康復床結合神經(jīng)肌電刺激在膿毒癥肺損傷中的應用

熊玉潔，江榕，劉洪所，熊淑琴，洪慧

1.南昌大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江西南昌 336000；2.南昌大學第一附屬醫(yī)院康復科，江西南昌 336000

研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者完全臥床期間肌力以每周10%～15%的幅度降低，臥床3～5 周后肌力較正常水平下降50%，無創(chuàng)機械通氣和臥床制動對患者的肌力造成更為嚴重的影響[1]。合并急性肺損傷的患者在治療過程中還需借助呼吸機輔助治療，如果肌力不足很可能導致脫機困難，進而延長康復進程甚至影響中遠期預后[1]。早期康復治療即在患者身體狀況允許的條件下進行相應的康復治療或引導干預，常規(guī)康復治療的效果個體差異較大。神經(jīng)肌電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）通過低頻電流對特定肌肉群進行刺激，在被動的收縮和抽搐動作中恢復肌肉功能，在降低危重病多發(fā)性神經(jīng)肌病發(fā)生率方面取得較好的效果[2]。康復床是一種兼具訓練和按摩的治療儀器，可在不同體位條件下引導患者進行康復訓練，對提升康復訓練的效果和安全性有良好的輔助作用。本研究以南昌大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科（intensive care unit，ICU）收治的79 例膿毒癥并急性肺損傷患者作為研究對象，探討康復床與神經(jīng)肌電刺激聯(lián)合方案的臨床應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2022 年1 月南昌大學第一附屬醫(yī)院ICU 收治的79 例膿毒癥并急性肺損傷患者作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組（n=43）和對照組（n=36）。本研究經(jīng)南昌大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（倫理審批號：[2020]倫審批第027 號）。

納入標準：①臨床診斷確診為膿毒癥及急性肺損傷且急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHEⅡ）評分≥15分；②ICU 入住時間≥14d；③年齡18～80 周歲；④個人資料齊全，患者和（或）家屬對本研究知情并自愿參與。

排除標準：①合并肝、腎等臟器功能不全的患者；②依從性較差的患者；③先天重癥肌無力的患者；④由于不可抗因素終止研究的患者。

1.2 康復干預方法

所有患者接受ICU 常規(guī)診療方案，包括機械通氣、抗感染、營養(yǎng)支持等。對照組患者實施常規(guī)康復治療，每天根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜程度、血壓水平、氧飽和度、血氧分壓及呼氣末氣道正壓指標評估患者的身體狀況，按時進行翻身或軀體被動/主動康復運動。

試驗組患者在此基礎上加入神經(jīng)肌電刺激，采用Physiomed-Expert-2-Kanal NMES 治療儀，將電流增加至肌肉收縮可見或可觸及的程度，分別在脛前肌、小腿三頭肌、股外側肌、大腿后肌、二頭肌、肱三頭肌、腕屈肌和腕伸肌進行肌肉刺激，頻率50Hz，強度0～25mA，波寬700ms，30min/次，1 次/d，從入組當天持續(xù)至14d。在使用康復床前醫(yī)護人員確定供電電壓和工作電壓正常，避免在有電磁干擾的狀態(tài)下使用。將患者置于康復床上，頭部傾斜≥30°；預傾斜平臺和下肢訓練每天進行20～60min，1 次/d；腳部支撐訓練15～20min，3 次/d；理療師根據(jù)患者的實際情況于康復床上協(xié)助其進行拉伸、腰脊屈曲、下肢屈曲、下肢拉伸、軀干及下肢拉伸等動作，持續(xù)14d。

1.3 評價指標

①比較兩組患者的機械通氣時間、ICU 入住時間、住院時間；②采用英國醫(yī)學研究委員會肌力評定量表（medical research council，MRC）[3]比較兩組患者干預前及干預后10d、20d、30d 的肌力，每級評分0～5，總分0～60 分，60 分表示肌力正常，<48分提示獲得性肌無力發(fā)生；③采用改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評分[4]比較兩組患者的日常生活能力，總分100 分，評分越高表示患者的基本生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用X2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、體質量和APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者院內(nèi)相關指標比較

試驗組患者的機械通氣時間、ICU 入住時間、住院時間均短于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者院內(nèi)相關指標比較（±s ，d）

