中西醫結合治療顱腦外傷后微小意識狀態*

胡逸君 周 虹 張煥新 隋云龍 張 臻 張倫忠△

隨著交通事故以及腦血管病發生率的增加,遺留微小意識狀態(MCS)的患者日漸增多。MCS患者雖然處于重度意識障礙狀態,但仍存在對于外界刺激的微小認知,該認知活動是斷續的,卻可以穩定引出,這也是MCS與植物狀態(VS)的主要區別。不同于VS,MCS患者在經過一段時間的規范治療后可能取得較好的預后[1]。因此,盡早識別并對MCS患者進行促醒治療具有重要意義,本文就濰坊市中醫院1例車禍后長期微小意識狀態的病例進行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料患者女性,26歲。因“意識障礙伴四肢活動欠靈活4個月余”于2021年12月17日就診于濰坊市中醫院腦病康復科。現病史:患者2021年8月6日乘坐SUV時發生車禍,傷后意識不清,于外院行CT提示“彌漫性軸索損傷”,入院癥見:氣管切開狀態,神志不清,查體、穿衣、喂飯時,可見明顯非反射性抗拒動作,吞咽困難,飲水嗆咳,痰多,四肢活動欠靈活,左側上下肢強直,睡眠覺醒周期紊亂,二便不自知。四診癥見:神志不清,精神差,面色萎黃,氣息急促,言語不能,舌暗紅苔白,脈滑。查體:患者微小意識狀態,能自發睜眼,眼球運動靈活,能追光追聲,無明顯特定情緒反應,GCS評分:3+T+4,高級智能檢查不能配合,雙側瞳孔不等大,左側瞳孔直徑約3 mm,對光反射靈敏,右側瞳孔直徑約4 mm,對光反射遲鈍。肌力評定不配合,肌張力評定右側上下肢肌張力1級,左側上下肢肌張力2級。共濟運動檢查不配合,深、淺感覺檢查不配合,坐位平衡未建立,洼田飲水試驗4級。日常生活能力評定量表(ADL)評分:重度功能障礙。入院后行顱腦MRI檢查,磁敏感加權成像(SWI)序列提示:腦干及右側顳葉多發含鐵血黃素沉積。行動脈自旋標記灌注成像(ASL)提示:腦干及雙側腦實質血流量未見明顯異常。胸部CT提示:雙肺炎癥,右肺少量積液。化驗回報:紅細胞:2.9×1012/L,白細胞:12×109/L,C反應蛋白:14 mg/L。心電圖、心臟彩超、下肢動靜脈彩超及腹部CT未見明顯異常。西醫診斷:腦外傷后遺癥、微小意識狀態、墜積性肺炎、貧血。中醫診斷:頭部內傷,痰瘀阻竅證。

1.2 診療經過患者入院后為防止誤吸,立即留置胃管,同時機械輔助排痰,按時翻身拍背。予腦病康復綜合訓練:偏癱肢體綜合訓練、關節松動訓練、肺功能康復訓練、日常生活動作訓練、等速肌力訓練、引導式教育訓練、認知行為治療,另外予回陽醒神針法(取穴:百會、水溝、風池、風府、啞門、腦戶、腦空、完骨、內關、素髎、涌泉),西藥予維鐵緩釋片(1片,廣州邁特興華制藥廠有限公司,國藥準字H10930170)1片/d、乙酰谷酰胺注射液(0.25 g,廣東先強藥業有限公司,國藥準字 H20056970)0.25 g/d、石杉堿甲注射液(0.2 mg,萬邦德制藥集團有限公司,國藥準字H20183340)0.2 mg/d、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射液(1.5 g,陜西頓斯制藥有限公司,國藥準字H20043246)1.5 g/d、乙酰半胱氨酸溶液(0.3 g,ZAMBONS.p.A,進口藥品注冊證號:H20150548)0.3 g/d,霧化吸入。中藥湯劑予滌痰湯(姜半夏9 g,膽南星9 g,石菖蒲6 g,化橘紅6 g,茯苓6 g,枳實6 g,竹茹3 g,人參3 g,甘草3 g)鼻飼,日2次,每次100 ml。同時完善電生理檢查:腦電圖(EEG),腦干聽覺誘發電位(BAEP)。

