劉元祿教授治療骨科疾病經(jīng)驗(yàn)擷菁

康斯文

近年來,隨著中醫(yī)不斷發(fā)展,其在骨科疾病的治療中也應(yīng)用廣泛,這都離不開廣大經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師的推廣貢獻(xiàn),劉元祿教授就是其中之一。劉元祿教授為第四批全國老中醫(yī)藥專家,并以主任醫(yī)師坐診遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科,同時(shí)兼任世界中醫(yī)榮獲全會骨傷科分會常務(wù)理事、中華中醫(yī)藥學(xué)會骨傷科分會第四屆委員會主任委員、遼寧省中醫(yī)骨傷科學(xué)會主任委員、遼寧省中醫(yī)藥學(xué)會常務(wù)理事等各種重要職位,還在《澳洲中醫(yī)針灸骨傷雜志》《遼寧中醫(yī)雜志》《中醫(yī)正骨》等書中擔(dān)任編委,劉元祿教授從事中醫(yī)骨傷科醫(yī)療教學(xué)科研工作50余載,其諳熟經(jīng)典、學(xué)驗(yàn)豐富、治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、脈證合參,在骨傷科疾病治療中擅長運(yùn)用中醫(yī)藥理論,并具有自己獨(dú)到的見解,發(fā)表過40多篇學(xué)術(shù)論文,培養(yǎng)多名博士及碩士研究生[1]。膝骨性關(guān)節(jié)炎又稱骨關(guān)節(jié)病、老年性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎等,屬于關(guān)節(jié)慢性病的一種,是由于過度勞累、外傷等因素導(dǎo)致的,常發(fā)生在中老年人群中,具有繼發(fā)性骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)軟骨的退行性變等特征,能導(dǎo)致膝蓋紅腫痛、坐起立行酸痛不適、積液、關(guān)節(jié)僵硬等臨床癥狀,若未及時(shí)得到治療,嚴(yán)重者會導(dǎo)致日?；顒邮芟?使患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[2];骨質(zhì)疏松癥屬于全身性骨病的一種,由各種疾病、絕經(jīng)等因素導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松,常發(fā)生在老年人群中,具有骨量減少、骨脆性增加等特征,會引起患者骨骼疼痛、身長縮短、駝背、呼吸功能下降、易發(fā)生骨折等臨床癥狀,給患者的日常生活帶來巨大影響[3];腰椎間盤突出癥是常見的脊柱外科退行性病變疾病,是由腰椎間盤發(fā)生退行性變之后,受到外力因素使纖維環(huán)受到破裂,從而導(dǎo)致髓核突出引起的,該病在壯年體力勞動者中最為常見,且男性發(fā)病率多于女性,會導(dǎo)致患者神經(jīng)根、血管、脊髓等組織受到壓迫或刺激,從而引起腰疼,并伴有下肢放射性疼痛、麻木、小腿水腫等臨床癥狀,且還會導(dǎo)致脊髓圓錐綜合征(會陰及肛門周圍皮膚感覺缺失)、馬尾綜合征(急性尿潴留、不能控制排便)等癥狀,帶給患者嚴(yán)重痛苦,降低患者生活質(zhì)量[4,5]?；诖?本研究旨在通過病因病機(jī)、中醫(yī)辨證、典型醫(yī)案等方面對劉教授治療膝骨性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、腰椎間盤突出癥等經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜述,以期為臨床骨科疾病患者治療及提升療效提供參考,現(xiàn)將研究結(jié)果進(jìn)行如下報(bào)道。

1 膝骨性關(guān)節(jié)炎

1.1 膝骨性關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)早在《素問·宣明五氣》中就曾記載:“久視傷血,久行傷筋,久站傷骨,久臥傷氣,久坐傷肉”?！额愖C治裁·痹證》中也曾云:“諸痹?良由營衛(wèi)先虛,腠理不密,風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲,正氣為邪所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹”。多認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎主要病機(jī)是由于本虛標(biāo)實(shí),體質(zhì)虛弱,正氣虧虛,陰陽失衡,風(fēng)、寒、濕邪乘虛襲于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),造成氣血不通,不通則痛[6,7]。

