前交叉韌帶重建術后淋巴引流手法對膝關節腫脹程度的影響

孟 聰，鮑 勇，張偉明

上海市瑞金康復醫院，上海 200023

前交叉韌帶（anterior cruciate ligaments，ACL）損傷主要由非接觸性運動損傷所導致，ACL 損傷可使膝關節前穩定性改變，造成脛骨前移及旋轉不穩，加速膝關節磨損，促進膝關節骨性關節炎發展［1］。目前臨床對于ACL 損傷主要采取手術治療，如ACL重建術，通過自體肌腱或人工韌帶幫助患者重建肌腱束，恢復患者膝關節功能［2］。但患者術后由于手術創傷，可引起一系列應激反應，促進大量血漿蛋白釋放，當超過淋巴系統功能性傳輸負荷容量時，可導致膝關節腫脹［3］。嚴重的膝關節腫脹會影響膝關節功能恢復，并增加深靜脈血栓形成風險，威脅患者生命安全。冰敷是臨床常用的消腫方式，冰敷可使術后毛細血管收縮，達到止血、降溫作用，減少滲血，減輕患者術后腫脹程度，但效果一般［4］。淋巴系統是人體重要防衛系統，同時也是人體脈管系統的重要組成部分，淋巴液可將組織液中的蛋白質分子帶回血液中，同時可有效清除血液中紅細胞及無法被重吸收的大分子［5］。淋巴引流手法是基于淋巴系統的按摩治療技術，可促進靜脈及淋巴回流［6］。由此推測淋巴引流手法可能在改善ACL 重建術患者術后膝關節腫脹有積極意義。鑒于此，本研究著重分析ACL 重建術后淋巴引流手法對膝關節腫脹程度的影響。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1納入標準 ① ACL 損傷符合《外科學》［7］中的診斷標準，并經關節磁共振成像檢查確診；② 已行ACL 重建術治療者；③ 術后膝關節腫脹者；④ 無嚴重心腦血管疾病者；⑤ 神智、情緒及認知功能正常者；⑥ 單側發病者。

1.1.2排除標準 ① 合并嚴重臟器功能障礙者；② 合并其他部位骨折者；③ 出現筋膜間室綜合征者；④ 合并惡性腫瘤者。

1.2 一般資料

選擇2020年2月—2023年2月上海市瑞金康復醫院收治的ACL 損傷患者作為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組120 例。2 組性別、年齡、發病側比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。患者已簽署知情同意書，本研究經上海瑞金康復醫院倫理委員會審批通過［審批號：倫審（20200157）號］。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2 方 法

2.1 術后干預方法

2.1.1基礎干預方案患者術后返回病房均用軟枕墊高下肢，高于心臟水平；術后采取關節松動訓練和肌力訓練，包括等長肌收縮、直腿抬高訓練等。

2.1.2對照組采取冰敷干預，輔助患者取韌帶伸展位冰敷，10 min/次，3 次/d，治療1 周。隨后常規干預至術后4周。

2.1.3觀察組采取淋巴引流手法，輔助患者取仰臥位，抬高患肢，叮囑患者采取緩慢腹式呼吸，吸氣時給予患者輕度腹腔壓力；以輕手法壓觸并圓運動刺激淺表腹股溝淋巴結；再以輕手法從近端組織處逐步向遠端螺旋式前進移動到膝關節周圍區域，觸及淺表淋巴結后再返回近端，同時叮囑患者踝關節做交替背屈、跖屈動作促進下肢淋巴管運輸淋巴液。淋巴引流手法完成后叮囑患者輕擺肢體，加強引流效果。30 min/次，2次/d，治療4周。

2.2 評價指標

2.2.1膝關節腫脹度及皮膚溫度 于患者術后當天及術后1、2、4 周時，使用軟皮尺檢測患者膝關節周徑（髕上髕下均值），使用醫用紅外體溫計TAT-2000（Exergen Corporation，國械注進20212070318）測量膝關節處皮膚溫度。

2.2.2膝關節活動范圍及膝關節功能評分于患者干預前（術前1 d）、干預4 周時，使用關節量角器檢測患者膝關節活動范圍（range of motion，ROM），使用Lysholm 膝關節評分（Lysholm knee score scale，LKSS）［8］評估患者膝關節功能，包括跛行、需要支持、疼痛等8 個維度，總分100 分，分數越高膝關節功能越好。

