淺談清法的源流*

畢小萌 姜 萍

清法為中醫重要治法之一,在中醫學長期的發展中,清法在《黃帝內經》有所提及,經后世歷代醫家廣泛論述,直至清代醫家程鐘齡在《醫學心悟》[1]中第一次明確地提出清法的定義,清法是運用寒涼性質的方藥,通過其清熱、瀉火、解毒、涼血等作用,解除熱邪的治療大法,并指出“夫六淫之邪,除中寒、寒濕外,皆不免于病熱。熱氣熏蒸,或見于口舌、唇齒之間,或見于口渴、便溺之際”,均可使用清法。20世紀70年代,張鳴鶴教授總結臨床經驗提出“采用清熱解毒法治療風濕病”的新觀點。張老對這一觀點不斷深入研究,經過不斷實踐總結形成成熟的“清熱解毒十八法”,在臨床中總結創新將清熱解毒法治療風濕病的理念逐漸發展為清消流派[2]。近年來對于清法的研究日益深入,其應用也越來越普遍,為在臨床中更好應用清消流派理念,現試就清法學術思想源流探析如下。

1 秦漢——清法萌芽時期

1.1 清法淵源于《黃帝內經》清法淵源于《黃帝內經》[3],《素問·至真要大論》云:“治諸勝復……寒者熱之,熱者寒之,溫者清之……治寒以熱,治熱以寒”,明確地指出了熱病的治療原則,治療熱性病需用寒涼藥清其熱,為后世清法的運用,開拓了先河。《素問·至真要大論》[3]又云:“熱淫于內,治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦發之……火淫于內,治以咸冷,佐以苦辛,以酸收之,以苦發之”,火熱邪氣,侵入人體,用咸寒藥物清熱,佐以苦甘之藥,以防咸寒太過,用酸味藥收斂耗散之氣,用苦味藥發泄郁熱。《黃帝內經》[3]對熱病提出了以寒涼藥物清熱的治療原則,它指出火熱之邪侵入人體時,可用咸寒、苦寒、酸甘等藥物來治療,對后世清法方劑的組成配伍有一定的指導意義。

1.2 《神農本草經》具體且豐富了清法的用藥《神農本草經》中記載了許多治療傷寒、寒熱、溫瘧、狂煩、中風、黃疸、癰瘡的藥物,其主治論述有主熱氣目痛、主熱盛狂痙、主五臟積熱、主身熱、主風熱、主皮膚熱、主膀胱熱、主五內邪氣熱、主黃疸、主熱煩滿、主暴熱身癢、主勞熱邪氣等。

據統計有清熱功效的藥物有127味之多,占35.6%,依其藥物功效可分為:清熱解毒藥:連翹、貫眾、大青葉、白頭翁等;清虛熱藥:青蒿、地骨皮等;清熱解表藥:柴胡、葛根、麻黃、白芷、防風、升麻等;清熱涼血藥:生地黃、牡丹皮、赤芍等;清熱燥濕藥:黃芩、黃連、黃柏等;清熱瀉火藥:石膏、知母、淡竹葉等[4]。為后世醫家選擇清熱藥物治療熱病提供了依據,為清法的選藥組方奠定了藥物基礎。

1.3 《傷寒雜病論》首載清法方劑東漢時期張仲景據 《素問·熱論》中“今夫熱病者,皆傷寒之類也”的理念,結合自身實踐經驗,創制出了多種治療熱證的方劑,如清陽明之熱的白虎湯、清宣郁熱的梔子豉湯、除熱退黃的茵陳蒿湯等,他不僅詳細闡述了這些方劑的適用范圍,還指出了它們的加減變化。書中記載了多種清法方劑,如甘草湯可用來防治邪客少陰上攻咽部所致的咽痛喉痹;白頭翁湯可治療厥陰病中熱利下重,表現為肛門灼熱、里急后重、口渴欲飲者;麻杏石甘湯可治療太陽病熱壅肺所致的咳喘身熱者;竹葉石膏湯可用來清余邪、扶正氣,治療瘥后勞復。這些方劑至今仍有實用價值,在臨床中廣為應用,其創制了諸多方劑,完成了由藥到方劑的轉變,豐富了清法的治療內容。