患者入院半個月后,行影像學檢查,胸部CT見雙肺高密度影減少,患者呼吸急促癥狀減輕,右肺濕啰音,痰多色白,墜積性肺炎較前有一定好轉。肢體運動方面左側上下肢強直好轉,肌張力評定2-。意識狀態同前,GCS評分仍為3+T+4。繼續保持原治療方案2個月后,復查胸部CT,雙肺高密度影顯著減少,雙肺呼吸音清,白細胞:9.2×109/L,C反應蛋白:2 mg/L,患者墜積性肺炎顯著好轉,患者拔除氣管插管并予言語訓練。血常規提示紅細胞:4.2×1012/L,面色紅潤,體質量也較前增加,恢復睡眠覺醒周期,右側瞳孔大小恢復約3 mm,直接間接對光反射靈敏,患者左側上下肢強直明顯好轉,肌張力評定1級,但仍略高于健側。意識障礙方面GCS評分較前提高:4+2+4,且見到熟悉的人可有情緒反應,飲水嗆咳較前好轉,洼田飲水試驗3級。中醫辨證:患者近期痰多色黃,質黏難以咳出,排痰時需要吸痰管輔助,時有咳嗽,氣粗,身熱面赤,舌紅苔黃脈滑數。經討論認為患者長期臥床,氣機不暢,釀生痰濕,郁而化熱,且經過一段時間治療,體質較入院時有較大進步,入院時的感染、貧血等癥狀也已糾正,可考慮予麝香四黃湯[人工麝香(沖服)1 g,人工牛黃(沖服)1 g,生大黃6 g,黃連6 g,炒梔子 6 g,黃芩6 g,天竺黃10 g,當歸10 g,川芎10 g,全蝎10 g,土鱉蟲10 g],以期清熱豁痰、逐瘀通經、開竅醒神,共予2個療程,每個療程14 d。患者在服用麝香四黃湯療程中意識狀態持續改善,到第2療程結束,患者反應較前靈敏,認知及行為訓練依從性較前提高,可遵2步指令,運動型失語,可經口進食部分實物,仍遺留飲水嗆咳,洼田飲水試驗3級,左側上下肢強直基本消失,關節活動度基本正常,能維持輪椅坐位1 h,坐位平衡3級,站立平衡未建立,GCS評分:4+3+6,患者自理能力明顯提高,能短時間自主用手進食,可以進行梳頭等簡單動作,復查EEG,BAEP。

2 討論

2.1 與VS的鑒別該類患者在接診時應注意與VS鑒別,因為VS與MCS的預后不同,故治療時所采用的治療方案有所不同,若將MCS患者誤診為VS,可能會對患者家庭及社會造成較大損失,有研究表明,誤診率高達37%～43%[2]。與MCS不同,VS患者處于無意識內容的覺醒狀態,患者表現為不能與外界交流,有自發或反射性睜眼,偶有哭笑但無實際意義,有睡眠覺醒周期但無晝夜節律,對自身和外界的認知功能完全喪失,這種狀態也被稱為“無反應覺醒綜合征”[3]。常規的格拉斯哥昏迷量表(GCS)無法準確區分VS和MCS,區分兩者的國際公認工具是修訂后的昏迷恢復量表 (CRS-R)[4]。一項納入906例患者的薈萃分析提示[2],定量腦電圖(QEEG)以其80%的靈敏度和80%的特異性成為當前診斷MCS最準確的臨床工具。雖然該患者剛入院時不能遵囑動作,但進行查體、針灸或某些可能造成不適體驗的日常行為時,可見明顯非反射性抗拒動作,且視物追蹤良好,足以與VS鑒別。