2.2.3血清致痛物質及炎癥指標采集患者干預前（術前1 d）、干預4 周時，外周靜脈血5 mL，離心（轉速3 000 r/min，離心半徑12 cm，離心6 min）取血清，使用酶聯免疫吸附法檢測P 物質、5-羥色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）水平，使用化學發光法檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNFα）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，試劑盒均由西門子醫療提供，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

2.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數據處理。計量資料符合正態分布的以（±s）表示，2 組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；2組多時點比較采用廣義估計方程分析；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗。檢驗水平α＝0.05。

3 結 果

3.1 2組不同時點膝關節腫脹度比較

觀察組術后1、2、4周時膝關節腫脹度均低于對照組（P＜0.05）。見圖1、表2。

圖1 2組不同時點膝關節腫脹度比較Figure 1 Comparison of knee swelling degree at different time points between two groups

表2 2組不同時點膝關節腫脹度比較（±s）cmTable 2 Comparison of knee joint swelling at different time points between the two groups （±s）cm

表2 2組不同時點膝關節腫脹度比較（±s）cmTable 2 Comparison of knee joint swelling at different time points between the two groups （±s）cm

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3.2 2組不同時點膝關節腫脹度廣義方程分析

表3 2組不同時點膝關節腫脹度廣義方程分析Table 3 Generalized equation analysis of knee joint swelling at different time points between two groups

3.3 2組不同時點膝關節皮膚溫度比較

觀察組術后1、2、4周膝關節皮膚溫度均低于對照組（P＜0.05）。見表4和圖2。

圖2 2組不同時點膝關節皮膚溫度比較Figure 2 Comparison of knee joint skin temperature at different time points between two groups

表4 2組不同時點膝關節皮膚溫度比較（±s）℃Table 4 Comparison of knee joint skin temperature at different time points between two groups （±s）℃

表4 2組不同時點膝關節皮膚溫度比較（±s）℃Table 4 Comparison of knee joint skin temperature at different time points between two groups （±s）℃

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3.4 2組不同時點膝關節皮膚溫度廣義方程分析

表5 2組不同時點膝關節皮膚溫度廣義方程分析Table 5 Generalized equation analysis of knee skin temperature at different time points between two groups

3.5 2組膝關節活動范圍及功能比較

干預前，2 組ROM、LKSS 比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，2組ROC、LKSS均高于干預前，觀察組均高于對照組（P＜0.05）。見表6，廣義方程見表7和表8。

表6 2組膝關節活動范圍及功能比較（±s）Table 6 Comparison of knee range of motion and function between the two groups （±s）

表6 2組膝關節活動范圍及功能比較（±s）Table 6 Comparison of knee range of motion and function between the two groups （±s）

注：與同組干預前相比，1） P＜0.05。Note: Compared with the same group before intervention, 1) P＜0.05.

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表7 2組ROM角度廣義方程分析Table 7 Analysis of generalized equations of ROM angle in two groups

3.6 2組血清致痛物質水平比較

干預前，2 組P 物質、5-HT 水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，2 組P 物質、5-HT低于干預前，觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表9，廣義方程見表10和表11。

表9 2組血清致痛物質水平比較（±s）ng/mLTable 9 Comparison of serum pain-causing substance level between two groups （±s） ng/mL

表9 2組血清致痛物質水平比較（±s）ng/mLTable 9 Comparison of serum pain-causing substance level between two groups （±s） ng/mL

注：與同組干預前相比，1） P＜0.05。Note: Compared with the same group before intervention, 1) P＜0.05.

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表10 2組P物質水平廣義方程分析Table 10 Generalized equation analysis of substance P level in two groups

表11 2組5-HT水平廣義方程分析Table 11 Generalized equation analysis of two groups of 5-HT level

3.7 2組炎癥指標比較

干預前，2組TNF-α、IL-6水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，2 組TNF-α、IL-6 均低于對照組，觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表12，廣義方程見表13和表14。

表12 2組炎癥指標比較（±s）pg/mLTable 12 Comparison of inflammatory indexes between the two groups （±s）pg/mL

表12 2組炎癥指標比較（±s）pg/mLTable 12 Comparison of inflammatory indexes between the two groups （±s）pg/mL

注：與同組干預前相比，1） P＜0.05。Note: Compared with the same group before intervention, 1) P＜0.05.

