從陽化氣 陰成形論治痛風*

張藝楠 康信忠 傅 纓 曹正柳

痛風是一種因尿酸結晶沉積于關節及其周圍組織中而引起的代謝性風濕疾病[1]。此病好發于40～50歲中年男性,患病率隨年齡增加而升高[2]。臨床常見急性起病,多伴有高血壓病、肥胖、心腦血管疾病等[3]。雖然西醫痛風治療方案眾多,但需長期用藥,且常有不良反應出現,導致患者依從性較差、疾病反復發作[4,5],而中醫治療痛風有其獨有的特點及優勢。痛風的病理特點是尿酸代謝失衡導致尿酸鈉晶體沉積,進而引起一系列炎癥反應[6],從中醫病因病機角度看,尿酸鈉晶體沉積屬于有形之邪,有形之體屬陰,陰邪的形成正是陽化氣與陰成形失衡的體現。故本文從“陽化氣、陰成形”的角度來論述痛風的發病機制,并根據此理論提出痛風的治療特點,以期為痛風的中醫藥治療提供新的思路。

1 陽化氣 陰成形的內涵

陰陽作為中醫八綱辨證的統領,高度概括了生命變化的諸多現象,也是治病求本的“本于陰陽”,如《素問·至真要大論》所云: “謹察陰陽所在而調之,以平為期”。“陽化氣、陰成形”源于《素問·陰陽應象大論》,其曰:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀……故積陽為天,積陰為地,陰靜陽躁,陽生陰長,陽殺陰藏,陽化氣,陰成形”,指出陽主運動,可以化氣升清,陰主凝聚,可以化物成形;世間萬物,包括人體生理過程都屬于陰陽的范疇。陽是上升的、變化的、溫煦的,陰是下降的、凝滯的、寒冷的,故凡具有推動、無形、溫暖特點的均屬于陽,凡具有收斂、有形特點的均屬于陰,亦如《景岳全書》中云:“陽動而散,故化氣,陰靜而凝,故成形”。

“陽化氣、陰成形”在人體生理過程中都有體現。由腎精所化之腎陽為一身陽之根本,腎陽激發全身臟腑機能、推動氣血津液運行輸布,“五臟之陽氣,非此不能發也”,同時,腎之陽氣蒸騰氣化能促進尿液生成與排泄,從而維持機體水液代謝平衡,如《素問·水熱穴論》所說:“腎者,胃之關也,關門不利,故聚水而從其類也”。腎精所化之陰可生有形之體,滋養五臟,涼潤臟腑,也可調控機體的氣化過程。脾主運化,脾陽的氣化可助運化水谷、布散精微,同時在腎氣的推動下,脾氣升清有力,助三焦氣機升降;脾本為至陰之臟,若脾陽不足,則易寒濕中生,精微下流,如《素問·陰陽應象大論》所云:“清氣在下,則生飧泄”。

陽氣的推動發散與陰的凝聚成形之間保持著動態平衡,互為制約、互相因果,才使各臟腑功能正常、氣血津液暢通,機體的生理過程才得以維持。當兩者失去了動態平衡,如“陽化氣”功能失常,則人體可出現畏寒乏力、少氣懶言、形體虛浮等癥狀;同時衛外不足,邪氣易侵,寒濕入體,亦損于陽。“陰成形”太過,可表現為水濕內停,濕濁黏滯,易生痰邪,血行緩慢,漸生瘀血,這些病理產物痰濕毒瘀留滯互結成積,正如《難經·五十五難》曰:“積者,陰氣也”,而形成的“積”又會進一步阻礙陽化氣功能的正常運行,形成惡性循環[7]。

