(yī)生，缺乏對(duì)SFA 理論的基本認(rèn)識(shí)和SFA 操作的規(guī)范化指導(dǎo)，各醫(yī)院未來(lái)仍需加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員SFA 的規(guī)范化培訓(xùn)以提高臨床護(hù)理質(zhì)量和相關(guān)研究的嚴(yán)謹(jǐn)性。③缺乏對(duì)慢性肛腸疾病患者的多中心遠(yuǎn)期療效隨訪。臨床上肛腸疾病患者的SFA 干預(yù)多開展于單個(gè)醫(yī)院的患者住院期間，缺乏多中心研究與對(duì)SFA 的遠(yuǎn)期療效的追蹤，未來(lái)仍需更多大樣本量、多中心的臨床研究來(lái)對(duì)SFA 的療效隨訪價(jià)值予以佐證。

5 小結(jié)

SFA 心理干預(yù)不僅可以顯著減輕患者焦慮、悲觀、恐懼和抑郁等負(fù)性情緒，提高患者術(shù)后的預(yù)后水平，還可以提高患者的生活質(zhì)量，符合生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的構(gòu)建。該模式重點(diǎn)在于尊重個(gè)體，相信個(gè)體資源和潛力，通過(guò)幫助患者利用自身經(jīng)驗(yàn)來(lái)挖掘患者自身的積極力量以實(shí)現(xiàn)相應(yīng)預(yù)期。然而由于臨床上針對(duì)肛腸疾病患者多采取傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上輔以簡(jiǎn)單心理治療、醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)統(tǒng)一規(guī)范化的干預(yù)培訓(xùn)而導(dǎo)致干預(yù)周期無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、缺乏長(zhǎng)期效果隨訪等原因，目前臨床上聚焦解決模式與個(gè)性化護(hù)理相結(jié)合的護(hù)理模式開展較少。故未來(lái)仍需對(duì)干預(yù)者進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)，開展更多大樣本量、多中心研究以評(píng)估該模式對(duì)肛腸疾病患者心理建設(shè)的長(zhǎng)期效果。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。