臨床路徑標準化在DRG 目標成本控制中的應用研究

徐瀟宇

（作者單位：青島大學）

醫療費用的快速增長引發社會的廣泛關注，為解決這一問題，政府從2009 年開始試點，在全國多家醫院和科室推廣臨床路徑，以規范醫院的醫療行為，避免過度醫療。截止到2022 年2 月底，全國有1 899 家（占比75.32%）三級醫院、4 863 家（占比 60.89%）二級醫院開展了臨床路徑管理。同時，國家衛健委對外公布了1212 個臨床路徑，從涵蓋的病種種類、開展單位看，臨床路徑推廣工作已進入正軌并日趨成熟。

一、DRG 目標成本的含義

醫院DRG 目標成本是一種計劃標準成本，是在疾病診斷、手術、操作等遵循“臨床特征相似，資源消耗相似”的基礎上，按照臨床路徑中的重點醫囑，記錄住院日內醫療過程中資源消耗量（藥品、衛生材料等）、重點醫囑對應醫療服務收費項目的標準成本，進而合計得到DRG 組單個病人的計劃成本[1]。

二、基于DRG 成本管控的臨床路徑標準化應用

在按項目付費的模式下，科室無論采用何種方法對患者進行診療，其成本均能通過醫療服務價格得以彌補[2]。因此，科室不會重視臨床路徑的建設和規范。在DRG 付費模式下，救治一個患者獲得的收入是一定的，科室成本能否得到彌補，關鍵就在于DRG 成本能否按預先確定的付費標準進行有效控制。

醫院準確核算出DRG 成本及對應的明細成本項目后，應當以診療效果為中心，以成本控制為抓手，仔細梳理每一個病例的收費明細及成本明細，做好同一組病例間的橫向比較，找出費用及成本差異，分析差異產生的原因，有針對性地優化臨床路徑[3]。

本文以青島市某三甲醫院膽囊切除手術，伴一般或不伴合并癥或并發癥（HC35）臨床路徑為例，通過分析該病組的DRG 成本時，發現該病組內不同病例成本差異較大（見表1，表中僅列出三種病例作為證明）。為強化科室運營，醫院決定以DRG 成本為切入點，進行臨床路徑優化管理。

表1 病例成本明細表（以H35 為例）單位：元

臨床路徑優化步驟如下：

第一步，醫院通過對既往入組病人費用情況進行了回顧性分析，并按照項目大類對醫療服務項目匯總梳理。

第二步，從成本明細表中可以看出，同一DRG 組中不同病例總成本差異較大，各成本項目之間也存在較大差異。醫院各醫務、臨床、藥學、醫工、財務等部門通過協同分析，編制符合臨床實踐的臨床路徑標準化細化方案。

第三步，將達成共識的臨床路徑細化方案納入醫院醫療質量質控系統，用于日常醫療行為和醫療質量的監測。

三、基于臨床路徑的DRG 目標成本控制的應用

（一）DRG 目標成本控制的方法

醫院建立的基于臨床路徑的標準化治療方案可以規范醫療行為，合理規劃資源消耗的范圍，但仍有可能出現病人實際費用高于DRG 支付標準的情況[4]。因此，醫院在進行DRG 目標成本管理時，還需要通過提升成本管控意識、優化制度流程等措施進行有效的目標成本控制。

1.提升醫院的成本控制意識

首先，在DRG 目標成本控制模式下，醫院以往應用大處方的方式將逐漸弱化。因此，各大醫院要轉變成本控制觀念，清楚地了解DRG 支付模式，并能夠對每個病種的特定醫療費用進行細致的分析，從而實現從“以量取勝”到“提質增效”的轉型。其次，實行精細化的成本控制。精細化成本管理具有全流程性，因此應該提高醫院整體的成本控制意識。通過建立相應的機制和制度，加強內部宣傳和培訓，使成本精細化管理深入人心。最后，要加強對財務人員的培訓，保證成本數據的準確性、完整性和可靠性，為醫院管理提供重要的數據支撐。

2.構建完善的成本控制體系

首先，要建立健全成本控制體系。醫院要根據各自的經營策略和醫療行業特點，制定一套切實可行的成本控制體系，讓成本控制“有法可依”。在確定體系內容時要盡量做到完備和詳細，在權責分配上要做到科學合理，使現有的醫療資源最大限度地發揮作用。其次，要確保各階段系統的完善，要對成本的預算、核算、分析、評估和改進等方面進行合理的計劃，形成PDCA 內循環，使成本控制體系能夠不斷自我優化。最后，要重視成本控制體系的落實。以財務部門為中心，全面落實各項成本控制制度。同時，把成本控制工作列入績效考評。