《黃帝內經》《神農本草經》《傷寒雜病論》在理法方藥方面為清法的形成奠定了基礎,后世醫家對于具體治法進一步應用及拓展,適應證不斷擴大,清法的內涵也進一步得到豐富。

2 晉唐——清法頗具雛形

2.1 《諸病源候論》豐富了清法的理論基礎隋代巢元方所著《諸病源候論》[5]曰:“熱病者,傷寒之類也”。他認為外感熱病,多為外感寒邪所傷。冬傷于寒,伏邪日久則郁而化熱,“至春變為溫病”,至春季天氣變暖,加之外邪觸動內伏邪氣,引發為溫病。《諸病源候論》[5]中還詳細闡述了熱病不同證候,如口干、嘔噦、斑疹、二便不通、下利、咽喉口諸瘡等,對于五臟病熱的表現及其六經循經傳變亦有頗多論述。其中還論述了熱病不可針刺的情況,豐富了清法的理論。

2.2 《肘后備急方》拓展了清法的用藥晉代葛洪的《肘后備急方》[6]書中記錄了大量救急的藥物、方劑、針灸、外治等,同時也收集了許多民間的清法方藥,《肘后備急方·治寒熱諸瘧方》提到了青蒿、常山、鱉甲等藥物可以治瘧,《肘后備急方·治傷寒時氣溫病方》記載用淡豆豉、雄黃、麝香、豬膏等治療溫毒發斑,《時后備急方·治癰疽妒乳諸毒腫方》則記載了用苦參湯治療癰疽等,這些都為清法的用藥提出了新的思路和方法。臨床上常用的清熱瀉火代表方,如黃連解毒湯也首見于該書。

2.3 《備急千金要方》[7]充實了清法的應用唐代著名醫家孫思邈創制了許多清法的有效方劑,如竹葉湯“虛煩熱者,與傷寒相似,然不惡寒,身不疼痛,故知非傷寒也,但當與竹葉湯”,清熱涼血治療血分熱的犀角地黃湯曰:“犀角地黃湯治傷寒及溫病,應發汗而不汗之,內蓄血者,及鼻衄吐血不盡,內余瘀血,面黃,大便黑,消瘀血方”。及清解肺熱治療肺癰的葦莖湯等,《備急千金要方》中的諸多清法方劑也為后世所沿用、化裁。如吳鞠通的清營湯即是《備急千金要方》中犀角地黃湯加味而成,充實了清法的方藥應用。

晉唐時期在方劑證治及用藥上有了進一步的發展,拓展了單藥選擇和方劑配伍,對熱病、傷寒等在理論上進一步闡述,清法在醫理上的含義也得到了發展,清法的理論及應用也更加豐富完善。

3 宋元時期——承前啟后

3.1 《圣濟總錄》寓清法于不同劑型宋朝《圣惠方》《圣濟總錄》等書籍記載了宋代之前各類方藥及其主治、配伍及具體制法,根據病情的重輕急緩,靈活選擇湯液、丸藥、散劑及蠟和劑,其中尤以治療口舌生瘡最為常見,常以清熱解毒、消腫散結的中藥做成散劑,如芒硝、硝石、青黛、馬牙硝等,或含服或管吹。而在治療中風時,則常以清熱解毒、鎮驚開竅的中藥做成丸劑,如冰片、牛黃、朱砂和磁石等。清心開竅的紫雪丹和至寶丹,在當今仍具有重要的臨床應用價值,對后代的醫學發展起到了深遠的影響。

