Bobath 康復訓練改善腦卒中后肩手綜合征患者上肢運動功能效果分析

奚娟，喬嬌嬌，陳璐

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome， SHS）是腦卒中后患者常見偏癱類型之一，發生率高達70%，多發生在單側上肢，也可發生在雙側上肢［1-2］。該病主要為腦卒中后患者中樞神經受損，受損處血管運行功能異常、患側肢體長時間處于下垂狀態，進而無法形成良好的血液循環并促進區域性神經炎癥反應發生所致，同時治療過程中輸注液體外漏也會導致SHS 發生［3-5］。SHS 多發生在腦卒中后2 周至3 個月，患者以局部疼痛、出汗、水腫及活動功能受限為主要臨床特征，是腦卒中患者預后不良的常見危險因素［6-7］。雖然SHS 為腦卒中患者的常見后遺癥，臨床上改善該后遺癥的方法主要包括藥物治療、康復訓練、骨髓刺激等，治療效果并不顯著［8-9］。Bobath 康復訓練主要是指在中樞神經系統損傷后，將運動控制與感知輸入運用于康復鍛煉中的干預手段，是目前在腦卒中患者治療過程中的常用干預方案［10-11］。因此，本研究將Bobath 康復訓練應用于SHS 干預中，研究其對SHS 干預的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法選取2022 年4 月至2023 年1 月南通市第三人民醫院（南通大學附屬南通第三醫院）康復科收治的110 例腦卒中后肩手綜合征患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為研究組和對照組，各55 例。納入標準：（1）腦卒中符合《2016 版中國腦血管疾病診治指南與共識》中的診斷標準［12］，SHS 符合《神經康復學》［13］中Ⅰ期診斷標準；（2）年齡18～75 歲；（3）入組前病情穩定，能夠完成日常交流；（4）自行確認并簽署知情同意書。排除標準：（1）腦卒中發病次數在2 次及以上；（2）合并老年癡呆、抑郁癥等認知功能障礙或精神疾病；（3）因肩周炎、骨關節結核、頸椎病等其他疾病引發的上肢運動功能障礙；（4）由顱腦脊髓外傷等因素所致的SHS。剔除標準：（1）死亡；（2）病情轉危重送入ICU 治療；（3）依從性低；（4）自行退出；（5）非計劃出院或轉院。2 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究通過南通市第三人民醫院（南通大學附屬南通第三醫院）倫理審核（EL2023012）

表1 研究組和對照組一般資料比較

1.2 方法 對2 組患者均實施基礎護理，方法為：在為患者實施常規心理干預、健康教育、飲食指導、用藥指導的同時，對照組患者實施常規康復訓練，訓練內容主要包括肩關節前屈、后伸及外展運動，肘關節的屈曲伸展，腕關節的旋轉運動等，15～30 min/次，2 次/d。然后采用溫、壓、觸、痛刺激的方式刺激患者上肢肌肉收縮，以此提升患者上肢肌肉力量，30 min/次，3～5 次/周。研究組在上述基礎上實施Bobath 康復訓練。（1）成立干預小組。由研究者擔任小組組長，負責聯合小組成員制定康復訓練計劃。小組成員包括：①康復醫師1 名，負責制定Bobath 康復訓練培訓計劃，并對小組成員進行相關培訓、考核；②護士長1 名，負責根據臨床實際情況為小組成員安排干預任務，并對康復訓練落實情況進行檢查；③臨床工作時間滿2 年且具有護士證的護士5 名，接受相關培訓且考核合格后，依據臨床干預計劃對患者落實康復訓練。（2）康復訓練方案。①康復狀態評估。小組成員中康復醫師對患者患側手指、前臂、肘、肩胛帶等上肢各部位的運動及肌肉功能進行評估，并與其健側上肢各部位功能進行對比。②肩胛帶調整。康復醫師位于患者患側，一只手扣住患者的胸大肌、另一只手握住其肩胛骨，松動其患側肩胛骨，改善其肩胛骨內收、上肢肱骨頭內旋癥狀。然后，康復醫師一只手置于患者患側肩胛骨下角、另一只手置于上肢三角肌后部，引導其進行肩胛骨的內收、前伸運動，輕叩和拍打患側肩胛部位肌肉、關節，托起肱骨頭使患者進行手臂伸直、外展運動。③肘關節干預。康復醫師位于患者患側，一只手握住患側上肢手腕部、另一只手置于肘關節肱三頭肌處，使患者患側腕關節略背屈、前臂后旋，向肱骨遠端牽拉患者肱三頭肌，同時引導其手臂向上抬舉，使其進行屈肘、屈肩上舉外展動作，當患者肘關節伸展時盡量保持機體處于伸展狀態。④前臂肌肉調整。康復醫師位于患者患側，一只手握住患者手掌、另一只手置于前臂肱橈肌處，使其前臂外旋，對其前臂肌肉進行松解。⑤指關節練習。輔助患者在不同體位狀態下，對身邊的各種物件進行抓、捏、推、拉、提等動作。⑥患者取坐位，雙側手掌五指張開支撐在身體兩側，保持雙側上肢外展、前臂旋后、手臂伸直，然后左右移動上身重心，以促進肩胛帶活動。所用干預方法控制在5～10 min，總體干預時間控制在30～60 min。2 組患者均連續干預1 個月。

