單次、連續髂筋膜間隙阻滯在老年髖部骨折患者術前的應用對比研究

謝文飛 周志英 高佑松

（于都縣第二人民醫院麻醉科，江西 贛州 342323）

髖部骨折（Hip fracture，HF）是常見的骨折類型，發病率高居老年骨折患者首位[1]。老年患者的機體靈活度、反應度及柔韌度明顯降低，伴有不同程度骨質疏松或遭受外部能量沖擊時，極易發生髖部骨折。流行病學調查顯示，我國老年髖部骨折發病率隨著社會人口老齡化而不斷增加，增長率約為20%，且至2050年，全球髖部骨折患者約為630 萬[2]。髖部骨折所致的劇烈疼痛會引起焦慮、睡眠及精神障礙等不良反應，影響患者身心健康。

手術是現階段臨床治療老年髖部骨折的重要手段，而手術創傷易導致應激反應及術后疼痛，存在一定的圍術期風險。老年患者的身體機能逐漸衰退，器官功能存在不同程度的衰竭，加之部分患者合并不同類型慢性基礎疾病，導致麻醉難度明顯增加，存在較高的手術及麻醉風險[3]。因此，臨床需采取有效的麻醉方法進行圍術期鎮痛疼痛，并緩解機體應激反應。髂筋膜間隙阻滯（Fascia iliaca compartment block，FICB）具有易操作、可靠及安全等特點而成為老年HF患者圍術期鎮痛的常用手段。臨床研究顯示，FICB 通過髂筋膜間隙將麻醉藥物擴散股前區及股外側區，從而實現區域鎮痛，具有良好的鎮痛效果[4]。

本研究在老年HF 患者術前分別予以單次、連續FICB，觀察作用效果，分析對阻滯起效情況、疼痛程度及應激反應的影響，為老年HF 鎮痛提供新的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會批準，且患者簽署知情同意書。選取2020 年5 月～2022 年12 月于都縣第二人民醫院收治的80 例老年HF 患者作為研究對象。納入標準：滿足《骨與關節損傷》中HF 標準[5]，且經影像學檢查確診；年齡≥65 歲；美國麻醉醫師協會分級（American society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級；具備基本交流及表達能力；思維正常，能配合完成研究。排除標準：造血、凝血、認知及視聽功能損傷者；穿刺部位處的皮膚存在感染或潰爛者；對本研究藥物過敏或不耐受者；精神疾病、心智障礙者；腦、心等功能障礙者；長期使用鎮痛鎮靜藥物或HF 發病前存在慢性疼痛者；臨床資料不完整者。所有患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各40例。其中對照組男性16 例，女性24 例；年齡65～82歲，平均74.21±3.86 歲；ASA 分級：Ⅱ級23 例，Ⅲ級17 例；骨折部位：股骨頸17 例，股骨粗隆23 例；術式：置換術25 例，內固定術15 例；骨折發生至鎮痛干預時間2～8 h，平均5.14±1.37 h。觀察組男性14例，女性26 例；年齡65～84 歲，平均73.90±4.27 歲；ASA 分級：Ⅱ級25 例，Ⅲ級15 例；骨折部位：股骨頸20 例，股骨粗隆20 例；術式：置換術21 例，內固定術19 例；骨折發生至鎮痛干預時間2～8 h，平均4.98±1.13 h。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受FICB，患者在消毒鋪巾后取仰臥位，將超聲探頭平行放于腹股溝韌帶，獲得股動脈橫截面超聲圖像及闊筋膜、髂筋膜和髂腰肌回聲區，使用導管針由內至外刺破闊筋膜和髂筋膜，緩慢進針，隨后注射生理鹽水5 mL，穿刺成功定義為髂腰肌及髂筋膜間隙明顯擴張，若失敗則退針重新穿刺，直至穿刺成功。對照組術前單次FICB：回抽無血后，注入羅哌卡因(規格：10mL:100mg，齊魯制藥有限公司，國藥準字號：H20153780)20mL，每注射5 mL 回抽1 次以判斷是否注入血管。觀察組術前連續FICB：將持續神經阻滯導管置入髂筋膜間隙，置管深度約5 cm，作皮下隧道，3M 敷貼固定導管，注入利多卡因(規格：5 mL:0.1 g，西南藥業股份有限公司，國藥準字號：H50020038)5 mL，無異常情況后注入羅哌卡因20 mL。兩組完成FICB 后均觀察30min，確定阻滯有效且無嚴重不良反應后進行手術。術畢，對照組連接靜脈鎮痛泵容量180mL，格拉司瓊(規格：3 mL:3 mg，齊魯制藥有限公司，國藥準字號：H20054797)2.7 μg·kg-1·h-1、曲馬多(規格：2mL:50mg，江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字號：H20023536)0.3 mg·kg-1·h-1，背景輸注速率2 mL·h-1，自控單次劑量0.5 mL·次-1，間隔時間15 min。觀察組硬膜外導管連接鎮痛泵，0.2%羅哌卡因5 mL·h-1，每15 min 追加鎖定劑量5 mL。