2 從陽化氣 陰成形認識痛風的病機

痛風在中醫學中最早屬于“痹證”范疇[8],《素問·痹論》 有云:“風寒濕三氣雜至,合而為痹”。 隋代巢元方將此病命名為“歷節風”,《諸病源候論·風病諸候》云:“歷節風之狀……此由飲酒后腠理開,汗出當風之所致也”。痛風病名最早見于元代朱丹溪 《格致余論·痛風》,其云:“彼痛風者, 大率因血得熱, 己自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇取涼,或臥當風,寒涼外搏,熱血得寒,污濁凝澀, 所以作痛, 夜則痛甚”。《丹溪心法·痛風》中指出痛風是“白虎歷節風證”,其表現為“四肢百節走痛是也”“痛如虎咬”。雖然關于痛風的病機,常認為其屬于“濕熱痹”[9],但此認識不能概括所有痛風類型,尤其是慢性痛風、老年患者的痛風,因為此類雖有熱邪的表象,實則卻為正有所虧,須補其不足矣。

臨床上可見很多痛風患者表現為得寒痛劇、舌淡苔白、乏力納差等,尤其常見于病程較長、反復發作、年齡較大的患者。對這種表現的患者,如僅因關節紅腫而妄投寒涼之品,極易誤傷陽氣,使病情陷入纏綿難愈的境地。《素問·生氣通天論》曰: “陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰”,指出陽氣在生命過程中的重要性。《素問·調經論》有云:“寒獨流,則血凝泣,凝則脈不通”,指出當陽虛失于溫煦時,機體易出現陰寒內盛,寒邪可進一步留滯血脈,進而血凝成瘀。《永類鈴方》云:“體虛之人,受風寒濕毒之氣,使血氣筋脈凝滯,傳于骨節四肢間,肉色不變,骨如虎噬之痛,晝靜夜劇”,指出痛風的內因主要是體虛之人受寒濕所致,從而筋脈氣血運行不暢,病邪逐漸流轉于四肢關節出現劇烈疼痛的癥狀,且“夜間痛甚”也佐證了痛風病機與陽虛相關,因為夜間正是陽消陰長的時刻,濕邪本又屬陰,兩陰相得,故而痛劇。《醫林繩墨》亦云:“大率痹由氣血虛弱,榮衛不能和通,致令三氣乘于腠理之間”,強調氣血虛弱為致痹的內在因素,《靈樞·百病始生》所言:“風雨寒熱不得虛,邪不能獨傷人”,亦是同理。以上均說明痛風的病機與陽氣虛而“陽化氣”不足有密切關聯。西醫認為痛風的直接病因是高尿酸血癥,其病理特點是尿酸沉積與溶解的動態平衡被打破,且尿酸的排泄減少更是其主要矛盾所在[10,11],這與“陽化氣”與“陰成形”失衡而致病的認識有著相通之處,因為尿酸的沉積,正是“陰成形”太過的體現,尿酸排泄障礙也恰恰反映了 “陽化氣”的不足。

腎為一身之陽的根本所在,腎精所化之陽氣主宰全身臟腑氣化機能,調控水液代謝。脾為后天之本,是津液升降輸布的樞紐。《素問·經脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行”,脾陽得腎陽的溫煦,則健運有力,能升清降濁,使氣血津液代謝如常,如張介賓《景岳全書·傳忠錄》言:“脾胃以中州之土……非火不能生,豈非命門之陽氣在下,正為脾胃之母乎”。若陽氣虧虛,“陽化氣”功能不足,則會出現氣化不利,無以推動氣血津液等精微物質的生成、輸布與代謝,以致水飲內留,凝聚成痰濁,流于肢體關節,導致關節腫脹;痰濁留滯,氣血升降受阻,進一步加劇“陰成形”至病理產物堆積,形成痰濁瘀等有形之邪。蘇勵教授也認為,痛風的產生主要由脾失健運、濕濁瘀邪痹阻關節所致;痰濁內傷脾胃,使其失于健運,乃痛風發病的重要病理基礎;并認為痛風慢性遷延反復的主要病機乃是在脾腎兩虛基礎上痰瘀互結[12]。謝銥子等[13]亦認為陽虛經絡痹阻是痛風的重要病機,陽虛失于溫煦,則寒濕內盛; 陽虛溫運無力,則痰瘀互結; 陽虛濕瘀內生,郁久則易化熱,治療時應以溫陽通絡為原則。