1.3 觀察指標 （1）上肢功能。干預前后，采用Fugl-Meyer 量表（Fugl-Meyer assessment， FMA）［14］進行評估，該量表共33 個條目，評分范圍為0～66 分，分數越高表明患者上肢功能越好。（2）肩關節活動度。干預前后，采用量角器測量患者肩關節前屈、后伸及外展角度。（3）上肢肩手關節功能活動損傷程度。干預前后，采用肩手綜合征評定量表（shoulder hand syn drome score， SHSS）［15］進行評估，該量表滿分14 分，分數越高表明患者上肢肩手關節功能活動損傷程度越嚴重。（4）患側上肢痙攣程度。干預前后，采用改良Ashworth 量表［16］評估患者患側上肢肌張力，將肌張力由正常到重度痙攣分別予以0 級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 統計軟件實施數據分析，計數資料采用例數和百分比（%）表示并行χ2檢驗，計量資料采用±s 表示并行t檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組和對照組上肢功能評分及肩關節活動度比較 干預后，2 組患者FMA 評分及肩關節前屈、后伸、外展角度均大于干預前，且研究組大于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組和對照組上肢功能評分及肩關節活動度比較（±s）

表2 研究組和對照組上肢功能評分及肩關節活動度比較（±s）

注：與干預前相比aP＜0.05；FMA 為Fugl-Meyer 量表

組別研究組對照組t 值P 值例數55 55 FMA 評分（分）干預前24.18 ± 5.59 23.73 ± 5.20 0.437 0.663干預后47.95 ± 6.71a 39.36 ± 6.53a 6.804＜0.001前屈（°）干預前45.38 ± 4.61 46.13 ± 5.28 0.794 0.429干預后137.55 ± 9.65a 98.36 ± 8.55a 22.542＜0.001后伸（°）干預前14.29 ± 3.05 14.84 ± 2.95 0.961 0.339干預后39.18 ± 3.66a 28.40 ± 3.48a 15.830＜0.001外展（°）干預前41.76 ± 5.41 40.86 ± 6.29 0.805 0.423干預后98.51 ± 8.74a 79.53 ± 7.67a 12.104＜0.001

2.2 研究組和對照組SHSS 評分比較 干預后，2 組患者SHSS 評分均低于干預前，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 研究組和對照組SHSS 評分比較（分，±s）

表3 研究組和對照組SHSS 評分比較（分，±s）

注：與干預前相比aP＜0.05；SHSS 為肩手綜合征評定量表

組別研究組對照組t 值P 值例數55 55干預前10.25 ± 1.36 10.71 ± 1.69 1.573 0.119干預后3.32 ± 0.65a 4.75 ± 0.77a 10.524＜0.001

2.3 研究組和對照組患側上肢痙攣程度比較 干預前，2 組患者中不同Ashworth 分級的患者占比差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組Ashworth分級0～Ⅰ+級患者占比高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 研究組和對照組患側上肢Ashworth 分級比較［例（%）］

3 討論

腦卒中是一種病情發展極為迅速的神經內科疾病，在臨床上較為常見，患者治療后仍具有較高的偏癱風險，導致其生活質量受到嚴重影響［17］。SHS 是腦卒中后偏癱中的常見類型，以手水腫及肩部、手指、手腕等關節疼痛為主要臨床癥狀，不僅會限制患者的行動能力，還會嚴重影響患者的生活質量［18］。目前，臨床上用于治療SHS 的方法較多，但缺少明確的干預方案，Bobath 健康訓練又被稱為神經發育干預，為常見干預手段，主要指通過輔助患者選擇不同體位進行運動鍛煉，以提升核心肌群穩定性的運動方法［19］。

有研究表明，Bobath 健康訓練可提升腦卒中偏癱患者的上肢功能及手功能［20］。本研究結果證實，干預后，2 組患者FMA 評分及肩關節前屈、后伸、外展角度均大于干預前，且研究組大于對照組，與上述研究結果相似。提示經過科學治療及基礎護理后，腦卒中后SHS 患者的上肢功能及肩關節活動度可得到改善，但實施Bobath 健康訓練后改善效果更為明顯。分析原因為：在以往常規腦卒中患者健康訓練中，主要以患側肢體被動鍛煉及健側肢體帶動患側肢體的鍛煉模式為主，在本研究的Bobath 健康訓練中，以提升患者主動鍛煉能力為主，相比被動鍛煉能夠促進患者中樞神經系統，對患者患側上肢的神經肌肉產生刺激，使其患側上肢的肌肉功能得到強化，因此提升了患肢運動功能。

同時，本研究結果表明，干預后，2 組患者SHSS評分均低于干預前，且研究組低于對照組。提示治療加護理可提升腦卒中后SHS 患者的上肢肩手關節功能并降低活動損傷程度，聯合Bobath 康復訓練可進一步提升改善效果。此外，本研究中研究組干預后患側上肢痙攣程度也低于對照組。

綜上所述，在基礎護理干預的基礎上實施Bobath 康復訓練，對改善腦卒中后SHS 患者的上肢功能具有良好療效，同時還有利于提升患者肩關節活動度，緩解患者患側上肢痙攣癥狀及降低肩手關節功能活動損傷程度。