馬紅學主任醫師從痰濕論治非酒精性脂肪性肝病臨證擷粹*

賀鵬飛 張 靜 馬紅學

非酒精性脂肪性肝病是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關的代謝應激性肝損傷疾病。在這種疾病中,肝細胞中脂肪變性,在沒有次要原因(如藥物治療、過量飲酒或某些遺傳性疾病)的情況下發生[1]。非酒精性脂肪肝病隨著時間的推移,有可能發展成非酒精性脂肪肝炎、肝纖維化、肝硬化和肝癌等多種嚴重并發癥[2]。目前西醫治療尚無成效藥,治療療效上并不理想。而中醫在治療上具有獨特優勢,尤其是個體化辨證論治,在防治非酒精性脂肪性肝病方面,發揮了重要作用。

馬紅學主任醫師是山西省第三批優秀中醫領軍人才,從事中醫脾胃及肝膽疾病研究30余年。曾師從唐旭東、賈六金、李廷荃等名中醫,對于非酒精性脂肪性肝病臨床研究多年并主持多項非酒精性脂肪性肝病相關研究課題。馬老師臨床治療非酒精性脂肪性肝病,在總結前人治療經驗基礎上,又有自己獨到的見解。筆者現將馬老師從痰濕方面論治非酒精性脂肪性肝病的治療經驗介紹如下。

1 從痰濕分析非酒精性脂肪性肝病病因

歷代古籍中關于痰濕方面的論述都有記載,很多疾病的發生發展與痰濕有極大關系。如《脾胃論》中說:“油膩厚味,滋生痰涎”,指明了痰濕生成與過食高油脂食物有關。《石室秘錄》中談到:“肥人多痰,乃氣虛也。虛則氣不能運化,故生痰之”,表明了肥胖之人因氣虛易生痰濕。《景岳全書·雜癥謨》說:“五臟之病,雖俱能生痰,然無不由乎脾腎,蓋脾主濕,濕動則為痰”,說明了痰濕的內在生成與脾有著密切的關系。《存存齋醫話稿》云:“痰屬濕,為津液所化。蓋行則為液,聚則為痰”,從津液理論方面論述了痰濕的相互關系。

中醫學中并沒有非酒精性脂肪性肝病這一病名,根據其臨床表現可以將非酒精性脂肪性肝病歸結于 “肝癖、肥氣、痞滿、脅痛、肝積”等范疇。馬老師總結大部分醫家對非酒精性脂肪性肝病的論述及多年來的臨床經驗,認為非酒精性脂肪性肝病病因可分為內外因,其中外因感受濕邪,內因飲食不節、情志失調是非酒精性脂肪性肝病發病的重要病因。這3種病因都與體內痰濕的形成有著緊密的關系。《靈樞·百病始生》中說:“濕氣不行,凝血蘊裹而不散,津液澀滲,著而不去,而積成矣”。表明了外感濕邪凝聚于血脈中,附著其中,難以散去,痰濕內生,進一步影響全身氣血、津液的正常運行,形成痰瘀互結,導致痰濕瘀血阻滯于肝臟脈絡而發病[3]。飲食不節方面,馬老師認為嗜食高油脂、高糖量、高熱量食物,即為中醫所謂的“肥甘厚味”,是發病的重要病因。其中《雜病源流犀燭》提到“飲啖過度,好食油麥豬脂,以致脾氣不利,壅滯為痰”。表明過食肥甘厚味可耗傷脾胃,脾胃損傷,則化生痰濕。在現代流行病調查中發現非酒精性脂肪性肝病患病率變化與肥胖癥、2型糖尿病和代謝綜合征流行趨勢相平行[1]。這3種疾病病因都與患者喜好食高糖量、高油脂、高熱量食物的飲食習慣有著極大的關系。情志失調上,馬老師認為現代人生活節奏加快,精神壓力大,容易產生焦慮、抑郁、暴怒等不良情緒,這些情志因素導致肝主疏泄功能失調,肝失條達而“木旺乘土”,脾虛健運,則中焦氣機升降失調,痰濕內生。正如《醫宗必讀》中提到:“脾土虛弱……留中滯膈,凝聚為痰”。

