艾司氯胺酮在胸腔鏡肺癌根治術后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛中的臨床應用效果研究

葉 帥,陳永紅,張 斌,季紅霞,夏 晴,宋炳炎,吳 娟,朱俊勇,孟 琦,劉蓓麗,徐夏遲

(上海大學附屬南通醫(yī)院 南通市第六人民醫(yī)院麻醉科,江蘇 南通 226001)

胸腔鏡肺癌根治術是肺癌手術切除的微創(chuàng)術式,具有創(chuàng)傷小、恢復快及術后感染和出血率低等優(yōu)勢。但因手術切口、肌肉拉傷、胸廓擴張以及肺刺激等因素,患者術后疼痛反應明顯,可能增加術后應激性損傷及負面情緒波動,延長術后恢復時間[1-3]。艾司氯氨酮是手術中常用的麻醉誘導及維持輔助鎮(zhèn)痛藥物,鎮(zhèn)痛效果強烈且藥代動力學良好[4]。相關研究[5]表明,艾司氯氨酮靜脈給藥的鎮(zhèn)痛方案可用于術后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(Patient controlled intravenous analgesia,PCIA),通過醫(yī)護指導患者自主控制術后鎮(zhèn)痛藥物的劑量,在緩解術后疼痛反應的同時實現(xiàn)個體化鎮(zhèn)痛給藥管理。研究[6]發(fā)現(xiàn),艾司氯氨酮對于改善胸腔鏡肺癌根治術患者術后抑郁情緒具有積極作用。目前,關于艾司氯氨酮應用于PCIA對行胸腔鏡肺癌根治術患者術后鎮(zhèn)痛的相關研究較少,其鎮(zhèn)痛效果及安全性能否達到臨床預期有待證實。因此,本研究探討艾司氯胺酮在胸腔鏡肺癌根治術后PCIA中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年3月至2023年9月上海大學附屬南通醫(yī)院(南通市第六人民醫(yī)院)收治的擬行胸腔鏡肺癌根治術的肺癌患者86例,隨機分為對照組(43例)和研究組(43例)。對照組男性23例,女性20例;年齡40～75歲,平均(54.18±6.71)歲;TNM分期Ⅰ期11例,Ⅱ期32例;美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ級14例,Ⅱ級18例,Ⅲ級11例;吸煙19例。研究組男性25例,女性18例;年齡40～75歲,平均(55.03±6.49)歲;TNM分期Ⅰ期14例,Ⅱ期29例;美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ級13例,Ⅱ級21例,Ⅲ級9例;吸煙22例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。病例納入標準:病理穿刺確診肺癌;符合胸腔鏡肺癌根治術治療指征;美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ-Ⅲ級;TNM分期Ⅰ-Ⅱ期;年齡18～75歲;患者簽署知情同意書。排除標準:轉移癌或復發(fā)癌;入組前接受免疫藥物治療;合并其他胸腔或腹腔疾病;精神疾病或認知功能障礙;肝或(和)腎衰竭;懷孕;酗酒或麻醉類藥物成癮。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 術前與術中麻醉:術前監(jiān)測生命指征并建立靜脈通道。靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨、舒芬太尼、依托咪酯(劑量為0.2 mg/kg、0.4 μg/kg和0.2 mg/kg)進行麻醉誘導,雙腔支氣管插管后給予機械通氣。患者側臥位行超聲引導下椎旁神經(jīng)叢阻滯(0.3%羅哌卡因15 ml)。靜吸復合麻醉中,七氟醚濃度1%～2%;瑞芬太尼持續(xù)泵注,速度0.1～0.2 μg/(kg·min)。術中間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg。手術結束前10 min連接鎮(zhèn)痛泵行PCIA。