劉教授依據(jù)上述中醫(yī)理論知識,總結(jié)了該病病因病機(jī),其認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的根本原因在于肝脾腎虧虛。而立之年后,天癸虧虛,肝腎兩衰,勞役過度,罷極本傷,會導(dǎo)致筋脈失養(yǎng),腎水虧虛,加上外傷或勞累,會引發(fā)氣血壅滯,疼痛嚴(yán)重;此外,腎陽虧虛,脾失健運(yùn),因脾主四肢,脾虛則肌肉無力,氣血生化之源為脾,脾虛則氣血乏源,導(dǎo)致氣血虧損,筋骨不能濡養(yǎng),脈絡(luò)無法充盈,血行不暢,血運(yùn)無力,久之成瘀,筋肉不堅(jiān),榮養(yǎng)乏源,導(dǎo)致諸骨約束無力,骨髓不能充養(yǎng),頻繁活動,就會導(dǎo)致嚴(yán)重磨損,造成過早地出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變,從而引發(fā)膝骨性關(guān)節(jié)炎。

劉教授認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要原因?yàn)轱L(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)。在潮濕處久居,長期涉水冒雨,氣候變化等能誘發(fā)邪氣侵入經(jīng)絡(luò),加之氣血不足或辛勞失度,脈絡(luò)空虛,正氣不足,衛(wèi)外不固,導(dǎo)致外邪內(nèi)入,留滯關(guān)節(jié),會導(dǎo)致痹阻氣血,引發(fā)肢體關(guān)節(jié)屈伸不利、重著、疼痛、僵硬,最終導(dǎo)致膝骨性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)紅腫熱痛是由于風(fēng)熱之邪與風(fēng)寒濕邪相互作用,形成風(fēng)濕熱合邪,日久不愈,滯留經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),陰虛有熱導(dǎo)致的。膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要環(huán)節(jié)為血瘀。筋骨能承受一定時(shí)間內(nèi)、一定強(qiáng)度的外力,但承受時(shí)間過長或強(qiáng)度過大會導(dǎo)致筋骨受到不同程度的損傷,這是引發(fā)慢性勞損或急性外傷的重要原因,其能使局部氣血不和,造成功能缺失;還會引發(fā)血溢脈外,發(fā)生瘀血凝滯,瘀積日久不消,凝聚于骨骱,造成局部筋骨失養(yǎng),導(dǎo)致膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生,使患肢功能障礙、變形。此外,現(xiàn)代藥理學(xué)表明,骨內(nèi)微循環(huán)障礙是由于血瘀導(dǎo)致的,血小板聚集度增加,會降低紅細(xì)胞流動速度,從而對骨的營養(yǎng)供應(yīng)帶來影響,使血流動力學(xué)和流變學(xué)發(fā)生改變,提升骨內(nèi)壓,導(dǎo)致軟骨下骨硬化增厚,使關(guān)節(jié)軟骨退變加快[8]。

1.2 膝骨性關(guān)節(jié)炎辨證論治及外治法骨骼的生長發(fā)育是通過腎臟調(diào)控人體性激素水平,1ɑ-羥化酶的活性微量元素含量,磷、鈣的代謝實(shí)現(xiàn)的;當(dāng)機(jī)體腎虛時(shí),代謝酶活性會隨著血液中血鐵、血鋅含量降低而下降,細(xì)胞間質(zhì)的合成會受到性腺功能退化的影響,從而使軟骨細(xì)胞受到嚴(yán)重?fù)p害;肝臟對機(jī)體骨與軟骨的代謝調(diào)控是通過清除氧自由基等實(shí)現(xiàn)的[9]。