3.2 錢乙明確提出清臟腑熱證宋朝的兒科名醫錢乙,他所著的《小兒藥證直訣》總結前人經驗結合自己的臨床實踐,運用了小兒五臟為綱的辨證方法,首次提出清臟腑熱證,創制了治療臟腑熱證的諸方,如主治心經火熱證的導赤散、清瀉肺熱的瀉白散、主治脾胃伏火證的瀉黃散、清瀉肝火的瀉青丸等,為清臟腑熱證的方劑打下了基石。

3.3 劉完素善用寒涼藥物金元時期河間學派代表醫家劉完素[8]秉持《素問》所言“風淫于內,治以辛涼”的理念,提出辛涼解表和清熱養陰的治法,言“小熱之氣,涼以和之,大熱之氣,寒以取之”,提出以涼藥治療熱病的見解,治療時多用清涼之劑。他還提出外感初起,多是 “陽氣怫郁”“陽熱易為郁結”,辛溫藥物雖能發散開結,但若外邪屬熱,用熱藥解表,有時表雖解而熱不去,更使熱邪轉甚,不如用寒涼藥物為妥。對于表證兼有內熱的患者,可以采用表里雙解法,如防風通圣散、雙解散等;若表證已解,但內熱仍未得到有效控制,雖汗出但熱仍不退者,可用大承氣湯下其里熱。劉完素大膽創新、勇于開拓,拓展了對熱性病的認識,創制了雙解散、涼膈散、天水散等方劑,推動了清法的發展和運用。

3.4 朱丹溪拓展了滋陰降火法的內容朱丹溪深受理學影響,融會諸家之長,在“陽常有余陰常不足”理論的基礎上,發展出相火論。《格致余論》[9]中曰:“天非此火不能生物,人非此火不能有生……相火妄動易起,火起于妄,無時不有,煎熬真陰,陰虛則病,陰絕則死……故曰相火元氣之賊”。“相火妄動”損傷元氣,耗傷陰津,陰虛發病,變化迅速。針對其陰虛火動的病機,確立滋陰降火之法。朱震亨認為,陰虛可分為陰精虛和陰血虛,應根據不同情況采取不同的治療方法:陰精虛的患者,可以服用大補陰丸,方中熟地黃、龜板可以滋陰補腎制火,而黃柏、知母則可以清瀉虛火以保陰;陰血虛的患者,可以使用四物湯加知柏,既可以滋補陰血,又可以清除虛火。

宋代繼承總結前人經驗,撰寫成書,大量出版,留以傳世,為清法的傳承做出了重要貢獻。金元醫家們大膽創新,劉完素提出“六氣皆從火化”,朱丹溪的“相火論”,深入探索熱性病的本質,發展了對熱性病的認識,并將其廣泛應用于清法治療中。宋元時期對熱病的認識和對清法的應用起到了承前啟后的橋梁作用。

4 明清時期清法集大成時期

4.1 張景岳總結了清法藥物應用《景岳全書》[10]中曰“火有虛實,熱有真假”,指出:“治實火諸法:凡微熱之氣,惟涼以和之。大熱之氣,必寒以除之”。認為治火宜辨析其輕重虛實,按方藥功效緩急分而治之,微熱宜用涼藥,火甚需用寒藥。此外,書中還詳細闡述了瀉火藥物的應用,如質輕氣清者,善于宣解上焦熱邪,治以連翹、天花粉等;性味苦寒者,清瀉火熱效力強,能除陽明實熱閉結,治以石膏、黃連等;滲利而泄熱之藥,可祛膀胱癃閉之熱,治以黃柏、車前草等;以補益而清熱的藥物,可息陰虛之熱,治以麥冬、玄參等[10]。豐富了清法的適應證和藥物配伍選擇,為清法的應用提供了指導。

