三部配穴法針刺治療慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的臨床效果

劉 鵬 張必萌 張開勇 蔣會(huì)茹 壽 崟 徐斯偉 趙 娜

上海市第一人民醫(yī)院針灸科，上海 200080

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serouschorioretinopathy，CSC）是一種以視力下降，眼前所見事物變形，或有暗影遮擋為主要特征的特發(fā)性眼病，患者大多為青壯年男性，發(fā)病年齡為25～50 歲[1-2]。部分患者復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，患者病程反復(fù)遷延3～4個(gè)月以上發(fā)展為慢性CSC，如果不加以干預(yù)最終對視功能產(chǎn)生不可逆損害[3]。目前臨床常采用抗血管內(nèi)皮生長因子、激光光凝、光動(dòng)力療法、營養(yǎng)支持類藥物等方法治療CSC，但激光易導(dǎo)致醫(yī)源性視網(wǎng)膜損傷及脈絡(luò)膜新生血管，西藥也尚未尋找到療效確切、具有針對性的特效藥物，患者大多服用營養(yǎng)支持類藥物來緩解神經(jīng)損害[4-6]。針灸治療眼病具有明顯的優(yōu)勢，其獨(dú)特的臨床作用為治療眼病提供了一種有效途徑[7]。本研究采用三部配穴針刺聯(lián)合基礎(chǔ)藥物治療慢性CSC，并評(píng)價(jià)其治療效果，以期為其臨床推廣提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月至12 月至上海市第一人民醫(yī)院針灸科、上海市眼病防治中心就診的符合慢性單眼CSC 患者84 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組42 例，治療組42 例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)上海市第一人民醫(yī)院人體試驗(yàn)倫理委員會(huì)審批（院倫審[2022]79 號(hào)）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《臨床診療指南·眼科學(xué)分冊》[8]：①突發(fā)視物模糊，視物變形、變小；②眼底照相提示黃斑區(qū)中心凹無光反射，伴有黃斑區(qū)水腫、滲出；③光學(xué)相干斷層掃描提示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮漿液性脫離隆起；④熒光素眼底血管造影提示黃斑區(qū)見熒光素滲出。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 據(jù)《24 個(gè)專業(yè)105 個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑》[9]制訂慢性CSC 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，主證包括視物昏蒙、目澀難睜、眼前暗影遮擋；次證包括頭重胸悶、食少納呆，或情志不舒、善嘆息，或頭暈耳鳴、腰膝酸軟；舌脈：舌淡苔白，脈細(xì)濡。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；②18～70 周歲，裸眼視力≥0.1；③癥狀持續(xù)＞3 個(gè)月；④入組前西藥營養(yǎng)支持治療，至少停藥3 周；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有其他引起黃斑區(qū)病變的疾病；②合并嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病，如心腦血管疾病、肝腎功能障礙、凝血功能障礙、嚴(yán)重過敏等；③妊娠期、哺乳期；④患有精神障礙、心理問題等難以完全配合本研究的疾病；⑤3 個(gè)月內(nèi)參加其他臨床研究。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

①研究期間未遵守要求完成用藥或針剌療程；②研究期間因病情惡化或突發(fā)其他疾病而不能完成研究；③治療過程中依從性差不能判斷療效或患者要求中止研究；④臨床資料不全。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 基礎(chǔ)治療：維生素B1片（西安亨通光華制藥有限公司，批號(hào)：20201175，10 mg/片），2 片/次，3 次/d，口服；肌苷片（上海現(xiàn)代哈森藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20210108，0.2 g/片），1 片/次，3 次/d，口服；三磷酸腺苷二鈉片（三才石岐制藥股份有限公司，批號(hào)：20201109，20 mg/片），2 片/次，3 次/d，口服，共治療40 d。