劉教授結(jié)合自身多年治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn),通過學(xué)習(xí)上述藥理學(xué)知識相關(guān)文獻(xiàn)資料,將中西醫(yī)結(jié)合在一起,辨證地對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行診治及用藥。肝腎陰虛證?；颊咧嗅t(yī)證候表現(xiàn)為病久關(guān)節(jié)變形,活動受限,膝部酸痛或隱痛,腰膝酸軟,耳鳴健忘,頭暈?zāi)垦?肢體乏力,口燥咽干,五心煩熱,盜汗顴紅,失眠多夢,女子月經(jīng)量降低,脈細(xì)而數(shù),舌紅少苔。對于肝腎陰虛證患者治療時(shí)應(yīng)以通利關(guān)節(jié)、滋補(bǔ)肝腎為主,常用的內(nèi)治藥方為獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活寄生湯方劑由君藥獨(dú)活15 g,臣藥白芍、生地黃各20 g,杜仲、防風(fēng)、川芎、秦艽、甘草、牛膝、地龍、桑寄生、防己各10 g,肉桂7 g共同組成,在此基礎(chǔ)上辨證加減:對于正虛不甚患者,應(yīng)減去生地黃;對于濕邪嚴(yán)重患者,應(yīng)減去生地黃,并增加薏苡仁、炮附片、蒼術(shù);對于寒邪嚴(yán)重患者,應(yīng)增加干姜、炮附片;對于疼痛劇烈患者,應(yīng)增加白花蛇舌草、制草烏、制川烏。用藥方法為:1劑/d,加水煎2次,并取400 ml藥液,早晚2次分開溫服,一般需要連續(xù)治療3個月。痰瘀互結(jié)證?；颊咧嗅t(yī)證候表現(xiàn)為膝部痛如錐刺,疼痛固定,晝輕夜重,變形僵硬,漫腫日久,形體肥胖,屈伸受限,脈細(xì)滑或細(xì)澀,舌苔黃膩或白膩,舌質(zhì)紫暗。對于痰瘀互結(jié)證患者治療時(shí)應(yīng)以通痹止痛、祛痰化瘀為原則,常用的內(nèi)治藥方為身痛逐瘀湯。身痛逐瘀湯方劑由君藥牛膝15 g,臣藥黃芪30 g,秦艽、羌活各5 g,獨(dú)活、川芎、當(dāng)歸各10 g,紅花15 g,佐藥蒼術(shù)、沒藥、澤瀉、豬苓、威靈仙、澤蘭各10 g,炒薏苡仁20 g,綿萆薢15 g,甘草10 g為使藥共同組成。用藥方法為:1劑/d,水煎服,每劑水煎2次,取50 ml藥液,早晚2次分開溫服,1個療程為4周,一般需要連續(xù)治療2個療程。氣滯血瘀證。患者中醫(yī)證候表現(xiàn)為膝部關(guān)節(jié)畸形,脹痛或刺痛,痛點(diǎn)游走,局部壓痛明顯,夜間痛甚,面色黧黑,脈沉細(xì)或弦澀,舌苔薄白,舌有瘀斑瘀點(diǎn)或淡紫。對于氣滯血瘀證患者治療時(shí)應(yīng)以通痹止痛、行氣化瘀為治療原則,常用的內(nèi)治藥方為身痛逐瘀湯,藥方組成及用藥方式均同上述。脾腎陽虛證?；颊咧嗅t(yī)證候表現(xiàn)為膝部腫脹,形寒肢冷,早晨僵甚,腰膝冷痛,夜尿頻數(shù),頭暈,形腫,納呆,面色白,脈沉遲無力,舌苔白滑,舌質(zhì)淡胖。對于脾腎陽虛證患者治療時(shí)應(yīng)以通痹止痛、溫補(bǔ)脾腎為要點(diǎn),常用的內(nèi)治藥方為真武湯加減。真武湯方劑由淡附片(先煎)、麩炒白術(shù)各10 g,茯苓、白芍、生姜各15 g組成,對于腫脹嚴(yán)重的患者,需增加防己、蒼術(shù)各10 g;對于疼痛嚴(yán)重的患者,需增加醋沒藥10 g,威靈仙、川芎各15 g。用藥方法為:先用水浸泡30 min,再大火煮沸,轉(zhuǎn)小火煎煮30 min,取300 ml藥液,早晚餐后2次分開溫服,一般連續(xù)治療1個月。風(fēng)寒濕痹證?；颊咧嗅t(yī)證候表現(xiàn)為膝部遇寒痛增,重者屈伸不利,局部畏寒怕冷,得溫則舒,肢涼,遇天氣變化明顯,脈沉細(xì),舌苔白滑或潤,舌淡。對于風(fēng)寒濕痹證患者應(yīng)以通痹止痛、祛風(fēng)散寒為治療重點(diǎn),常用的內(nèi)治藥方為當(dāng)歸四逆湯。當(dāng)歸四逆湯方劑組成為細(xì)辛3 g,紅花、薏苡仁、五加皮各5 g,通草、桂枝、補(bǔ)骨脂、川木瓜、芍藥、炙甘草、懷牛膝、骨碎補(bǔ)10 g,當(dāng)歸 15 g,外加8枚大棗組成,在此基礎(chǔ)上,對于有游走性疼痛感患者,增加秦艽、防風(fēng)各20 g;對于病變處有灼熱感患者,增加忍冬藤60 g。用藥方法為:水煎服2次,200 ml/次,餐后 30 min 溫服,1個療程為1個月,一般需治療2周后靜養(yǎng)1周再次用藥,接受1個療程治療。濕熱蘊(yùn)結(jié)證。患者中醫(yī)證候表現(xiàn)為膝部遇熱痛增,遇冷則舒,口干苦,關(guān)節(jié)腫脹積液,小便短赤,脈弦滑而數(shù),舌苔黃膩,舌紅。對于濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者治療重點(diǎn)為止痛通痹、除濕清熱,常用的內(nèi)治藥方為加味四妙散。四妙散方劑組成為黃柏5 g,蒼術(shù)、防己、秦艽、白術(shù)、木瓜、柴胡、川牛膝、連翹、黃芩、薏苡仁各10 g,生地黃、忍冬藤各15 g。依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度,可增加全蝎、伸筋草等藥材。用藥方法為:用水煎制500 ml,2次/d,250 ml/次,每周為1個療程,一般需連續(xù)服用4個療程。

