多發(fā)肋骨骨折保守治療與環(huán)抱器外科手術(shù)治療的療效對比研究

宋 猛，戴冬陽，夏萬青

（泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胸外科，江蘇 泰州 225300）

肋骨骨折是臨床外科最常見的胸部損傷疾病，直接或者間接的暴力外傷導(dǎo)致肋骨出現(xiàn)完整性和連續(xù)性中斷是肋骨骨折發(fā)生的主要因素[1]?；颊甙l(fā)生肋骨骨折后臨床會表現(xiàn)出明顯的胸痛癥狀，同時(shí)，隨著患者進(jìn)行深呼吸、咳嗽以及體位轉(zhuǎn)動(dòng)等動(dòng)作，會出現(xiàn)疼痛加重的癥狀。如果患者多發(fā)肋骨骨折較為嚴(yán)重，會導(dǎo)致胸壁不穩(wěn)定的情況發(fā)生，進(jìn)一步會形成連枷胸，從而使患者的呼吸循環(huán)出現(xiàn)病理性生理改變，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能障礙[2]。如果不及時(shí)治療會導(dǎo)致患者出現(xiàn)低氧血癥、呼吸衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生命安全。臨床治療中，主要采取外科手術(shù)治療或者保守治療的方式來進(jìn)行多發(fā)肋骨骨折的治療。外科手術(shù)治療中常見的方式是通過環(huán)抱器來對患者骨折的肋骨進(jìn)行固定，使患者的胸壁保持較好的穩(wěn)定狀態(tài)，從而避免患者肋骨骨折對肋間神經(jīng)產(chǎn)生刺激，緩解患者治療過程中的疼痛情況，幫助患者更好地進(jìn)行康復(fù)[3]。本文將研究對多發(fā)肋骨骨折患者采取保守治療和采用環(huán)抱器外科手術(shù)治療兩種方式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機(jī)分組方式對我院2019年1 月～2023 年5 月期間收治的76 例多發(fā)肋骨骨折患者隨機(jī)分為保守組和手術(shù)組，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料表

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為18～85 歲；（2）連枷胸患者；（3）非連枷胸患者存在以下情形，肋骨骨折≥3 根、斷端移位，或合并其它需要開胸探查手術(shù)者，伴重度疼痛且早期非手術(shù)治療效果無效者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在手術(shù)禁忌癥，如嚴(yán)重心腦血管、糖尿病、高血壓疾病控制不佳者；（2）嚴(yán)重凝血功能障礙患者；（3）合并嚴(yán)重顱腦外傷，昏迷、神志不清患者。

1.2 方法保守組治療方式：根據(jù)胸部CT檢查和查體檢查結(jié)果以及患者胸壁疼痛情況，對患者疼痛明顯部位進(jìn)行墊棉保護(hù)處理后進(jìn)行彈性胸帶固定處理，彈性胸帶固定效果不佳者采用胸部護(hù)板治療，以減少患者的胸壁活動(dòng)。同時(shí)在治療過程中通過機(jī)械輔助方式進(jìn)行排痰處理，并及時(shí)根據(jù)患者的情況幫助患者拍背，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。如果患者在治療過程中存在較為顯著的疼痛情況，則可以結(jié)合患者實(shí)際情況給予患者非甾類鎮(zhèn)痛藥物或者聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療；如果患者存在肺部感染等情況則需要通過抗生素對患者進(jìn)行抗感染治療；如果患者合并血?dú)庑?，則需要放置胸腔閉式引流；如果患者存在肺挫傷的情況，則適當(dāng)應(yīng)用激素以減少患者肺部炎性滲出；如果患者呼吸困難，則需要結(jié)合患者實(shí)際情況通過呼吸機(jī)進(jìn)行輔助治療，必要情況下可以通過氣管切開術(shù)對患者進(jìn)行通氣治療。

手術(shù)組治療方式：手術(shù)治療前對患者進(jìn)行胸部CT 和肋骨三維重建等相關(guān)術(shù)前檢查，患者麻醉成功后，對患者進(jìn)行雙腔氣管插管，并根據(jù)患者肋骨骨折情況將患者調(diào)整到合適的體位。根據(jù)患者術(shù)前胸部CT 和肋骨骨折三維重建圖像確定手術(shù)切口位置和大小，并對切口位置進(jìn)行消毒處理。然后逐層切開患者的胸壁皮膚、游離皮下組織和肌層，讓患者骨折的肋骨處于充分暴露的狀態(tài)。然后通過鈍性分離的方式對骨折肋骨斷端進(jìn)行分離，在分離過程中需要充分結(jié)合患者的肌纖維走勢對鈍性分離的入路進(jìn)行判斷，從而降低分離過程對患者肌肉的損傷，避免發(fā)生肌肉被切斷的情況。然后沿著肋骨走形情況將肋間肌切開，并根據(jù)肋骨斷端位置將兩端切開長度控制為3cm，使肋骨斷端充分暴露。同時(shí)，術(shù)中盡量減少剝離骨膜、保護(hù)肋骨供血。如果患者存在骨折肋骨刺破胸腔膜進(jìn)入胸腔，但是患者沒有發(fā)生血?dú)庑鼗蛘叻未靷那闆r，可以只進(jìn)行胸膜外肋骨內(nèi)固定處理，不需要進(jìn)入胸腔，這樣可以有效保證患者胸廓的完整性，降低患者術(shù)后發(fā)生皮下積氣、胸腔積液等并發(fā)癥的概率。如果出現(xiàn)患者合并肺裂傷或者肋間血管破裂等危及患者生命的情況，則需要先進(jìn)行手術(shù)，然后再進(jìn)行骨折肋骨的內(nèi)固定術(shù)。骨折肋骨內(nèi)固定處理過程中，需要根據(jù)肋骨斷端的形態(tài)和大小選擇匹配型號的環(huán)抱器來進(jìn)行內(nèi)固定處理。手術(shù)中將環(huán)抱器根據(jù)患者的肋骨形態(tài)、彎曲度簡單塑形，通過撐開鉗將肋骨環(huán)抱器的固定壁撐開，使開口略大于患者肋骨的寬度，確保環(huán)抱器處于骨折線居中的位置并將其扣住，然后予以固定。固定過程中，首先對環(huán)抱器最外側(cè)固定臂進(jìn)行夾閉處理，然后對中間位置固定臂進(jìn)行夾閉處理，確保固定效果良好。完成固定后需要對患者傷口周圍的血腫情況進(jìn)行妥善處理，并做好止血工作。然后對切口逐層縫合，并常規(guī)放置胸腔閉式引流管。