2 從痰濕探討非酒精性脂肪性肝病病機

非酒精性脂肪性肝病病機復雜,現代學者對此病的病機闡述有不同看法。馬老師從痰濕方面對非酒精性脂肪性肝病的病機有新的認識。非酒精性脂肪性肝病病位雖然在肝,但與脾密切相關。生理方面,脾運化水谷精微、水液有賴于肝氣的條達,而肝的疏泄又以脾胃化生水谷精微為基礎。病理方面,情志因素導致肝失疏泄,肝氣郁滯不通,則可使脾失運化及脾胃氣機升降失常,形成“木旺乘土”,脾失健運,則中焦氣機阻滯,痰濕內生;過食肥甘厚味,損傷脾胃,致使脾胃虛弱,運化功能失常,水谷精微及水液化生無力,則痰濕內停,痰濕作為病理因素致脾虛失運加重,進一步影響肝的疏泄功能,即為“土壅木郁”[4]。其中無論是“木旺乘土”還是“土壅木郁”,痰濕作為病理產物在此過程中有著重要的影響。所以馬老師認為脾虛痰濕內盛是非酒精性脂肪性肝病發病的關鍵病機。《素問·經脈別論》載:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精……水精四布,五經并行”,脾是水谷精微及水液輸布的樞紐,脾虛失運,不能運化水谷精微和水液,水液聚而形成痰濕。痰濕內生,阻遏脾氣運化,耗傷脾氣,導致脾虛進一步加重,痰濕內阻中焦,中焦氣機不能正常運轉,影響血脈正常運行。《臨證指南醫案》中曰:“久病入絡……絡主血”,痰濕內生日久,會進入血分,導致血脈阻滯而生瘀血,進一步形成痰瘀互結。痰瘀互結是非酒精性脂肪性肝病的重要病機,日久瘀血內生,痰濁與瘀血互結阻滯肝之脈絡或日久積于肝則發病。

此病總體病理性質上屬本虛標實,以脾虛為本,濕、痰、瘀為標,其中痰濕為要。痰濕既作為病理因素,又作為病理產物始終貫穿于非酒精性脂肪性肝病發生發展的全過程。因此馬老師認為該病的發展過程可分為3個階段:初始階段,多為痰濕內生致脾虛,因患者貪食厚味膏脂,在體內過剩,脾運化不及,轉化為痰濕,痰濕在體內日久則傷脾,導致脾虛;中期階段,脾虛進一步加重,運化無力,痰濕未除,致使“土壅木郁”,進一步聚濕成痰,痰濕濁氣更盛,外留于肌腠,內滯于肝;后期階段,脾已虛甚,精氣不能散布、濁氣不能化去,痰濕阻滯血脈,日久瘀血內生,痰瘀互結日久積于肝則發病[5]。

3 確立非酒精性脂肪性肝病治則治法

3.1 辨證與辨病相結合臨床上多數患者在體檢時被診斷出非酒精性脂肪性肝病。一部分患者根據病因病機不同,則有不同的臨床癥狀、體征。如脾虛痰濕阻滯者,可見形體肥胖、右脅疼痛或脹悶、周身困重、大便黏膩、脘腹脹滿、倦怠乏力、食欲不振、頭暈惡心、易疲倦,舌淡苔白厚,邊見齒痕,脈弦滑等癥狀體征。一部分患者則無明顯典型癥狀,對于這些臨床癥狀不典型的脂肪肝患者,馬老師認為應該辨證與辨病相結合以論治。要將生化檢驗、B超等檢查結果納入中醫辨證論治體系,這些輔助檢查可以作為現代中醫中望診的延伸,應當好好利用起來。結合全面望聞問切可以得到更為精確的辨證結果。

3.2 標本兼治 分期論治基于對此病病因病機特點的認識,馬老師認為該病的治療過程中始終應該以健脾為本。脾健則得運,升降相因,氣機調暢,水液正常運化,痰濕難聚集;治標上,則根據疾病的不同階段,痰濕、瘀濁的程度進行化痰利濕、活血化瘀。標本兼治,使全身水液運行無阻,水行無阻則痰濕化,痰濕化則血脈通、瘀則消。