劉教授治療膝骨關(guān)節(jié)炎的外治法包括中藥熏洗劑配合局部神燈照射及止痛散外敷TDP電磁波治療儀照射配合針灸。其中中藥熏洗劑配合局部神燈照射能對患者局部組織血液循環(huán)進(jìn)行有效改善,避免組織粘連及肌肉痙攣,熏洗能擴(kuò)張患者局部血管,增強(qiáng)代謝,有利于提升免疫力,促進(jìn)肢體靜脈及淋巴快速回流,加快吸收滲出液,使腫脹消退,從而治療效果極為理想;止痛散外敷TDP電磁波治療儀照射配合針灸能對患者患處血液微循環(huán)進(jìn)行改善,有利于吸收藥物,增加中藥外敷療效,組織細(xì)胞活力及組織的再生修復(fù)能力能通過熱效應(yīng)增強(qiáng),從而對促進(jìn)吸收代謝產(chǎn)物及炎癥產(chǎn)物,使局部病灶水腫、充血降低,針灸治療起到疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血,三者聯(lián)合治療效果顯著。

2 骨質(zhì)疏松癥

2.1 骨質(zhì)疏松癥病因病機(jī)骨質(zhì)疏松癥在中醫(yī)上屬于“骨枯、骨痿、骨蝕、骨極”等范疇,認(rèn)為該病的發(fā)生是由腎虛、脾虛導(dǎo)致的?！端貑枴に臅r(shí)刺逆從論》曾曰:“腎藏精, 主骨生髓, 其充在骨”。《醫(yī)宗必讀·痿》也曾記載:“陽明虛則血?dú)馍?不能潤養(yǎng)宗筋,故弛縱,宗筋縱則帶脈不能收引,故足痿不用”。脾氣虧虛,筋骨濡養(yǎng)不足,從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥[10,11]。

