腰椎退變性疾病的治療研究現狀

姜兆祥 徐展望

腰椎退變性疾病(Lumbar Degenerative Diseases,LDD)是現代一種多發的常見病。它是由人體腰椎自然退化、老化或受力不均,過度勞役等因素所導致的一系列疾病的總稱[1]。腰椎發生老化后,內部結構發生退行性改變,如腰椎骨質增生、小關節突增生、黃韌帶增生肥厚或者椎體間失穩等,這些改變均可導致椎管容積變小或椎間孔狹窄,嚴重者可擠壓神經根和(或)硬膜囊,進而產生臨床癥狀。腰椎退變性病變可以引起腰部疼痛伴單側或雙側下肢放射性疼痛及麻木、可能出現腰部及下肢的活動受限,有時會出現間歇性跛行等癥狀,嚴重者甚至可引起下肢痿軟不用、二便不利,出現嚴重神經癥狀,使得生活質量大大降低[2]。LDD通常包括腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥和腰椎滑脫癥[3]。此病多見于老年人,以60～70歲為甚[4],隨著現代人們久坐、缺乏運動以及電子產品的流行及人口老齡化的加速等,LDD的發病率在全球范圍內仍在上升[5]。

中醫學認為,LDD范疇主要包含“腰腿痛、痹證、筋傷”等疾病[6]。《黃帝內經太素》中記載:“沖絕之脈,令人腰痛,此痛不可以俛,不可以仰”,記載了腰痛病。《醫宗必讀》云:“有寒有濕……有積痰皆標也,腎虛其本也”,指出腰痛的病因以外傷、勞損、外感六淫等為其標,腎氣虛衰、腎精虧虛為其本。《丹溪心法》等醫籍提出濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、痰積等因素均可導致腰痛。古代中醫醫家認為此病應治以補腎強骨、滋肝柔筋、活血行氣、通痹止痛為要,針灸、拔罐、推拿以疏通經絡、調和陰陽。現代中醫學在原有中醫辨病論治的基礎上加入現代技術,如電針、放血和針灸結合、小針刀等,收到較好的臨床療效。

現階段對于LDD的治療有保守治療與手術治療2種方式。

1 保守治療

據調查顯示,通過系統、科學、保守的治療,80%～90%的患者癥狀都能獲得不同程度的緩解,甚至康復。并且保守治療安全性高、花費低,患者也會減少手術帶來的痛苦[7]。

1.1 藥物內服由于內部退變性結構擠壓了內在神經根和硬膜囊,導致出現無菌炎癥,這是腰椎退變性疾病的一種致病原因。應用非甾體類消炎止痛藥物,對椎間盤組織、鄰近組織及神經根的炎癥進行治療,并輔以消組織水腫的藥物,以減少神經根所受的擠壓。在臨床上,通常會與地塞米松等激素一起應用,以緩解神經根的炎癥[8]。在中醫方面,腰腿痛病機可以解釋為氣血不足、肝腎虧虛導致的“不榮”;外加風寒濕熱等外邪入侵腰府,瘀血、痰瘀有形之邪痹阻脈絡,不通則痛。與中醫藥知識相結合,古代醫家為腰椎退變性疾病的治療提供了眾多的方藥,比如補陽還五湯、身痛逐瘀湯[9]。袁寧等[10]對歷代醫家使用補陽還五湯治療腰腿痛的病例進行了調研,結果表明,該藥仍是現代診治中的一種常用方劑,并與其配合運用理療方法,可極大地提升其臨床治愈率與有效率,并增加醫生與患者的滿意度。

李凱明等[11]通過系統評價身痛逐瘀湯治療腰椎退變性疾病的療效與安全性,Meta分析結果顯示: 觀察組患者總體有效率、視覺模擬疼痛評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數問卷表評分、不良反應發生率均顯著優于對照組,差異均具有統計學意義。中醫藥在治療腰椎退變性疾病方面具有明顯療效,同時安全性也極高,中醫藥配合中醫物理治療能夠顯著改善患者腰部下肢出現的癥狀,提高其生活、生存質量。

1.2 中藥外治中藥外敷治療是中醫外治法的一種重要手段,“外治之法亦即內治之理,外治之藥亦即內治之藥”[12]。外敷主要是通過穴位貼敷或中藥湯劑熱浴,使藥物中有效成分緩緩滲入皮膚,進入肌體直達患處。利用部分中藥化瘀活血、散寒溫經、強健筋骨等作用,使患處血液加快循環,藥物共同作用,快速消退組織水腫及炎癥[13]。進而幫助患者緩解因椎管內脊髓、神經等受到壓迫而產生的肢體癥狀[14]。

1.3 針灸推拿研究表明,針灸可以讓中樞系統加快釋放出對肌體起到鎮痛作用的相關物質。在發病的急性期,可以迅速地緩解疼痛。在慢性遷延期間,電針刺激穴位可以促進血液循環,通則不痛,延緩脊柱退變性變化等[15]。

傳統的按摩方法主要是通過對肌肉組織進行松解,防止其僵硬,從而減輕患者的疼痛。推拿手法也能夠使因為多種原因而失去協調性、柔韌性的肌肉組織重新恢復,從而對腰椎紊亂的力學結構進行改善[16]。