1.3 觀察指標

1.3.1 阻滯起效情況

記錄兩組股前區及股外側區感覺阻滯有效率及起效時間，阻滯有效標準：從阻滯開始到股前區及股外側區相應神經支配皮膚針刺痛覺消失。

1.3.2 疼痛程度

在阻滯前（T0）、阻滯后30 min（T1）、麻醉誘導前（T2）、術后6 h（T3）等時間點，采用視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）對疼痛程度進行評估，VAS 評分分值為0～10 分，得分越高，疼痛越強烈。

1.3.3 應激反應指標

于手術前、手術后1 d，采集3 mL 空腹靜脈血，3500 rpm 離心10 min 后取上清液，以酶聯免疫吸附法檢測血清C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、皮質醇（Cortisol，COR）及白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）。

1.3.4 不良反應

記錄患者治療期間的不良反應，包括：嗜睡、頭暈、惡心及嘔吐，并計算不良反應發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.00 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±SD）表示，采用t 檢驗；計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組阻滯起效情況比較

兩組股前區及股外側區感覺阻滯有效率無明顯差異（P＞0.05）。觀察組股前區及股外側區感覺阻滯起效時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組阻滯起效情況比較（n=40）

2.2 兩組不同時間點疼痛程度比較

兩組T1、T2、T3時VAS 評分均低于T0時，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點疼痛程度比較(±SD)

表2 兩組不同時間點疼痛程度比較(±SD)

注：與T0 時比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

2.3 兩組應激反應指標比較

兩組術后血清CRP、COR 及IL-6 水平均高于術前，但觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組應激反應指標比較(±SD，n=40)

2.4 兩組不良反應比較

兩組不良反應無明顯差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應比較[n(%)]

3 討論

現階段臨床常采用內固定術及置換術治療老年HF，受老年患者特殊性影響，麻醉及手術風險遠高于青壯年。有效的麻醉阻滯手段對降低圍術期風險尤為重要。FICB 能阻滯交感神經，擴張阻滯區域血管，促進血液流速加快，且麻醉藥物可以抑制凝血酶，從而影響凝血功能，避免術后深靜脈血栓形成[6]。

本研究結果顯示，兩組感覺阻滯有效率比較無明顯差異，表明術前單次、連續FICB 均具有良好的麻醉阻滯效果。神經傳導阻滯作為阻滯神經傳導功能的局部麻醉方式，是現階段臨床常用的鎮痛手段。髂筋膜間隙是存在于髂腰肌外膜及髂筋膜間的三角形間隙，其前為髂筋膜，其后位髂肌及骨盆。FICB 在超聲引導下可將麻藥注射于髂筋膜間隙，從而阻滯股神經及外側皮神經，具有操作簡單、起效快及效果好等優點。FICB 在超聲引導下進行穿刺，可以明確神經及血管等組織分布情況，避免阻滯過程中盲目進針影響神經及血管功能，從而提高阻滯有效率。既往研究顯示，FICB 在髖部骨折患者術后鎮痛中的應用效果確切，不僅能有效縮短患者住院時間，提高生活質量，還能減少中樞性鎮痛藥所致的循環抑制、呼吸抑制及嘔吐等不良反應，且不會增加跌倒風險[7]。本研究顯示，觀察組感覺阻滯起效時間均短于對照組，提示術前連續FICB 能有效縮短感覺阻滯起效時間。老年HF患者受機能減退、合并多種慢性病等因素影響，對傷害性刺激的耐受度較低。因此，及時予以鎮痛管理對順利完成手術具有重要的價值。本研究發現，觀察組T1、T2、T3時VAS 評分均低于對照組，提示術前連續FICB 能改善老年HF 患者術后疼痛感。究其原因：術前連續FICB 通過持續輸注能分離感覺運動的麻醉藥物，有效阻斷刺激傳導，從而改善患者疼痛感。

HF 會引起強烈疼痛，手術創傷會加重疼痛感，疼痛作為刺激源會導致釋放大量兒茶酚胺，從而誘發應激反應，使促炎因子釋放量增加[8]。臨床研究發現，CRP、COR 及IL-6 水平與老年HF 患者病情有關，可用于評估治療效果及預測預后[9]。有報道顯示老年HF患者血清COR 水平顯著升高[10]。本研究中觀察組術后血清CRP、COR 及IL-6 低于對照組，表明術前連續FICB 能緩解老年HF 患者機體應激反應。分析原因為：術前連續FICB 的鎮痛效果優于單次FICB，其通過持續性鎮痛能有效抑制外周及中樞神經痛覺過敏，對機體促炎因子合成及釋放產生抑制，緩解炎性損傷，降低應激反應對機體的影響。為探尋安全性，本研究對比不良反應發現兩組無明顯差異，可見術前單次、連續FICB 均具有良好的安全性。

綜上所述，術前連續FICB 能縮短老年HF 患者股前區及股外側區感覺阻滯起效時間，緩解術后疼痛，改善機體應激反應，安全性較高。