骨質(zhì)疏松癥是由勞逸失度、腎虛精虧、情志失調(diào)、后天失養(yǎng),再加上外邪侵襲等各種因素導(dǎo)致的。該病在腎,與肝、脾關(guān)系密切,屬于本虛標(biāo)實(shí)證,標(biāo)為血瘀,本為腎、肝、脾虧。從劉教授的中醫(yī)理念出發(fā),腎虛為導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的根本?！端貑枴に臅r(shí)刺逆從論》曾云:“腎藏精,主骨生髓,其充在骨”。骨由腎精充實(shí)、濡養(yǎng),腎精與肝血之間相互轉(zhuǎn)化及滋生,腎藏精,主骨,肝藏血,主筋,精血同源。脾主運(yùn)化水谷津液,提供能量,脾功能會隨著年齡的增長而衰退,《素問·太陰陽明論》中記載:“ 四肢皆稟氣于胃,而不得至經(jīng),必因于脾乃當(dāng)?shù)梅A也”,均表明脾運(yùn)化功能與四肢功能正常有密切的關(guān)系,脾主運(yùn)化,起到充養(yǎng)腎精的作用,脾虛則會導(dǎo)致腎養(yǎng)不足,從而導(dǎo)致腎虛,腎虛則骨髓濡養(yǎng)不足,從而導(dǎo)致骨痿。脾腎虧虛的產(chǎn)物為血瘀,腎虛致元?dú)獠蛔?氣血行滯,導(dǎo)致血瘀;腎陰不足,虛火煉液,導(dǎo)致血稠而滯;脾虛致血溢脈外,形成瘀血。

2.2 骨質(zhì)疏松癥辨證論治劉教授結(jié)合自身多年治療骨質(zhì)疏松癥經(jīng)驗(yàn),將骨質(zhì)疏松癥總結(jié)中醫(yī)證型:痰濕困脾?；颊咧嗅t(yī)證候表現(xiàn)筋骨痿軟、骨痛多汗、肌肉萎縮、肢體沉重、駝背、倦怠嗜臥,脈緩,舌苔厚膩,舌淡。氣血虧虛。患者中醫(yī)證候表現(xiàn)為四肢乏力、腰背酸軟而痛、少氣懶言、面色淡白、頭暈?zāi)垦?、乏力自?脈細(xì)弱,舌淡而嫩。脾腎陽虛?；颊咧嗅t(yī)證候表現(xiàn)為腰膝酸軟,畏寒喜暖,四肢怕冷,面色蒼白,面浮肢腫,脈沉弱,舌苔白滑,舌淡胖。腎陽虧虛?；颊咧嗅t(yī)證候表現(xiàn)腰脊髖膝屈伸不利,冷痛,形寒肢冷,夜尿頻多,脈沉遲弱,舌淡胖苔白。腎陰不足。腰背酸痛灼熱,遇勞更甚,喜揉喜按,五心煩熱,脈細(xì)數(shù),舌紅少苔。肝腎陰虛。足跟作痛,腰背隱痛酸軟,遇勞則甚,口干舌燥,潮熱盜汗,心煩失眠,脈細(xì)數(shù),舌紅少苔。瘀血阻絡(luò)。腰背酸痛,周身骨節(jié)疼痛,彎腰駝背,四肢關(guān)節(jié)變形,脈沉澀而弦,舌苔白膩,舌黯紅或舌間有紫絡(luò)。

在劉教授的中醫(yī)理念中,骨質(zhì)疏松癥為本虛標(biāo)實(shí)證,因此常用杜仲、骨碎補(bǔ)、透骨草、續(xù)斷、枸杞子、桑寄生、透骨草等中藥以填精益髓、補(bǔ)腎壯骨;使用白術(shù)、黃精、炙甘草、茯苓等中藥以益氣健脾;而對于需要活血通絡(luò)、止痛祛瘀的患者,常給予當(dāng)歸、紅花、田七、川芎等藥物。現(xiàn)代藥理表明,葛根、丹參能調(diào)控骨代謝,是通過對骨吸收進(jìn)行抑制,對骨形成進(jìn)行刺激來實(shí)現(xiàn)的[12,13],因此劉教授常使用丹參、蒼術(shù)、葛根、茯苓等藥物以達(dá)到利濕泄?jié)岬哪康摹?/p>