3.從醫院未來發展戰略規劃層面展開成本控制

過去的成本控制都將工作重心落在成本的產生方面，但效果并不理想。只有從醫院的長遠發展戰略角度出發，運用全面預算管理，進行更加全面細致的成本控制工作，這樣才能更好地提高醫院的成本控制水平。其次，采用差異化的成本管控戰略。醫院各項成本業務種類繁多，為了保證DRG 目標成本控制工作能夠順利進行，必須對各項成本采取合理的控制手段。比如，可以通過啟動供應商聯盟戰略，確保醫院的高質量藥品供應和設備采購，并降低這兩方面的支出成本；或運用ABC 庫存管理策略，對藥品、醫用耗材和醫療設備進行細致的分區，使存貨的數量得到合理的管控，減少在存貨管理上的投入。

（二）DRG 目標成本控制的應用

1.數據選取

本文以青島市某醫院“HC35”DRG 組和“IB29”DRG組為例，對目標成本方案實施效果進行分析，探討目標成本在醫療成本控制方面的效果，為規范診療流程、合理降低患者醫療費用提供依據。

2.“HC35”DRG 組目標成本方案實例

醫院可根據臨床路徑標準化細化方案的推進，實施一系列的優化手段，建立起一套診療效果更優，DRG 成本更低的目標成本控制方案，實現精準有效控制目標成本的目標（見表2）。

表2 優化前后臨床路徑成本明細表（以HC35 為例）單位：元

由表2 可知，臨床路徑優化前后各項目成本均達到不同程度的控制。

3.“IB29”DRG 組目標成本方案實例

假設該DRG 組所有病例治療過程均嚴格按照臨床路徑進行規范操作，但該病組例均病人費用仍高于該病組的DRG 支付標準。為制定目標成本，醫院可以借助大數據的統計分析方法，對2021 年該病組的所有病人費用進行回顧性分析。

（1）比較與臨床路徑細化方案間的差異。通過對費用清單的分析，醫院可以比較病人實際費用與臨床路徑細化方案中費用目標值的差異（見表3）。

表3 IB29.脊柱融合術+M51.2 腰椎間盤突出癥患者費用項目大類清單

（2）對照支付標準制定DRG 目標成本方案。在臨床路徑的前提下，醫院需要對照支付標準和費用目標值項目大類費用占比情況，細分項目大類的支付額度；再根據實際平均成本項目大類占總成本的比重，根據“降低藥品耗材成本、合理檢查化驗收入，提高醫療服務收入”的原則，測算項目大類的目標成本。測算中，以支付標準為基數，藥品、衛生材料成本依據總費用占比和成本占比相比選取占比較低的作為目標成本的比例，檢查、化驗、手術、治療、護理以及其他項目大類依據總費用占比和成本占比相比選取占比較高者作為目標成本比例，制定目標成本方案（見表4）。

表4 IB29.脊柱融合術+M51.2 腰椎間盤突出癥患者費用項目支付額度及目標成本

根據測算結果，可以看出，藥品、衛生材料需要通過政府集中采購和診療規范的要求進行目標管理。

最后，將目標成本測算的結果嵌入醫院信息系統（Hospital Information System, HIS）中，便于醫師在作出醫療決策時，能夠考慮醫療治療、支付標準和病人經濟負擔等因素，作出更加綜合、全面的判斷。

（三）基于臨床路徑的DRG 成本管控的應用難點與重點

在DRG 目標成本制定過程中，醫院需要關注以下兩個問題：

1.醫囑執行情況對收費和成本記錄的影響

“標準醫囑庫”與“醫療服務收費項目”一致性的問題?！搬t囑”是醫生下達醫療指令的習慣用語，每家醫院都建有供醫生選擇使用“標準醫囑庫”[5]。根據收費執行情況，醫囑可分為收費醫囑和非收費醫囑。一般情況下，收費類“標準醫囑庫”與“醫療服務收費項目”均存在一定的對應關系，但由于“醫囑”的執行過程和醫療服務收費規范有時會存在不同步的問題，可能會出現有收費類醫囑、但不收費的現象。在這種情況下，可以根據診療規范判斷執行醫囑的必要性，如果醫囑必須執行，那么目標成本測算應當以必要成本予以記錄；如醫囑不是必要執行，可以忽略不計。高頻率出現這種現象的DRG 病組，應當重點關注。

2.項目成本核算精度對DRG 目標成本的影響

項目成本核算的結果直接影響DRG 病組的實際成本核算結果，進而影響目標成本測算的結果，直接影響對醫療行為的導向和管控[6]。因此，不斷提高項目成本核算的精度，是DRG 目標成本測算的重要基礎，也是醫院精細化管理的重要基礎。