老年甲狀腺良性結節微波消融療效觀察及安全性評價

胡翠寧 唐偉 吳丹 徐婷 范伯強

甲狀腺結節在一般人群中的患病率高達70%[1-2],且患病率隨年齡增長而增加。在大部分無癥狀的甲狀腺結節中,仍有部分病人存在結節體積較大或數量較多的問題,容易導致呼吸困難、局部脹痛或美容問題[1,3]。對于癥狀性結節主要的治療方式是手術切除,但是手術并發癥發生率約為2%～20%[4]。目前,治療良性甲狀腺結節安全有效的熱消融方法有激光消融術(LA)、射頻熱消融術(RFA)、微波消融術(MWA)、高強度聚焦超聲(HIFU)消融術。多個研究報道,MWA治療甲狀腺結節術后隨訪1年,結節體積縮減45%～65%[5-6],且大多數研究認為MWA對甲狀腺功能沒有明顯影響[7-8]。本研究旨在評價在老年人群中使用MWA治療3種不同類型的甲狀腺結節對甲狀腺功能、甲狀腺相關抗體及結節體積的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2015年1月15日至2018年3月8日在江蘇省老年病醫院及南京醫科大學第一附屬醫院行超聲引導下甲狀腺結節MWA治療的年齡≥60歲的老年病人共69例,其中女48例,男21例,年齡60～82歲,平均(65.7±5.3)歲。病人術前行經超聲引導下細針穿刺活檢,病理學均確認為良性(根據Bethesda分類系統)。納入標準:(1)有癥狀的良性甲狀腺結節,如異物感或頸部不適;(2)美容問題;(3)術前甲狀腺功能正常;(4)拒絕行手術切除治療者。排除標準:(1)凝血功能異常;(2)其他不能耐受常規麻醉者。根據結節性質分為囊性結節(囊性成分>90%,29例)、實性結節(實性成分>90%,35例)和混合性結節(5例)。所有病人均在術前簽署知情同意書。

1.2 手術方法 病人取仰臥位,在治療過程中持續監測心率、血壓和血氧飽和度的變化。通過彩色多普勒超聲(百勝Malab 90TM,意大利)測量結節的最大直徑(d1)和其他2個垂直直徑(d2和d3),然后確定進針的路徑。在甲狀腺周圍注射1%利多卡因(10 mL)和0.9%生理鹽水(20 mL)的混合物,形成“液體隔離區”。在超聲引導下,將前端長度為3 mm的一次性微波消融針(1.6 mm×100 mm,ECO-100AI3,南京億高)穿過皮膚,調整其位置,清晰顯示針徑,確認針尖在結節內,行超聲引導下實時多點移動消融(南京康友,KY-2000微波消融治療儀),消融功率為30～45 W。囊性或混合性結節可在消融前行超聲引導下細針穿刺術以吸取部分囊液。在手術過程中,詢問病人是否感到不適并注意聲音的變化。術后對頸部穿刺部位進行機械壓迫或冰敷15～30 min,防止出血或炎癥滲出。

1.3 觀察指標 MWA治療前及治療后1、3、6、12個月行甲狀腺超聲檢查,以測量結節大小(測量d1、d2、d3),計算結節體積及結節體積縮減率(volume reduction ratio,VRR),體積=π/6×d1×d2×d3,VRR(%)=(消融前體積-隨訪時體積)/消融前體積×100%,結節體積縮小超過50%即為治療有效[9]。術前檢測血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺球蛋白(Tg)、血清抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)等指標。術后各隨訪期檢測FT3、FT4、TSH、Tg。術后第12個月再次檢測TPOAb、TgAb。

2 結果

2.1 病人一般資料比較 3組年齡、性別差異均無統計學意義,但囊性結節病人所需消融總能量、單位體積消耗能量及消融時間明顯低于其余2組,差異有統計學意義,見表1。

表1 3組病人一般資料比較

2.2 MWA治療后3組結節體積比較 3組病人消融治療后的結節體積均較術前明顯縮小,差異有統計學意義(P<0.05)。與其他2種類型結節相比,囊性結節在整個隨訪過程中有更明顯的VRR(P<0.05)。隨訪12個月后,囊性結節、實性結節以及混合性結節消融治療成功率分別為96.6% (28/29)、94.3% (33/35)和100.0% (5/5),差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療后3組結節體積比較