因此,結合臨床經驗,筆者認為,痛風的病理基礎為陽氣氣化無力,津液代謝失司,而所生痰濁、瘀血等病理產物既是“陰成形”太過的結果,亦是阻礙“陽化氣”的致病因素。

3 從陽化氣 陰成形論痛風的治療特點

《靈樞·百病始生》云:“溫氣不行,凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”,基于對痛風病機的認識,筆者認為,痛風的治療重心應為顧護脾腎之陽氣,使臟腑運化津液如常;同時益氣以扶陽,而氣足則血運通達,又可避免因使用寒涼攻伐之品所致的愈涼愈凝、愈虛愈瘀之弊。綜上所述,痛風的臨床用藥立方當以溫陽化氣、化濁祛瘀為法。

《素問·生氣通天論》中言:“陽氣者,精則養神,柔則養筋……凡陰陽之要,陽秘乃固”。祝味菊在《傷寒質難》中亦言:“陽不患多,其要在秘,及其治病,則首重陽用;陽衰一分,則病進一分;正旺一分,則病卻一分,此必然之理,得陽者生,失陽者死”。由此可見陽氣于人體的重要性,陽氣充足則臟腑功用如常,邪不可干;陽氣虧虛,則體內氣血津液運化失常,從而出現“陰成形”太過,所生之痰濁瘀血等陰邪,非溫不化,故治療上可選用附子、肉桂、干姜、桂枝等辛溫之品。如附子可補火助陽、散寒止痛,桂枝可溫經通脈,兩藥相伍可暖腎溫中、助陽化氣。歐凡等[14]通過臨床研究發現,以桂枝、附子為君藥的加味桂枝附子湯聯合依托考昔治療急性痛風性關節炎臨床療效顯著,可改善生化指標,下調炎性因子水平,抑制炎癥反應。林啟有等[15]通過臨床研究發現,以干姜、附子配伍的溫陽補腎法合并艾灸等治療痛風可顯著降低尿酸水平,改善患者臨床癥狀以及減輕藥物毒副作用。曹靈勇等[16]通過臨床經驗總結,以附子、肉桂、薏苡仁、土茯苓等藥物相配伍治療痛風,達到補腎健脾、化氣行水、祛濁止痛之功效。但溫陽應有度,如辛溫過烈易煎熬氣血、耗氣劫陰,反易加重病情,總體還應以陰陽平衡為法。

一般認為,“氣虛為陽虛之漸, 陽虛為氣虛之極”,氣虛與陽虛兩者常密不可分,陽虛可由氣虛漸甚轉化而來,所以臨床常見陽虛之人多同時存在氣虛。故治療上,可予黃芪、白術等補氣扶正之品,達到益氣扶陽、助陽以化氣的目的。黃芪味甘,性微溫,益氣、健脾、利水,與桂枝、附子等藥相伍可助陽化氣,如《施今墨對藥》[17]書中就提出黃芪與附子可相使為用,黃芪補氣升陽,附子溫腎助陽,兩者作為藥對可起到益氣溫陽的功效。另一方面,補氣之品可助脾土健運,使脾腎等臟腑升清化濁有力,如黃元御在《四圣心源》中所言的“一氣周流”理論就指出益氣可助中焦脾氣承上啟下,脾土健運則一氣通流,四周運行順暢[18]。且益氣可助血脈通利,如《醫學正傳》言:“血非氣不運”,而痛風日久的患者也常因痰濁阻滯而生瘀血實邪,益氣也可助氣血暢通則瘀無所附。

