鈣衛蛋白在評估急危重癥患者中腸內營養不耐受的應用價值#

曾令泉 鐘振洲 溫志超

（贛州市人民醫院急診科，江西 贛州 341000）

急危重癥因各種病因導致腸道粘膜屏障功能破壞，容易繼發各類細菌及病原微生物的感染，從而導致腸內營養物質吸收障礙從而使疾病加重[1]。為了規范臨床實踐，進一步提高急診危重癥患者的治療質量，需要定期進行營養風險篩查，根據具體結果給予營養治療，腸內營養是急危重癥患者首要營養療法，是根據患者疾病類型、身體狀況、胃腸功能等通過口服或管飼等方式提供能量和營養素，從而滿足機體代謝所需，保持胃腸道固有菌群正常生長，是針對存在營養不足或營養風險的危重病患者的首選營養治療途徑，因而早期發現并評估急危重癥患者腸內營養不耐受對改善病情顯得尤為重要[2]。以往臨床在評估腸內營養是否耐受已有了較多認識，一般情況下會根據患者的具體情況，通過營養篩查工具進行選擇，若盲目進行腸內營養支持，因使用和治療不當不僅不會有利于病情的恢復，還可能導致引起感染、代謝紊亂等并發癥的發生，加重疾病和經濟負擔等問題，可見還需規范并加強監測，其中鈣衛蛋白作為人體內穩定蛋白，可作為腸道炎性細胞的直接產物，且在糞便中不易被酶降解[3]。可見鈣衛蛋白在評價喂養能否耐受上有著顯著有數，與傳統內鏡檢查相比，能省去全身麻醉的操作，對于年齡較大或對內鏡檢查恐懼的患兒而言，無疑不是一種安全可靠的手段[4]。

但其在急危重癥中的報道及文獻較少，鑒于此本課題將50 例急危重癥患者納入研究，首次利用鈣衛蛋白在急危重癥患者中評估腸內營養不耐受的應用價值，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021 年12 月1 日至2023 年2 月1日贛州市人民醫院接收的50 例急危重癥患者，入組患者均根據急性生理學及慢性健康狀況評分量表（Acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE）及序貫器官衰竭估計評分量表（Sequential organ failure assessment scale，SOFA）進行篩選，經相關檢測后分為實驗組（喂養不耐受）和對照組（喂養耐受），每組25 例。不耐受標準參考高水平胃殘余量（Gastric Residual Volume，GRV）值超過前2h喂養量的50% 和高水平腹內壓＞20m mHg均是腸內營養喂養不耐受[5]。其中實驗組男15 例，女10 例，平均年齡48.90±10.03 歲，平均受教育年限12.12±3.11 y；對照組男16 例，女9 例，平均年齡49.02±9.68 歲，平均受教育年限12.20±3.09 y。各組一般臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。且本研究獲得贛州市人民醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①均為我院急危重癥患者；②生命體征平穩；③依從性良好。排除標準：①合并自身免疫性疾病；②惡性腫瘤；③先天性心臟病；④對腸內營養組分過敏者；⑤嚴重的消化或吸收不良；⑥腸梗阻、腸麻痹。

1.2 方法

兩組患者入院均接受常規危重護理干預，其中觀察組給予早期喂養干預，具體如下：推薦采用留置鼻胃管經胃喂養，每日定期檢查患者腸內營養狀況，并建議每4 h 監測GRV；根據個人差異選擇適合患者的營養制劑與喂養途徑、速度、溫度，還可酌情增加或減少進食量，若胃腸道功能完全喪失或經歷大型手術重癥患者可考慮靜脈營養支持，其中腸內營養溫度控制在38～40℃即可；

1.3 觀察指標

干預前兩組均接受以下檢查：①鈣衛蛋白：實驗組于入院時（BF）、發生營養耐受第一天（FD1）、發生營養耐受第五天（FD5）收集糞便標本2～3 g，置于常規塑料小碗內密封，經酶聯免疫吸附法測量鈣衛蛋白濃度，對照組在相同時間點收集完成檢測即可[6]；②APACHE：包括急性生理學評分、年齡、慢性健康狀況，其中急性生理學評分分為體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、氧合、動脈血PH、血肌酐、鈉、鉀、氯化氫（HCl）%、白細胞計數、格拉斯哥昏迷評分，除格拉斯哥昏迷評分賦值為1～6 分外，其他指標均賦值0～4 分，上述指標于入ICU 后24 小時內最高值或最低值；對患者年齡評分44 歲及以下為0 分、45～54 歲為2 分、55～64 歲為3 分，65～74 歲為5 分、75 歲及以上為6 分；慢性健康評分分為肝臟、腎臟、心血管、呼吸、免疫抑制，擇期手術后入ICU 為2 分；急診手術或非手術后入ICU 為5 分，總得分為三者之和，得分越高代表其病情越嚴重[7]；③sOFA：包括循環、呼吸（動脈血氧分壓/吸入氧濃度比值）、腎臟（肌酐水平評分或尿量）、肝臟（血清膽紅素水平）、凝血（血小板計數或血漿凝血酶原時間）、神經（格拉斯哥昏迷量表評分）、心血管（升壓藥物的劑量）等項目檢測，給予0 到4 分的賦值，將各個系統的分數相加，分數越高表示其感染或預后越嚴重[8]。干預一個月后按照以上指標檢測方法再次測定SOFA 評分、APPCH-II 評分。