1.2.2 術后PCIA方案:對照組術后給予阿扎司瓊10 mg和舒芬太尼2.5 μg/kg,0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml。研究組術后給予舒芬太尼1.5 μg/kg、艾司氯胺酮1.0 mg/kg、阿扎司瓊10 mg,用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml。PCIA參數(shù):背景劑量2 ml/h,鎖定時間0.5 h,自控給藥量2 ml/次,鎮(zhèn)痛泵使用時間為48 h。若患者術后自控鎮(zhèn)痛效果不佳,可靜脈注射曲馬多100 mg行補救鎮(zhèn)痛,并記錄術后鎮(zhèn)痛補救次數(shù)。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標:記錄兩組患者手術時間、七氟醚及瑞芬太尼用量、術前及術后30 min心率(HR)和平均動脈壓(MAP)。

1.3.2 術后舒芬太尼用量:記錄兩組患者術后1、6、24、48 h鎮(zhèn)痛泵中舒芬太尼的使用劑量。

1.3.3 疼痛程度:于術后1、6、24、48 h,采用視覺模擬量表(VAS)[7]評估,>3分為中重度疼痛,≤3分為輕度疼痛。總得分越高提示術后疼痛程度越嚴重。

1.3.4 情感狀態(tài):于術前及術后第3天,采用貝克抑郁量表(BDI)[8]評估患者的抑郁程度,量表共21項,總分63分,0～9分為情感狀態(tài)正常,9～18分為輕度抑郁,18～30分為中度抑郁,30～63分為重度抑郁。

1.3.5 睡眠質量:于術前及術后第3天,采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)[9]評估,總分21分,0～5分為好,5～10分為尚可,10～15分為較差,15～21分為極差。

1.3.6 應激指標:于術前及術后48 h,記錄兩組患者腎上腺素、去甲腎上腺素及空腹血糖水平。

1.3.7 不良反應:記錄兩組患者術后不良反應發(fā)生情況。

2 結 果

2.1 兩組患者手術指標比較 見表1。兩組手術時間、七氟醚及瑞芬太尼使用劑量、術前及術后HR和MAP比較,差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

表1 兩組患者手術指標比較

2.2 兩組患者術后不同時間點舒芬太尼用量比較 見表2。術后1、6、24、48 h,研究組舒芬太尼用量小于對照組,兩組舒芬太尼用量逐漸增加,各時間點組間比較差異有統(tǒng)計學意義(F組間=47.806,F時間=85.613,F交互=53.241,均P=0.001)。

表2 兩組患者術后不同時間點舒芬太尼用量比較(μg)

2.3 兩組患者術后不同時間點VAS評分及鎮(zhèn)痛補救次數(shù)比較 見表3。兩組患者術后48 h內,各時間點VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);鎮(zhèn)痛補救次數(shù)研究組1次,對照組2次,組間比較差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較(分)

2.4 兩組患者手術前后BDI及PSQI評分比較 見表4。術后第3天,研究組患者BDI評分低于術前,且低于對照組(均P<0.05);兩組患者PSQI評分低于術前,且研究組低于對照組(均P<0.05)。

表4 兩組患者手術前后BDI及PSQI評分比較(分)

2.5 兩組患者手術前后應激指標比較 見表5。術后48 h,兩組組內腎上腺素、去甲腎上腺素及空腹血糖水平高于術前(均P<0.05)。兩組手術前后腎上腺素、去甲腎上腺素及空腹血糖水平比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