1.6.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)治療上聯(lián)合針刺，三部配穴方案如下：局部包括睛明、球后、攢竹、瞳子髎、承泣、四白；近部包括脾俞、肝俞、腎俞；遠(yuǎn)部包括太白、太沖、太溪、足三里、光明[10]。針具選擇：選用無菌針灸針（0.18 mm×25.00 mm 或0.25 mm×40.00 mm，蘇州天協(xié)針灸器械有限公司）。操作手法：眼部穴位取患側(cè)，余穴取雙側(cè)。患者取坐位，局部常規(guī)消毒，睛明、承泣、球后采用指切進(jìn)針法，施針者左手拇指將眼球向外、向上推并固定，右手沿左手指甲緣緩慢進(jìn)針，緊靠眼眶緣直刺0.5～1.0 寸，不捻轉(zhuǎn)不提插，出針時(shí)按壓片刻以防出血；攢竹向眼眶內(nèi)緣平刺0.5～1.0 寸，四白直刺0.3～0.5 寸，瞳子髎向太陽穴方向橫刺0.5～1.0寸，平補(bǔ)平瀉；脾俞、肝俞、腎俞斜刺0.5～1.0 寸，太白、太溪直刺1 寸，上穴施以補(bǔ)法；太沖直刺1 寸取瀉法；足三里直刺1～2 寸，光明直刺1.0～1.5 寸，兩穴平補(bǔ)平瀉，不施特殊手法；進(jìn)針得氣后留針30 min，隔天治療1 次，治療20 次，共40 d。針刺操作均由同一名具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施。

1.7 觀察指標(biāo)

采用美國國立眼科研究院視覺功能問卷-25（National Eye Institute visual functioning questionnaire-25-item，NEI-VFQ-25）對患者視覺相關(guān)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，得分越高生存質(zhì)量越高，該表信度、效度均較高，能較全面地反映眼病患者的視力對其視功能相關(guān)的生存質(zhì)量的影響[11]。中醫(yī)癥狀證候量表根據(jù)慢性CSC 中醫(yī)癥狀證候診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂，主證、次證、舌脈按照6∶3∶1 的比例對證候評(píng)分進(jìn)行權(quán)重的配比，換算得到總分，分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越明顯[9]。克隆巴赫系數(shù)是目前比較常用的檢視信度的一種方法，0.70～0.98 屬于高信度，而＜0.35 則為低信度。本量表治療前對照組克隆巴赫系數(shù)為0.813，治療組為0.821，提示該量表信度良好。最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）：通過標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢測視力，然后轉(zhuǎn)換為log MAR 視力用于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[12]。

1.8 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)眼科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)制訂：視力及視野基本恢復(fù)，眼底病變?nèi)肯轱@效；視力及視野恢復(fù)部分，眼底病變趨向好轉(zhuǎn)為有效；視力及視野無改善，眼底病變未見好轉(zhuǎn)為無效[13]。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組治療前后NEI-VFQ-25 評(píng)分比較

治療前，兩組NEI-VFQ-25 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組NEI-VFQ-25 評(píng)分均高于治療前，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后NEI-VFQ-25 比較（分，±s）

表3 兩組治療前后NEI-VFQ-25 比較（分，±s）

注NEI-VFQ-25：美國國立眼科研究院視覺功能問卷-25。

2.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀證候量表評(píng)分比較

治療前，兩組中醫(yī)癥狀證候量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組中醫(yī)癥狀證候量表評(píng)分低于本組治療前及對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀證候量表評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀證候量表評(píng)分比較（分，±s）

2.4 兩組治療前后BCVA 比較

治療前，兩組BCVA 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組BCVA 均高于治療前，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后BCVA 比較（±s）

表5 兩組治療前后BCVA 比較（±s）

注BCVA：最佳矯正視力。

3 討論

祖國醫(yī)學(xué)中無明確CSC 對應(yīng)的病名，但目前大部分學(xué)者多認(rèn)為CSC 應(yīng)屬于“視瞻有色”“視直如曲”或“視瞻昏渺”的范疇[14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃斑部疾病的發(fā)病病因?yàn)闅庋д{(diào)、脾胃氣虛、肝腎不足，病變部位責(zé)之為脾、肝、腎[15]。現(xiàn)代人工作壓力大，或是思慮過度，情志不疏，脾絡(luò)受損，健運(yùn)失司，水濕聚生，同時(shí)肝郁化熱，濕熱向上，蒸騰于目；或是素體虧虛，精血生化乏源，目失所養(yǎng)，以上二因均說明黃斑部疾病發(fā)展首先以痰、濕、熱為主，繼而出現(xiàn)脾虛、肝腎不足的癥狀。而反復(fù)發(fā)作的慢性CSC 以脾氣虛為主，隨后發(fā)展為肝腎虧虛證，因此，本研究治療慢性CSC 以健脾益氣、疏肝活血、補(bǔ)益肝腎為主。