4.2 戴天章運用清法重視辨別熱邪深淺戴天章認為火熱邪氣,無論表里,治法均屬清涼之法,運用清法治療時疫,重在辨別熱邪深淺,淺在榮衛者,應使用石膏、黃芩等藥物;熱之深者在胸膈,應使用天花粉、知母、瓜蔞子、梔子、淡豆豉等藥;熱在腸胃,則用下法,宜以寒涼之品直折之,熱在心包,以黃連、犀角、羚羊角為主[12],熱直入心臟,病情兇險,以牛黃丸十可救一,在用清法治療溫病時疫方面積累了豐富而寶貴的經驗。

4.3 余師愚擴展了清法對于疫病的應用余師愚提出疫病是感受癘氣所致,其治療應強調清解熱毒,并在此基礎上結合活血化瘀。其治疫最為擅用的是他所創制的清瘟敗毒飲一方。余氏認為溫疫之病,“非石膏不足以取效耳”,倡用石膏重劑瀉諸經表里之火,在清瘟敗毒飲的組方中,重用石膏作為君藥,以清熱毒疫邪,石膏與知母配伍清陽明火熱;黃芩、黃連、梔子、連翹能夠清熱瀉火解毒;犀角、生地黃、玄參、赤芍、牡丹皮能夠涼血活血解毒,竹葉清心除煩,桔梗載藥上行。諸藥配伍清熱解毒、活血化瘀共奏清溫解毒之功效。

4.4 程鐘齡明確提出清法定義清代醫家程鐘齡看重醫門八法,反復詳論。于《醫學心悟》[1]首次明確提出中醫治療八法。其中論八法中的清法,說得尤為透徹。《醫學心悟·醫門八法》[1]曰:“清者,清其熱也,臟腑有熱則清之。然有當清不清誤人者,有不當清而清誤人者,有當清而清之不分,內傷外感以誤人者,有當清而清之不量其人,不量其證以誤人者,是不可不察也”。不僅指出了清法的含義,即運用寒涼性質的方藥,清除里熱之邪,還提示了使用清法應因證之輕重而用,注意藥物選擇和用量。對后世清法的應用及使用禁忌,有很大的借鑒意義。程氏治火之法有驅賊四法:宣發郁火、寒涼清火、攻下熱積和養陰制火;養子四法:開郁瀉火、滋陰降火、甘溫除熱和引火歸元[13]。程鐘齡所著《醫學心悟》[1]為后世清法的運用提供詳盡理論依據。

4.5 《溫熱論》充實了清法治溫的內容葉天士[14]治熱主張應用透法,“在衛汗之可也,到氣才可清氣,乍入營分,猶可透熱,乃轉氣分而解”。在衛分治以辛涼透汗,通過使用輕宣之品,使在表在衛之邪透達而解,在表初用辛涼輕劑,挾風加入薄荷、牛蒡子之屬,挾濕加蘆根、滑石之流。溫邪入氣分后才可用清氣之品,以防寒涼遏邪不利于透邪外出。營分之邪猶可透熱轉氣,從風熱陷入者,用連翹、竹葉之屬。若營分熱已開始傳入血分,在清營藥中酌加涼血藥如犀角等。葉天士在清熱同時重視養陰,認為養陰的關鍵在于止汗和滋潤津液,在治療中常采用甘寒咸寒的藥物,如蘆根、玉竹、地黃、阿膠、玄參等,以達到養陰的目的。葉天士推動了清透法的發展,是用清法治療溫病的一大進步。

4.6 《溫病條辨》豐富了清法方劑應用吳瑭在“溫邪在肺,其合皮毛,用辛涼輕劑”理念的基礎上,結合自己的實踐經驗,創制了辛涼平劑的銀翹散、辛涼輕劑的桑菊飲、辛涼重劑的白虎湯,并提出清絡、清營等治療方法,創清營泄熱的清營湯等,為當時的醫學發展做出了重要貢獻。吳瑭提出“溫病忌汗”之說,認為太陰溫病者不宜發汗,發汗而汗未出會誘發斑疹的發生,而汗出過多則會導致神昏譫語,強調了在臨床治療中應當注重保津養陰,以清熱養陰為基本原則[15]。