表5 兩組患者手術前后應激指標比較

2.6 兩組患者術后不良反應發(fā)生情況比較 見表6。研究組不良反應總發(fā)生率低于對照組(χ2=9.771,P=0.002)。

表6 兩組患者術后不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

近年來,胸腔鏡肺癌根治術在治療早、中期肺癌中的應用愈加廣泛,但術后疼痛管理一直是其需要注意的重要問題[10-13]。目前,胸腔鏡肺癌根治術后鎮(zhèn)痛的指導方案以胸段硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛、自控鎮(zhèn)痛泵靜脈鎮(zhèn)痛及局部麻醉藥物椎旁神經(jīng)阻滯為主。其中,胸段硬膜外鎮(zhèn)痛是常規(guī)胸科手術后的首選鎮(zhèn)痛方式,可直接作用疼痛部位,維持均勻、連續(xù)的鎮(zhèn)痛效果,且相對于靜脈鎮(zhèn)痛所需的麻醉藥物劑量更少,但存在導管置入失敗及神經(jīng)功能損傷等風險[14-15]。常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛中藥物維持劑量統(tǒng)一,鎮(zhèn)痛過程更加依賴于醫(yī)護人員的管理及指導,可能導致個體差異及周期性的痛感變化[16-17]。局部麻醉藥物椎旁神經(jīng)阻滯時效性短,連續(xù)局部麻醉藥物椎旁神經(jīng)阻滯又因其導管易脫落而限制其應用。而自控鎮(zhèn)痛泵靜脈鎮(zhèn)痛方案,患者可主動參與并自主控制鎮(zhèn)痛過程,實施個體化鎮(zhèn)痛,有助于減少麻醉藥物使用劑量,降低麻醉藥物的毒性反應風險[18-19]。

艾司氯氨酮是PCIA中常用的非阿片類麻醉藥物,具有強效鎮(zhèn)痛效果[20-21]。李喜龍等[22]研究表明,艾司氯氨酮應用于老年患者乳腺癌根治術后自控鎮(zhèn)痛中,患者術后鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)更少,且術后胃腸道反應及皮膚黏膜毒性反應的發(fā)生率更低。本研究將艾司氯氨酮應用于行胸腔鏡肺癌根治術患者術后PCIA,結果顯示研究組患者術后各時間點舒芬太尼用量更少,表明艾司氯氨酮PCIA應用于接受胸腔鏡肺癌根治術患者術后鎮(zhèn)痛中,有助于減少舒芬太尼用量。研究[23-24]發(fā)現(xiàn),艾司氯氨酮可通過拮抗N-甲基-G-天冬氨酸(NMDA)受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,不同于舒芬太尼直接作用于μ-阿片受體的鎮(zhèn)痛途徑,故二者具有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用,有助于減少舒芬太尼的用量。本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者術后各時間點VAS評分和腎上腺素、去甲腎上腺素及空腹血糖水平比較差異無統(tǒng)計學意義,表明艾司氯氨酮聯(lián)合舒芬太尼應用于行胸腔鏡肺癌根治術患者術后PCIA中,同樣可達到有效鎮(zhèn)痛,且未增加術后機體應激反應。此外,本研究結果顯示研究組患者術后BDI及PSQI評分均低于術前及對照組。WEI等[25]研究發(fā)現(xiàn),艾司氯氨酮對NMDA具有持續(xù)性阻斷作用,可抑制真核細胞的延伸因子2激酶活性,誘導延伸因子2去磷酸化,提高原肌球蛋白受體激酶B的表達,通過增加神經(jīng)營養(yǎng)因子的合成、釋放修復神經(jīng)突觸,進而達到調節(jié)情感的作用。本研究發(fā)現(xiàn),研究組術后不良反應總發(fā)生率較對照組更低,提示艾司氯氨酮PCIA應用于胸腔鏡肺癌根治術患者術后鎮(zhèn)痛中,有助于降低不良反應發(fā)生率。研究表明,艾司氯氨酮主要通過肝臟內細胞色素P450酶系統(tǒng)中CYP3A4同工酶代謝,≥78%的代謝物從尿液排出,用藥期間呼吸抑制、胃腸道反應的發(fā)生率較低。而舒芬太尼作為阿片類麻醉劑,作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),可引起呼吸中樞抑制,增加呼吸抑制的發(fā)生率,同時調節(jié)神經(jīng)遞質多巴胺的合成、釋放,改變患者的情感狀況。且舒芬太尼對胃腸道具有刺激性作用,可導致惡心、嘔吐等胃腸道反應的發(fā)生風險升高。因此,本研究中研究組患者的不良反應發(fā)生率更低,可能與艾司氯氨酮的藥代動力學及自控鎮(zhèn)痛泵中舒芬太尼的用量減少有關。

綜上所述,艾司氯氨酮應用于PCIA對行胸腔鏡肺癌根治術患者能夠減輕術后疼痛,緩解不良情緒,提高睡眠質量,減少舒芬太尼用量,降低不良反應發(fā)生率。