4 創健脾降脂飲治非酒精性脂肪性肝病

4.1 基礎組方思路嚴謹在以上所述的治則治法基礎上,馬老師在治療非酒精性脂肪性肝病選方用藥方面,將中藥傳統功效與現代藥理學研究相結合,選擇傳統功效以健脾化痰、利濕降脂為主的中藥,現代藥理學研究上具有保肝、降脂、抗炎、抗氧化、抗纖維化作用的藥物。自擬健脾降脂飲這一經驗方,在治療非酒精性脂肪性肝病上取得了明顯的療效。主要藥物包括:陳皮、茯苓、絞股藍、丹參、虎杖、荷葉、炒決明子、山楂、茵陳。陳皮具有健脾理氣、燥濕化痰的功效,茯苓健脾益氣、淡滲利濕、化痰降濁,二者共奏健脾化痰利濕,為君藥;絞股藍可健脾益氣、化痰祛濁、降脂;荷葉性味苦、澀,平,歸肝、脾、心經,具有健脾升陽、利濕泄濁之功,兩者作為臣藥助君藥增強健脾化痰利濕之功;炒決明子可平肝清熱,降脂祛濁,潤腸通便,給予濕痰脂濁出路;丹參有活血化瘀通經、清心除煩的功效,現代藥理學研究表明丹參能有效改善微循環,抑制膠原纖維增生和抗纖維化[6];山楂健胃消食、化濁降脂、活血祛瘀,藥理學中山楂提取物具有抗脂質過氧化、改善肝微循環等作用[7];虎杖味苦,性寒,歸肝、膽、肺經,有清熱利濕、活血祛瘀、解毒的功效,茵陳有利濕清熱、退黃疸之效。這五味藥作為佐使藥共用,針對此病痰濕瘀形成的脂濁。

4.2 臨證加減靈活運用治療此病在臨證時根據患者具體的癥狀及相關脾胃方面的兼證,適當加減藥物,從而達到個體化的辨證論治。臨床上患者便溏,大便不成形,可將參苓白術散化裁加入方中,可加炒黨參、白術、山藥、白扁豆、麩炒薏苡仁等;大便干結不通者,加郁李仁、火麻仁、芒硝、大黃等;伴腹脹者,加大腹皮、枳殼、厚樸等;伴有反酸燒心者,可加烏貝散(浙貝母、海螵蛸)、左金丸(黃連、吳茱萸)等;伴有口苦,加黃芩、龍膽草;伴有口中黏膩者,加佩蘭等;脅肋刺痛者,可加九香蟲、五靈脂;伴有脅肋脹痛時,加延胡索、香附;噯氣、嘔吐惡心明顯者,加旋覆花、赭石、清半夏;食欲不振、食后腹滿者,加炒麥芽、炒谷芽、炒雞內金等消食導滯藥;伴腹痛者,加烏藥、木香等;伴有乏力、多汗者,加煅牡蠣、麻黃根、浮小麥等。針對疾病發展的3個階段,馬老師在臨床用藥上,根據3個階段痰濕瘀的程度加以調整方中用藥的劑量,如非酒精性脂肪性肝病發展到第3階段,痰瘀互結嚴重時,根據病情,加重丹參的用量。

5 醫案

劉某,女,35歲。2021年7月20日初診。患者1個月前因飲食不節出現右脅肋脹滿、隱痛,后行腹部超聲提示:中度脂肪肝,肝功能化驗結果:ALT:75.5 U/L,AST:51.5 U/L,GGT:55.7 U/L;血脂化驗結果:CHO:5.72 mmol/L,TG:3.03 mmol/L,HDL-C:1.21 mmol/L,LDL-C:3.54 mmol/L;肝炎分型結果未見明顯異常。刻下癥:患者右脅肋脹滿隱痛,伴有上腹部脹滿,食后加重,噯氣頻,無反酸燒心,無惡心嘔吐,納差,眠可,小便調,大便黏滯,1～2次/d,舌質胖大,邊有齒痕,色淡暗,苔白膩,脈弦滑。西醫診斷:非酒精性脂肪性肝病;脈證合參,中醫診斷為:肝癖(脾虛痰濕內阻證)。治法以健脾理氣、化痰利濕為主,方用健脾降脂飲加減。具體方藥組成:陳皮10 g,茯苓15 g,絞股藍10 g,炒決明子15 g,荷葉10 g,茵陳15 g,丹參15 g,虎杖10 g,山楂20 g,炒麥芽20 g,炒谷芽20 g,炒雞內金15 g,炒神曲20 g,砂仁(后下)6 g,大腹皮15 g,厚樸10 g,甘草6 g。7劑,水煎服,400 ml日1劑,早晚分服。在治療基礎上,馬老師囑其少食高油脂、高蛋白、高糖食物,平時適量運動,按時作息,少熬夜,暢情志,養成良好的生活習慣。