3 腰椎間盤突出癥

3.1 腰椎間盤突出癥病因病機(jī)腰椎間盤突出癥在中醫(yī)上屬于“腰痛、腎著、腰腿痛、痹證”,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)記載:“脊痛,腰似折”。因此,體質(zhì)、年齡、情志、氣候、外感淫邪等均會導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的發(fā)生[14,15]。

劉教授治療腰椎間盤突出癥的理念認(rèn)為腰椎間盤突出癥發(fā)生的根本在于腎虛。腎為先天之本,先天稟賦不足,或勞累日久,會導(dǎo)致腎精不足,腎精不足則陰陽虧虛,腎主骨,因此導(dǎo)致骨滋養(yǎng)及溫煦不足,最終導(dǎo)致該病的發(fā)生。腰椎間盤突出癥發(fā)生的重要環(huán)節(jié)在于脾虛。脾主運(yùn)化,具有氣血生化之源的功能,久病成虛或脾胃虛弱,會導(dǎo)致脾的運(yùn)化功能缺失,導(dǎo)致氣血不足,脾虛生濕,從而形成瘀痰,經(jīng)絡(luò)不暢,不榮則痛。

3.2 腰椎間盤突出癥辨證論治腰椎間盤突出癥在劉教授中醫(yī)理念中有4種證型。肝腎虧虛型?；颊咧嗅t(yī)證候表現(xiàn)為下肢無力,腰背疼痛纏綿日久,臥則減輕。其中偏陰虛患者:口燥咽干,五心煩熱,脈細(xì)數(shù),舌紅少苔;偏陽虛患者:少氣乏力,面色淡白,脈沉細(xì),舌淡。對與偏陽虛患者,多使用補(bǔ)骨脂、巴戟天等中藥以溫腎壯陽;對于偏陰虛患者使用女貞子、龜板等以滋養(yǎng)腎陰。濕熱蘊(yùn)結(jié)型。患者中醫(yī)證候表現(xiàn)為腰部有灼熱感,活動后可減輕,脈弦數(shù)或濡數(shù),舌紅苔黃膩;以舒筋止痛、清熱利濕為用藥原則,對于濕熱偏重的患者以木通、澤瀉等藥物為主,進(jìn)行利濕清熱;對于熱邪傷陰的患者可使用女貞子、知母等,起到滋陰清熱的作用。寒濕阻滯型?；颊咧嗅t(yī)證候表現(xiàn)為腰部轉(zhuǎn)側(cè)不利,冷痛,得溫則緩,脈沉遲緩,舌淡紅苔白膩。用藥原則遵循溫通絡(luò)經(jīng)、祛濕散寒。使用白術(shù)、茯苓等以健脾滲濕,甘草、干姜能起到散寒溫中的作用。氣滯血瘀型。患者中醫(yī)證候表現(xiàn)為腰部板硬,刺痛,俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不利,脈沉澀,舌紫黯苔薄白。治療時(shí)以行氣通絡(luò)、祛瘀止痛為重點(diǎn)。對于外傷患者,使用延胡索、乳香等藥物達(dá)到止痛活血的目的;對于腎虛久病患者,則使用續(xù)斷、杜仲等藥物以壯筋補(bǔ)腎。

4 結(jié)語

中醫(yī)治療骨科疾病時(shí)需根據(jù)患者病情實(shí)際情況,進(jìn)行辨證論治,且其能在對癥狀改善的同時(shí),對機(jī)體平衡進(jìn)行調(diào)節(jié),從而起到標(biāo)本兼治的作用,因此,中醫(yī)在治療骨科疾病方面具有特殊的優(yōu)勢。