2.2 中醫用藥特點患者來院前長期臥床,氣機不暢,體質虛弱,脾胃運化失司,故痰濕內生,治療應以化痰通絡、益氣扶正為主。滌痰湯中姜半夏燥濕化痰、降逆止嘔;膽南星燥濕化痰、息風止痙,二者共奏祛痰之功。化橘紅行氣化痰;竹茹清熱化痰;枳實降氣化痰散痞;石菖蒲醒神開竅、化濕豁痰;茯苓利水滲濕,使得痰濕之邪從小便而出;甘草、人參同用,補氣健脾,氣血化生有源。有研究認為,該方還可以減輕腦水腫,降低血清炎癥因子水平[5]。現代藥理學研究認為,半夏可以降低乙酰膽堿酯酶活性,而乙酰膽堿可以提高神經元細胞興奮性,增強突觸可塑性,從而促進受損腦組織的修復;而石菖蒲則可以促使羥基紅花黃素A透過血腦屏障,該物質能減輕腦組織損傷[6,7]。患者入院2個月后,痰濕郁而化熱,實熱之象明顯,且患者肺炎、貧血治愈,體質明顯改善,可考慮豁痰祛瘀并舉,改用麝香四黃湯以借其清熱豁痰、逐瘀通經、開竅醒神之功,方中麝香、牛黃疏通經絡、豁痰開竅;大黃清熱瀉火;當歸、川芎行氣活血;全蝎、土鱉蟲活血祛瘀;黃芩、黃連、梔子瀉火解毒;天竺黃清心鎮驚。方中大黃有效成分之一黃體酮可以減輕腦組織水腫[8]。劉金平等[9]認為,麝香四黃湯可以在減小神經系統損害程度的同時顯著改善受損區域腦血流灌注。但需要注意的是,該方同時包括大黃、黃連、黃芩、梔子等寒涼藥物,長期服用可能會因脾胃受寒而便溏,臨床應用時應根據患者體質及病情演變適當調整寒涼藥物的用量。

2.3 預后分析分析患者入院時的影像學資料,SWI提示患者雖然腦干多處受損,但受損部位主要集中于前部區域,腦干網狀結構并未受到明顯損害。一般認為若彌漫性軸索損傷(DAI)出現在腦干處往往會導致患者出現意識障礙,但一項回顧性研究發現,有些在MRI上確定為DAI且伴有小的、孤立的腦干病變患者在出院前完全恢復了意識,經調查這些患者腦干DAI的位置較靠前,而腦干后部腦橋背蓋區受損的患者預后明顯較差,可能與藍斑、中縫核以及腦干上行網狀激活系統在此有密切聯系[10]。且患者ASL提示腦內血液灌注并未受到明顯影響,充足的血流量為受損神經細胞的修復提供了條件。患者BAEP整體屬輕度異常,雖有Ⅴ波潛伏期延長,但其它主波潛伏期及Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ主波波幅正常。BAEP是用聲音刺激人體后,人耳內的聽覺神經通路所出現的神經電位變化,能夠體現出聽覺傳導通路的功能性以及機體對外界的感知能力。計劃日后通過開展回顧性研究,進一步驗證DAI患者腦灌注情況和BAEP與意識障礙恢復的關系。

3 總結

根據筆者所在科室管理顱腦外傷后意識障礙患者的經驗,顱腦外傷后意識障礙患者的意識恢復一般集中在傷后1個月內,3個月左右意識狀況的改善明顯減小,半年后則進入后遺癥期,基本難有較大進步。該患者通過不同階段中醫辨證論治以及西藥、康復手法等治療,于發病半年后意識障礙情況發生顯著改善,且腦電圖、腦干聽覺誘發電位、格拉斯哥評分證實了患者神經系統的恢復。相比于之前MCS時只能接受被動康復,患者現可以配合康復治療師的引導,主動積極進行康復鍛煉,肢體、吞咽、言語等功能也有一定的提升。在各學科綜合治療的干預下,患者年輕的生命得以重燃希望,對于減輕社會及患者家庭經濟負擔,有效節約醫療資源有重大意義。