4 臨床驗案

楊某,男,40歲。因“反復關節腫痛10年”就診。訴10年前開始出現足跖趾關節腫痛,并逐漸累及踝關節、膝關節、肘關節;近1年呈多關節持續性腫痛,于外院予地塞米松治療數月,停藥后再次復發,故來就診。患者平素怕冷,四肢不溫,少氣懶言,顏面潮紅浮腫,關節痛處紅腫,夜間痛甚,便溏,腰膝酸軟,舌色質暗,苔白稍膩,脈弦滑;既往有2型糖尿病病史,每日飲酒史;查血尿酸633.74 umol/L,膝關節彩超提示痛風石形成。綜上,西醫診斷:痛風性關節炎;中醫診斷:痹證;辨證:陽虛氣化不利,濁瘀互結;治予益氣溫陽、化濁祛瘀,擬補陽還五湯合桂枝附子湯加減,處方:黃芪40 g,薏苡仁15 g,蒼術15 g,土茯苓15 g,萆薢15 g,威靈仙12 g,川牛膝15 g,桂枝10 g,炮附片10 g,地龍12 g,當歸12 g,半枝蓮10 g,蒲公英10 g。水煎溫服,取汁200 ml,每日1劑,分2次溫服。1周后患者疼痛改善明顯,但仍有便溏、乏力等癥,減緩寒涼之藥蒲公英等,改生薏苡仁為麩炒薏苡仁,加茯苓、白術各15 g以增強健脾之功,余方同前繼續服用;3個月后患者再次復診,訴無明顯關節腫痛,怕冷乏力較前改善,大小便調,血尿酸基本正常,但有腰膝酸軟,故增杜仲20 g,雞血藤15 g,以補益肝腎之精,少火生氣。

按語:痛風常表現為關節紅腫熱痛,雖似濕熱邪實,但在老年人、病程長的患者中,多見虛實夾雜,甚至以虛為主。對于這類患者,正氣不足、脾腎陽虛是其發病的內在基礎,而痰濕結聚、瘀血絡阻只是“陰成形”外在體現。尤其是痛風早期病程中反復使用秋水仙堿、非甾體抗炎藥及重用清熱寒涼方藥,極易使脾腎之陽受損。所以在治療上,尤應強調顧護脾腎的陽氣, 宜扶正與祛邪同舉, 扶正以溫腎健脾為主, 祛邪以祛瘀化濁為法,急性期酌情配合中藥外敷,如黃柏、黃連、生大黃、姜黃、白芷等[19],所謂寒熱分消,內外合治。

補陽還五湯出自王清任《醫林改錯》,原是主治氣虛血瘀之中風[20]。雖應師古但不必泥古,該方重用黃芪為君藥,予補氣以行血脈,健脾以化濕濁,且可助陽化氣、扶正御邪;再臣以附子、桂枝以溫補腎陽、祛濕止痛,直達病所,標本兼顧,正乃《傷寒論》桂枝附子湯之意,所謂“益火之源,以消陰翳”之法。土茯苓、萆薢等利濕泄濁,薏苡仁、蒼術健脾化濕,地龍、當歸活血祛瘀、養血通絡,最后再以川牛膝引血下行,領藥入肝腎經,兼顧扶正與祛邪之功。

痛風患者常有不規范使用糖皮質激素的病史,激素可溫煦腎中之陽氣,但不合理的應用易物極必反。《素問·陰陽應象大論》云:“壯火食氣,少火生氣”。因長期反復應用激素類壯火之品,很容易出現壯火食氣傷陰的表現,且腎為水臟,諸陰之本,壯火妄動,首先灼傷腎陰。腎陰耗傷,易陰病及陽,使陰不斂陽,虛陽外浮;停用激素初期,壯火撤離,機體由陰虛向陽虛轉化,所以會有陰陽兩虛的表現,但陽虛表現常更為突出。固在激素減量的治療之初,更應重視溫補腎陽以少火生氣[21],另再予少量清熱解毒之品為佐藥,起到余毒得清、去舊生新之功。