中西醫(yī)結(jié)合治療CSC 可縮短病程，促進(jìn)黃斑部水腫的吸收、提高視力及恢復(fù)視功能，防止病情復(fù)發(fā)[16]。臨床有研究表明，針刺在治療眼病方面取得了較好的效果[17-19]。針刺通過刺激穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，充分調(diào)動(dòng)人體自身正氣，效果更為持久，同時(shí)針灸的局部刺激也彌補(bǔ)中藥內(nèi)服藥效流失之不足[20]。針刺直達(dá)病所，對眼區(qū)穴位進(jìn)行刺激，能夠疏通眼部經(jīng)氣，促進(jìn)氣血運(yùn)行，從而改善黃斑部的微循環(huán)，促進(jìn)黃斑部滲液吸收，有利于色素上皮細(xì)胞屏障功能的修復(fù)[21]。目前的研究顯示與單純西醫(yī)比較，中西醫(yī)聯(lián)合治療CSC 更具優(yōu)勢[22]；朱海等[21]研究發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合中藥能顯著提高CSC 患者視力，療效優(yōu)于單純西藥組。

本研究運(yùn)用針刺與西藥營養(yǎng)支持相結(jié)合，針刺選穴采用三部配穴法，即在病變的局部、近部和遠(yuǎn)部同時(shí)選穴配伍成方，其配穴全面，符合中醫(yī)整體思維模式，因此廣泛地應(yīng)用于臨床的治療中[23-25]。根據(jù)本病脾虛、肝腎不足的本質(zhì)，選用近部的脾俞、肝俞、腎俞，遠(yuǎn)部取穴配以足三陰經(jīng)的原穴太白、太沖、太溪，背腧穴和原穴能夠起到補(bǔ)益臟腑的功效；局部取穴選與足太陰脾經(jīng)相表里的足陽明胃經(jīng)之承泣、四白，與足少陰腎經(jīng)相表里的足太陽膀胱經(jīng)之睛明、攢竹，與足厥陰肝經(jīng)相表里的少陽膽經(jīng)之瞳子髎，同時(shí)選用局部球后穴、遠(yuǎn)部足陽明胃經(jīng)合穴足三里穴和足少陽膽經(jīng)絡(luò)穴足光明穴。其中睛明穴會(huì)諸經(jīng)之氣，是治療各類眼病的局部首選要穴，配太沖、光明、肝俞有舒肝養(yǎng)血明目的作用，攢竹、承泣、四白、童子髎均位于眼周，有通絡(luò)明目利竅的功效，對各種眼病均有良性調(diào)節(jié)作用。足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴，具有健脾燥濕化痰的作用，光明為足少陽膽經(jīng)絡(luò)穴，針刺光明穴可改善視力。這樣即形成了局部、近部、遠(yuǎn)部“三部配穴”，諸穴相配，具有健脾助運(yùn)、滋補(bǔ)肝腎之功[26-27]。本研究治療組臨床療效優(yōu)于對照組，治療后兩組NEI-VFQ-25、BCVA較治療前提高，且治療組NEI-VFQ-25、BCVA 高于對照組，治療后治療組中醫(yī)癥狀證候量表總分較治療前降低，且低于對照組，提示三部配穴法針刺聯(lián)合營養(yǎng)支持治療慢性CSC 效果顯著。

綜上所述，三部配穴法針刺聯(lián)合基礎(chǔ)療法治療慢性CSC 具有較好的臨床效果，患者視功能及生活質(zhì)量明顯提升，中醫(yī)證候明顯改善，視力明顯提高，值得臨床推廣及應(yīng)用。本研究采用了祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的三部配穴法，同時(shí)結(jié)合眼病的特點(diǎn)選用特定部位進(jìn)行配穴，充分發(fā)揮腧穴的局部和遠(yuǎn)部治療作用，豐富了臨床治療慢性CSC 的經(jīng)絡(luò)學(xué)說標(biāo)本根結(jié)理論。但本研究患者觀察指標(biāo)為主觀改善，并且樣本量偏小，缺乏客觀的可視化指標(biāo)變化評(píng)估針刺療效，未來的研究還需要通過多中心大樣本量研究，同時(shí)增加客觀的影像學(xué)指標(biāo)或相關(guān)體液指標(biāo)變化加以驗(yàn)證和探索，以期為針刺治療CSC 提供精準(zhǔn)治療方案及客觀依據(jù)。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。