2021年7月29日二診,服藥后右脅肋脹滿、隱痛稍緩解,納差癥狀改善,上腹部脹滿不適緩解,噯氣頻次減少,小便正常,大便正常,日1行。舌胖大,邊有齒痕,色淡暗,苔略白膩,脈弦滑。考慮患者右脅肋脹滿隱痛癥狀緩解不明顯,守方基礎上加木香6 g,香附10 g,以奏行氣止痛之效。繼服14劑。

2021年8月11日三診,患者右脅肋脹滿、隱痛明顯緩解,納差癥狀明顯改善,上腹部脹滿不適明顯緩解,噯氣消失,小便正常,大便正常,日1行。舌脈同前,效不更方,再服上方14劑。

2021年9月25日四診,患者右脅肋脹滿、隱痛偶有發作,上腹部脹滿不適明顯緩解,噯氣消失,納眠可,小便正常,大便正常,日1行。舌淡紅胖大邊有齒痕,苔白,脈弦滑。患者之前不適癥狀明顯改善,舌色從初診淡暗變為淡紅,從患者癥狀和體征來看,疾病有向愈之趨勢。復查腹部超聲:輕度脂肪肝,復查肝功能、血脂:ALT:47.6 U/L AST:38.4 U/L GGT:35.6 U/L;血脂化驗結果:CHO:5.2 mmol/L,TG:1.8 mmol/L,HDL-C:1.23 mmol/L, LDL-C:3.13 mmol/L,轉氨酶及血脂水平恢復至正常水平左右,患者納差、腹脹等癥狀明顯改善,囑患者繼服用健脾降脂飲原方1～2個月以鞏固療效。

按語:初診患者中年女性,飲食不節,嗜食肥甘厚味,體型偏胖,平日因工作原因活動較少,脈證合參結合輔助檢查,西醫確診非酒精性脂肪性肝病,中醫為肝癖、脾虛痰濕內阻證,故初診用健脾降脂飲加減以健脾理氣、化痰利濕降脂;二診時患者脅肋部脹滿隱痛癥狀緩解不明顯,故在原方基礎上加木香、香附以行氣止痛;三診患者癥狀明顯好轉,考慮辨證治療有效,效不更方,以繼續改善相關癥狀;四診時患者相關癥狀已經明顯改善,為使方藥力專,獨用健脾降脂飲原方以繼續鞏固療效及進一步治療非酒精性脂肪性肝病。在治療過程中,除中藥調理外,患者服從性良好,改變了飲食作息習慣,加強鍛煉,亦是取得良好預后的重要原因。

6 總結

隨著西醫對非酒精性脂肪性肝病的認識的深入,現代中醫學者在繼承歷代醫家對非酒精性脂肪性肝病相關疾病診治的基礎上,又對非酒精性脂肪性肝病病因病機和治療上有了新的認識。他們從各個方面、角度提出了對該疾病的認識。在體質學說與非酒精性脂肪性肝病發病的關系中,高改婭等[8]通過分析認為,非酒精性脂肪肝患者常見體質分為4型:痰濕質、濕熱質、氣虛質、平和質型,研究結果顯示痰濕質與非酒精性脂肪性肝病最密切;在非酒精性脂肪性肝病病因病機方面,陸定波認為非酒精性脂肪性肝病初起多責痰濕為患,痰濕內阻、痰濕阻絡是非酒精性脂肪性肝病的發展重要因素[9]。在非酒精性脂肪性肝病辨證分型論治方面,多位學者在辨證中都有關于痰濕的證型[10-12],可見痰濕方面在非酒精性脂肪性肝病分型論治方面極受重視。從歷代古籍中對痰濕的論述,及現代學者從體質學說、病因病機分析、辨證論治中關于非酒精性脂肪性肝病研究,可以發現非酒精性脂肪性肝病與痰濕方面有著極為緊密的聯系。因此馬老師從痰濕方面論治此病,切中此病要點。其認為痰濕始終貫穿此病始末,并與脾胃的關系密切。指出了脾虛是此病的關鍵病機,痰濕瘀濁互結是此病的重要病機。在辨病辨證相結合、分階段論治的原則上,用自擬經驗方健脾降脂飲加減靈活運用于治療非酒精性脂肪性肝病取得了顯著的療效。在中藥治療的基礎上,馬老師還特別重視患者的生活習慣,防治結合,才能起到最佳療效。馬紅學主任醫師治療非酒精性脂肪性肝病的臨床經驗,值得繼續探討和推廣。