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表13 2組TNF-α水平廣義方程分析Table 13 Generalized equation analysis of TNF-α level in two groups

表14 2組IL-6水平廣義方程分析Table 11 Generalized equation analysis of IL-6 level in two groups

4 討 論

ACL 重建術可使ACL 損傷患者各項關節功能快速恢復，以避免繼發性關節損傷。但ACL 重建術患者術后易發生膝關節腫脹，ACL 損傷患者由于韌帶損傷周圍血管破裂，造成毛細血管滲出增加，使血管內外液滲入肌肉間隙，造成水腫。同時由于手術也會對患者機體造成一定損傷，激活機體外源性凝血系統，影響局部微循環，也增加ACL 患者術后膝關節腫脹的發生率［9］。膝關節腫脹可影響ACL損傷患者膝關節功能恢復，同時增加下肢深靜脈血栓的發生，增加不良預后風險。因此改善ACL 重建術患者術后膝關節腫脹十分重要。

本次研究結果顯示，觀察組術后膝關節腫脹程度及膝關節皮膚溫度低于對照組，同時ROM 及LKSS評分高于對照組，表明淋巴引流手法相較于冰敷能夠有效促進ACL 重建術患者術后膝關節消腫，改善膝關節功能。分析其原因在于，淋巴引流手法可通過刺激淋巴結，并沿淋巴管方向進行輕手法壓觸，增加淋巴管與淋巴結的重吸收能力，使膝關節水腫及周圍組織多余的液體在負壓作用下排出［10］。同時淋巴引流手法通過螺旋式手法按摩推進，更新組織周圍淋巴管的淋巴液，加速淋巴液回流，排空組織，并重新建立淋巴引流途徑，清除瘀滯的體液，進而達到消腫的作用。本次研究經廣義方程分析，結果顯示，觀察組*術后1 周、觀察組*術后2 周、觀察組*術后4周膝關節腫脹程度均較術前降低，膝關節皮膚溫度均分別較術前降低，進一步體現淋巴引流手法對改善ACL 重建術患者術后膝關節腫脹的優越性。

疼痛是ACL 損傷患者常見癥狀，疼痛可激活機體應激反應，促進炎癥因子釋放，提高血管通透性，增加血液滲出，促進腫脹的發生。因此改善ACL 重建術患者術后疼痛水平是治療的重要環節。P 物質是廣泛分布于細神經纖維內的一種神經肽，可增強神經元細胞的敏感性，進而促進疼痛的傳遞［11］。5-HT可激活傷害感受器，進而傳遞疼痛。本次研究結果顯示，觀察組P物質、5-HT 水平均低于對照組，表明淋巴引流手法能夠有效降低ACL 重建患者術后致痛物質水平，緩解術后疼痛。原因在于：淋巴液能夠有效清除組織中的紅細胞及無法吸收的大分子，同時淋巴引流手法沿淋巴管循環方向進行按摩，從遠心端向近心端施加壓力，從而促進深部淋巴液循環及血液循環，進而清除淋巴管內致痛物質［12］。

TNF-α 參與血管內環境的穩定，可加劇局部組織的缺血、缺氧。IL-6 是由TNF-α 誘導產生，具有血管內皮毒性，可增加血管通透性［13］。本次研究結果顯示，觀察組TNF-α、IL-6 水平低于對照組，表明淋巴引流手法相較于冰敷可有效降低ACL 重建術患者機體炎癥水平。淋巴引流手法通過按壓手法排出淋巴管內多余水分，促進淋巴循環及局部血液循環，進而促進炎癥因子的重吸收，減少炎癥因子對局部血管的刺激，保護血管通透性［14］。

綜上所述，淋巴引流手法相較冰敷能夠有效改善ACL 重建術患者術后膝關節腫脹度，降低膝關節皮膚溫度，減輕術后疼痛，促進患者膝關節功能恢復。