明清時期,對熱病的認識有了長足發展,特別是形成了溫病學說。對熱病的治療方法漸趨完備,清法的分類、臨床運用拓展得更為廣泛,促使清法成為八法中完整而重要的治療方法。

5 近現代清法的運用與發展

國醫大師周仲瑛教授在《熱病辨治勾要》[16]中提出“熱、痙、厥、閉、脫為外感熱病五大證”,以此為基,深入探討了外感熱病的辨治,總結出“熱辨證型,痙察虛實,厥分寒熱,閉為熱痰瘀,脫為氣陰竭”[17]的五大要領,為外感熱病的研究提供了重要的理論依據。張鳴鶴教授在臨床實踐中發現,風濕病主要是由炎癥引起的,而炎癥又會導致紅腫熱痛等癥狀,通過免疫學和病理學的研究發現,任何風濕病臨床都是以機體免疫源性的“炎”和“熱”為主要基礎的。由此張老提出了“因炎致痹” “因炎致痛” “炎生熱毒”“因炎致瘀”的觀點[18]。以此為依據,他將清熱解毒作為風濕病治療的核心,并將其貫穿于整個治療過程中。張老在應用清法治療風濕病時,并非一味清熱解毒,而是將辨證與辨病相結合,四診合參,根據患者病情,靈活將利濕、活血、養陰、散寒等治法融合其中,從而創立了清熱解毒十八法。張老在臨床中常用清熱解毒藥(大血藤、忍冬花、白花蛇舌草、半枝蓮等)、祛風除濕藥(羌活、獨活、雷公藤等)、利水滲濕藥(澤瀉、豬苓等)、活血藥(川牛膝、川芎、桃仁、紅花等)、溫里藥(制川烏、蓽澄茄等)、補氣藥(黃芪、黨參、白術等),其中清熱類藥物使用頻率最高,張老還特別注意在祛邪的同時,加以益氣扶正,用寒藥清熱必佐溫藥健脾護胃。

近現代隨著科學技術的發展,清法的運用更為廣泛,不僅運用于各種傳染病,還有各種炎癥性疾病以及其他有關熱性疾病。人體受到刺激(如細菌、病毒、化學物質、異物、外界環境刺激等)時,會分泌炎癥因子,如IL-1、TNF和干擾素等,引發炎癥反應。有研究發現中藥配伍可以有效抑制炎癥因子的合成或釋放,從而減緩炎癥反應[19]。隨著對中醫藥的不斷深入研究,實驗顯示很多清法相關藥物都具有抑菌、抗病毒的作用。單味清法藥物,如黃連、黃芩、黃柏、夏枯草、菊花、金銀花、連翹、敗醬草、馬齒莧、大青葉、板藍根等均有顯著抗炎作用[20],而且從中分離出的黃連素、黃芩素等,也具有明顯的抗菌作用。現代中醫藥學可以深化研究經典方劑如麻黃湯、大青龍湯、四逆湯、獨參湯等,細化研究相關配伍,結合現代醫藥技術優化劑型,如臨床應用的黃芪注射液、參麥注射液、參芪扶正注射液、血塞通注射液、熱毒寧注射液等頗有成效。

6 小結

從《黃帝內經》時期提出“熱者寒之,溫者清之”的理論,到清代醫家程鐘齡提出清法明確定義,清法的理論、方藥及應用等都在不斷繼承和發展。現代中醫清法的發展越來越與現代醫學研究發展緊密結合,對清法運用于疾病的研究也越來越深入。今后應當加強對中醫藥的基礎研究,深入探索其理論,以更全面、更準確地了解中醫藥治療的作用機制,并將其應用于臨床實踐,充分發揮中醫藥的優勢。