1.3 觀察指標(biāo)（1）治療期間疼痛情況：通過VAS 對患者進(jìn)行入院時(shí)、治療后1d、治療后3d 的疼痛情況進(jìn)行評分；（2）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組患者治療過程中胸腔積液、遲發(fā)性血?dú)庑?、肺部感染、肺不張以及斷端肋骨位移等并發(fā)癥的發(fā)生情況；（3）臨床指標(biāo)：記錄兩組患者的住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間以及住院費(fèi)用等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本次研究采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，以χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，以t 檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 VAS 評分比較如表2 所示，兩組患者治療前VAS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后1d 和治療后3d 保守組VAS 評分顯著低于手術(shù)組（P＜0.05）。

表2 兩組患者VAS評分比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較如表3 所示，手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于保守組

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生比較表

2.3 臨床指標(biāo)比較如表4 所示，手術(shù)組患者鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間顯著低于保守組，住院時(shí)間和住院費(fèi)用顯著高于保守組（P＜0.05）。

表4 兩組患者臨床指標(biāo)比較

3 討論

多發(fā)肋骨骨折是臨床外科常見的胸部損傷疾病，同時(shí)，非連枷胸是最常見的多發(fā)肋骨骨折類型，可以選擇外科手術(shù)或者保守的方式進(jìn)行治療[4]。通過對患者多發(fā)肋骨骨折情況進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，從而選擇保守治療或者手術(shù)治療。如果患者肋骨骨折數(shù)量≥5 根，且需要進(jìn)行機(jī)械通氣或者存在嚴(yán)重的并發(fā)癥等則強(qiáng)烈建議進(jìn)行手術(shù)治療[5]；如果患者肋骨骨折數(shù)量≥3 根，且骨折錯(cuò)位明顯預(yù)期肺活量減少超過50%的則建議手術(shù)治療[6]。如果患者的病情較為平穩(wěn)，則可以根據(jù)患者的實(shí)際情況采取手術(shù)治療或者保守治療。

本次研究表明，兩組患者治療前VAS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后保守組VAS 評分改善情況顯著優(yōu)于手術(shù)組（P＜0.05），手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于保守組（P＜0.05），手術(shù)組鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間顯著低于保守組，但住院時(shí)間和治療費(fèi)用顯著高于保守組（P＜0.05）。保守組VAS評分改善顯著優(yōu)于手術(shù)組的因素是手術(shù)治療方式會對患者造成一定的損傷，這會導(dǎo)致患者的疼痛感受加重。但是長期來看，手術(shù)治療能夠以更短的時(shí)間改善患者的疼痛情況，使患者的疼痛更快下降到可耐受程度，而保守治療則需要通過患者的自我修復(fù)來實(shí)現(xiàn)疼痛下降[7]。并發(fā)癥發(fā)生率方面，手術(shù)組顯著低于對照組，但是從具體并發(fā)癥發(fā)生情況分析，可以發(fā)現(xiàn)兩組患者胸腔積液、遲發(fā)性血?dú)庑匾约胺尾粡埖陌l(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而肺部感染和斷端肋骨位移的發(fā)生率保守組顯著高于手術(shù)組。導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的因素是多方面的。首先，保守組患者會因?yàn)楹粑腿粘７淼葘?dǎo)致肋骨斷端與周圍的組織發(fā)生摩擦，從而導(dǎo)致疼痛的加重，疼痛加重會對患者的呼吸幅度產(chǎn)生一定的影響，患者需要通過增加呼吸頻率的方式來保證呼吸的效率[8]。其次，患者呼吸過程中較為頻繁的呼吸頻率會使呼吸道分泌物增加，而保守組患者的咳嗽排痰能力較差，很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺部感染和肺不張等并發(fā)癥[9]。最后，手術(shù)組患者通過手術(shù)安置胸腔閉式引流管，可以更好地避免炎性反應(yīng)的加重，而保守組則需要結(jié)合患者的實(shí)際情況來選擇是否放置引流管，手術(shù)組患者通過手術(shù)治療方式能夠更好地促進(jìn)患者的康復(fù)，從而有效降低鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間，但同時(shí)，手術(shù)會對患者造成一定的損傷，會導(dǎo)致患者住院時(shí)間增加和手術(shù)治療費(fèi)用相對較高[10]。

綜上所述，相較于保守治療，通過環(huán)抱器固定術(shù)進(jìn)行多發(fā)肋骨骨折患者的治療能夠更加有效地改善患者的康復(fù)效果，并有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者更好地康復(fù)。