1.4 統計學分析

應用SPSS 21.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示，行t 檢驗；計數資料以例數(%)表示，行χ2檢驗；采用Pearson 相關性及多元線性回歸模型分析其關系。P＜0.05 為統計學意義標準。

2 結果

2.1 兩組鈣衛蛋白濃度比較

實驗組FD5 高于對照組，但兩組BF、FD1 比較無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 鈣衛蛋白濃度比較（±SD，n=25)

表1 鈣衛蛋白濃度比較（±SD，n=25)

注：與對照組相比，#P＞0.05。

2.2 干預前兩組感染及病情恢復情況比較

干預前實驗組SOFA 評分、APACHE 評分均高于對照組（P＜0.05），且實驗組ICU 住院時長多于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 干預前感染及病情恢復情況比較(±SD，n=25)

表2 干預前感染及病情恢復情況比較(±SD，n=25)

注：與對照組相比，#P＞0.05。

2.3 干預后實驗組鈣衛蛋白濃度及感染、病情恢復情況比較

干預后觀察組FD5、SOFA 評分、APACHE 評分均降低（P＜0.05），見表3。

表3 干預后鈣衛蛋白濃度及感染、病情恢復情況比較(±SD，n=25)

表3 干預后鈣衛蛋白濃度及感染、病情恢復情況比較(±SD，n=25)

注：與干預后相比，#P＞0.05。

2.4 急危重癥患者鈣衛蛋白與感染及病情恢復情況的關系

以鈣衛蛋白（腸內營養不耐受）作為因變量，以SOFA 評分、APACHE 評分作為自變里進行多因素分析，經多元線性回歸分析結果顯示，SOFA 評分、APACHE 評分均為鈣衛蛋白的影響因素（P＜0.05），見表4。

表4 急危重癥患者鈣衛蛋白與感染及病情恢復情況多元線性回歸分析

經Pearman 相關性分析后得知鈣衛蛋白與SOFA評分、APACHE 評分呈正相關（r=3.112、3.578，P＜0.05），詳見圖1。

圖1 急危重癥患者鈣衛蛋白與SOFA 評分、APACHE 評分的關系

3 討論

針對重癥營養治療的實施方案一直爭議不斷，近年來循證醫學指南鮮有實質性的內容更新，而腸內營養是影響危重癥患者預后的重要因素，而危重癥患者因腸道粘膜屏障功能破壞，導致腸內多種營養物質吸收障礙，同時消耗增加，容易發生營養不良及腸道菌群移位[9]。據相關研究數據統計，危重癥患者發生腸內營養不良后會使死亡風險增加3 倍，因此對于急危重癥患者而言，早期發現并評估腸內營養不耐受是改善病情、防止腸道感染的重要步驟[10]。鈣衛蛋白是來源于中性粒細胞和單核細胞的鈣-鋅結合蛋白，其具有耐熱性和水解性強的特點,廣泛分布于人體細胞、組織及體液中，其作為有效的中性粒細胞趨化因子，在臨床上也是一種方便無創的檢查方法[11]。SOFA 評分能反映人體感染病理生理狀態，通過描述呼吸系統、血液系統、肝臟系統、心血管系統、神經系統、和腎臟系統中單個系統功能障礙或衰竭來反應機體對感染產生的適度反應[12]。

APACHE 評分是目前臨床上重癥監護病房應用最廣泛、最具權威的危重病病情評價系統，能通過不同項目的評估來識別患者所處的病情程度[13]。本研究結果顯示實驗組FD5 高于對照組，但兩組BF、FD1比較無明顯差異，且實驗組SOFA 評分、APACHE 評分均高于對照組，ICU 住院時長多于對照組，經Pearm0an 相關性分析后得知FD5 與SOFA 評分、APACHE 評分呈正相關，說明危重癥患者鈣衛蛋白濃度越高，其病情及感染情況相對來說更嚴重，這類現象通常發生在危重癥患者出現營養不耐受之后，分析其原因可能是鈣衛蛋白在糞便中不易被酶降解，可長期保持相對穩定，通常會用于腸道炎癥監測[15]，其水平偏高則表明患者腸道受炎癥侵入，表現為營養不耐受，病情及感染情況就會加重，進而使得SOFA 評分、APACHE 評分隨之升高。另外實驗組經早期干預FD5、SOFA 評分、APACHE 評分顯著降低，提示通過定期監測體征及GRV，調整飲食，能針對病情及感染情況進行改善，以提高救治成功率，促進患者康復，盡快回歸社會。本研究的創新之處在于通過指標檢測來彌補內鏡的不足，不僅能動態觀察患者腸內營養狀態，還能根據結果實時給予干預對策，抑制病情持續進展。

綜上所述，鈣衛蛋白可作為判斷急危重癥患者腸內營養是否耐受的重要預測指標，值得推廣。