2.3 3組治療前后甲狀腺功能及Tg水平比較 3種結節病人消融前后FT3、FT4水平均無明顯改變(P>0.05)。囊性結節病人TSH水平在術后6個月時升高(P<0.05),但隨訪至第12個月時下降,且與術前相比無明顯差異。實性結節及混合性結節病人TSH水平在隨訪3、6個月時均明顯高于術前(P<0.05),甚至實性結節病人TSH水平的改變持續至第12個月。囊性及實性結節病人的Tg水平在術后隨訪的不同階段均低于治療前(P<0.05),混合性結節病人的Tg水平僅在術后第12個月時明顯低于治療前(P<0.05)。見表3。術后隨訪12個月時,有7例病人出現亞臨床甲減(4例實性結節、2例囊性結節、1例混合性結節),1例出現亞臨床甲亢(實性結節病人)。

表3 3組治療前后甲狀腺功能及Tg水平比較

2.4 3組治療前后TgAb、TPOAb水平比較 消融治療后,所有病人TgAb、TPOAb水平與術前比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 MWA治療前后TgAb、TPOAb水平比較

3 討論

MWA是使用高頻微波穿透組織,引起組織中水分子發生振動撞擊,從而產生熱量,引起該靶組織局部溫度升高,最終導致其凝固壞死的一種微創治療方法。有研究對行MWA后的甲狀腺結節進行超聲造影檢查,發現術后再次行細針穿刺的病理結果提示為纖維組織伴玻璃樣變性,說明原有甲狀腺結節已形成無活性的組織,可以媲美外科手術的療效。目前多個研究已證實MWA治療甲狀腺結節的安全性[9-11],本研究進一步證實了超聲引導下MWA治療不同類型的甲狀腺結節的安全性及有效性。本研究發現,隨訪至第12個月時,囊性結節VRR為92.9%,明顯高于實性和混合性結節,這與之前Zhi等[12]的研究結果大致相似,考慮可能與術前囊性成分的抽吸及囊性結節內“乏血流”有關。

既往研究認為,微波治療對甲狀腺功能無顯著影響。然而,在我們的研究中,甲狀腺功能的改變與之前的研究不完全一致,主要表現為TSH水平的改變。TSH水平在隨訪3個月及6個月時均明顯高于術前。隨訪至第12個月時,有8例病人出現甲狀腺功能異常,其中7例為亞臨床甲減、1例為亞臨床甲亢,這些病人的TgAb、TPOAb水平較術前無明顯改變。Zhi等[12]的研究也發現,MWA后1個月,有2例病人TSH水平升高,在6個月時TSH水平恢復正常。另外,Valcavi等[13]的研究也報道,LA對甲狀腺功能可能有輕微影響。Tg主要由甲狀腺濾泡細胞合成,釋放到甲狀腺濾泡殘余腔中,被認為是甲狀腺體完整性的特殊標志。與之前的一些研究相似,本研究也發現MWA治療可以抑制所有結節的Tg水平,Tg的降低可能與甲狀腺結節體積改變和甲狀腺損傷修復有關。

多項研究表明,MWA治療后甲狀腺結節凝固壞死始于術后第7～10天,這是一個進行性的過程,在這個過程中可能引起病人自身免疫反應,導致甲狀腺自身免疫性疾病[14]。甲狀腺功能的改變可能與術前病人抗體水平、消融結節數量、單或雙側消融及隨訪時間有關。然而,這些推測目前還缺乏強有力的證據。Nygaard等[15]認為,TPOAb的存在是抗促甲狀腺素受體抗體(TRAb)相關甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退風險增加的標志,然而,本研究沒有發現TPOAb、TgAb抗體水平的明顯改變。此外,我們還需要進一步延長隨訪時間,觀察甲狀腺功能改變病人的病情進展情況,特別是隨訪12個月出現甲狀腺功能異常的病人。

綜上所述,超聲引導下的經皮MWA可安全有效地治療不同類型的老年甲狀腺良性結節病人。值得注意的是,部分病人甲狀腺功能可能會受到輕微影響,特別是實性結節病人。因此,應密切監測病人術后甲狀腺功能的變化。