1.4 運動和物理通過對腰背肌功能進行系統科學的訓練,可以將脊柱周圍肌肉保持在最佳的狀態,在這個狀態下,可以幫助韌帶和肌肉的運動配合更好,從而提高脊柱的穩定性。通過對不同部位的運動,能夠對特定部位的肌肉進行加強,糾正肌力失衡,提高患者運動的平衡和協調性。除此之外,平時多進行運動鍛煉,還可以改善身體的血液循環,讓體內的致痛物質得到稀釋,還可以加快代謝,進而吸收局部組織水腫及炎癥因子[17]。

2 手術治療

如患者經過系統科學的保守治療無效,建議及時行手術治療。手術治療LDD可充分解除神經根和(或)硬膜囊的壓迫,緩解臨床癥狀,同時保持腰椎的生理曲度與穩定性[18]。

2.1 融合手術腰椎融合手術是指通過外科手術將發生病變的腰椎節段內置椎間盤及其軟組織清除,在椎體之間空隙中進行自體植骨和置入內固定裝置,使2個或多個椎體間形成堅強、穩定的骨性融合,從而達到穩定脊柱、解除脊髓神經壓迫等作用[19]。隨著脊柱外科手術方式的不斷創新,手術治療LDD的術式越來越多[20],其中脊柱內鏡輔助下腰椎椎體間融合術(PILF)是治療LDD一種經典的,臨床上應用最多的術式[21]。有研究也表明全椎板切除減壓與半椎板切除減壓治療LDD均有較好的臨床療效[22,23]。

PLIF與TLIF都是治療LDD的經典手術方法,后路術式能夠很好地暴露內部結構,視野充分,能夠處理病變的黃韌帶和關節突,還能充分解壓神經根,解除壓迫。在充分解壓雙側神經的同時,保證了椎間隙高度的恢復。側后關節突關節等支撐結構得到了較好的保留,加之椎體后方內固定裝置的植入、椎體間植骨融合器的支撐,還在一定程度上恢復了生理曲度[24,25]。但是該種術式優于取后正中切口,會對脊柱后方肌肉、韌帶等軟組織產生一定程度的損傷,對骨性結構也會有一定的破壞[26],可能會引起肌肉壞死和纖維化等并發癥[27];對于冠狀位不平衡難以糾正,不利于脊柱前凸角的恢復;受多種因素影響,植骨融合率相對低下[28],由于術中牽拉力度較大,對神經根及硬膜囊刺激較重,可能會使神經性并發癥的發生率增加。

2.2 非融合手術為降低椎管內充分減壓后鄰近椎體鄰近節段退變(ASD)的發生率,非融合技術被廣泛應用于臨床和研究。應用“動靜結合”的動態內固定系統可以降低相鄰節段的活動范圍和代償性應力,實現了在保持腰椎穩定性的同時,還可以保持腰部的有效運動度[29],解決了腰椎融合術后ASD產生的問題。

多節段腰椎退變性疾病多應用Waveflx hybrid技術進行治療,對于引起患者主要癥狀的責任節段行堅強的剛性內固定,而對于臨近節段在探查后判定無需減壓的節段行動態固定,既能夠維持腰椎穩定性,維持腰椎間隙高度,避免過度活動,又可以為腰椎提供一定活動度,減少術后ASD的發生。

盡管 Waveflx hybrid對腰椎退變有很好的治療效果,但是該技術在臨床上的應用尚處于初期階段,長期的隨訪數據還不完整,且缺少大規模的臨床數據。

2.3 椎板間擴大開窗椎管減壓術如患者影像學資料顯示責任節段明確,且責任節段僅有髓核突出或脫出壓迫中央管、神經根管或神經根出口狹窄,可應用此種手術方式。手術為后路打開,切除造成卡壓的贅生物,解除神經根卡壓,可取得良好手術效果。此種手術優點在于切除組織范圍較少,且視野開闊,可以最大限度保留腰椎骨性韌帶復合體,保留腰椎部分穩定性,減少術后并發癥的產生,但適用范圍較窄。

2.4 微創手術如患者單純患有腰椎間盤突出癥,觀察影像學資料判定,有責任節段髓核突破纖維環壓迫中央管或其神經根管,可應用微創手術。患者術中清醒可隨時感受肢體癥狀的改變,術后也可取得較好的效果。但手術無法修復破碎纖維環,且切除了突出的髓核組織,遠期來看易復發,且有可能出現椎體塌陷位移等情況。

棘突間撐開裝置(IPD)可用于微創間接減壓技術,其設計目的是在減輕椎管壓力的同時保持腰椎節段運動。IPD起源于X-STOP裝置,是一種微創間接減壓植入物。IPD技術可通過在相應的棘突之間插入裝置以撐開椎間孔高度,實現對椎管狹窄病變節段的間接減壓。另有學者研究發現,與其他棘突間置入術相比,Superion棘突間置入術更加微創,手術時間更短,術中出血量更少,手術并發癥發生率也更低[30]。

顯微內鏡系統手術(MESS)是用于治療腰椎間盤突出癥的微創技術。它是通過將帶有光源裝置的顯微內鏡系統與管狀牽開器相連,將傳統的開放椎板切除術改變為顯微內鏡手術,進而加強對椎板周圍正常解剖結構的保護[31]。但有學者認為,這類單通道的內鏡系統手術即使切口只有1～2 cm,切口內的肌肉、韌帶和骨骼等結構仍有可能受到過多破壞和損傷[32]。

3 總結

隨著醫學研究的不斷發展,醫師水平的不斷提高,越來越多的治療方式、手術術式被開發研究,醫師應結合患者術前影像學及臨床癥狀,根據患者自身狀況判斷,具體情況具體分析,綜合判斷選取最佳治療方式。