表2 兩組患者院內(nèi)相關指標比較（±s ，d）

組別 機械通氣時間 ICU 入住時間 住院時間對照組（n=36） 11.5±3.9 21.1±4.1 40.5±6.2試驗組（n=43） 9.6±2.4 16.3±3.5 33.1±4.5 t 2.652 5.614 6.134 P 0.010 <0.001 <0.001

2.3 兩組患者的肌力及生活能力評分比較

試驗組患者干預后20d、30d 的MRC 評分均高于對照組（P<0.05），見表3。試驗組患者干預后30d的MBI 評分高于對照組（P<0.05），見表4。

表3 兩組患者的MRC 評分比較（±s ，分）

表3 兩組患者的MRC 評分比較（±s ，分）

組別 康復前 10d 20d 30d對照組（n=36） 33.4±5.1 46.9±4.8 51.9±5.0 56.6±4.4試驗組（n=43） 32.9±4.6 47.7±5.1 55.1±3.6 58.9±2.9 t 0.458 0.713 3.299 2.783 P 0.648 0.478 0.002 0.007

表4 兩組患者的MBI 評分比較（±s ，分）

表4 兩組患者的MBI 評分比較（±s ，分）

組別 康復前 10d 20d 30d對照組（n=36） 44.1±4.3 53.6±8.3 59.3±5.4 67.3±4.9試驗組（n=43） 44.9±3.1 54.1±9.2 61.1±6.3 77.7±3.4 t 0.959 0.251 1.349 11.094 P 0.341 0.802 0.181 <0.001

3 討論

膿毒癥并急性肺損傷患者由于臥床時間長加上機械通氣等操作出現(xiàn)獲得性肌無力的潛在風險較高，這也是導致患者不良預后的主要原因[5]。傳統(tǒng)的康復活動在完全理想的狀態(tài)下可縮短患者的病程并減少并發(fā)癥。但ICU 患者的病情普遍較重，康復中的側重點也有較大的區(qū)別，很難找到一種具有廣泛適用的物理康復治療手段；同時患者本人的依從性和耐受性也會影響康復治療的效果，這也是傳統(tǒng)康復治療個體性差異較大的原因之一[6-7]。神經(jīng)肌肉電刺激通過對肌肉和肌群進行刺激，使其進行被動和主動收縮；客觀上促進肌肉血液循環(huán)，推動肌肉傳導功能的恢復，在逆轉肌肉萎縮的情況下促進患者神經(jīng)和運動功能的恢復[8]。資料顯示，在腦卒中偏癱患者的治療中，神經(jīng)肌肉電刺激可將肌電信號和電刺激結合，在肌肉收縮運動的情況下肌肉電信號可作為神經(jīng)肌肉電刺激的觸發(fā)開關，進而達到類似主動肢體抗運動的恢復效果；這一機制在膿毒癥患者中依舊有效[9]。康復床的應用可幫助患者通過不同的體位進行康復訓練，避免傳統(tǒng)的體位調整，安全性更加理想，可使患者更快地進行肢體主動訓練[7-8]。

本研究顯示，試驗組患者的無創(chuàng)機械通氣時間、ICU 入住時間、住院時間均短于對照組，表示神經(jīng)肌肉電刺激和康復床聯(lián)合應用可有效縮短患者的康復進程；試驗組患者干預后20d 和30d 的MRC 評分和30d 的MBI 評分均高于對照組。膿毒癥患者的康復進程相對較長，影響康復效果的因素也較多，神經(jīng)肌肉電刺激和康復床聯(lián)合應用是一種有效的康復手段。但由于神經(jīng)肌肉電刺激和康復床兩種康復方案在ICU 膿毒癥患者應用中的文獻資料相對較少，缺少橫向對比的依據(jù)，且本次研究納入的樣本量較小，關于兩種方法聯(lián)合應用的效果尚需后續(xù)研究予以進一步驗證。

綜上，科學有效的早期康復治療是改善膿毒癥并急性肺損傷患者預后的有效方法，常規(guī)康復治療方案的作用和效果均存在局限性，神經(jīng)肌肉電刺激和康復床是兩種已被臨床證實在多種重癥疾病患者康復中有效的治療方案。本研究應用康復床聯(lián)合神經(jīng)肌電刺激方案在膿毒癥并急性肺損傷患者的康復中取得理想的效果，但需注意的是患者肌力的恢復還受營養(yǎng)供給等因素的影響，本研究未進一步作統(tǒng)計學對比，有待后續(xù)研究跟進。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。