重度子癇前期并發(fā)心功能不全的危險(xiǎn)因素分析

吳秀秀，胡文勝，沈旭娜，占思思

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院婦產(chǎn)科學(xué)，浙江杭州 310056；2.溫州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江溫州 325100；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江杭州 310003

子癇前期（preeclampsia，PE）是指孕20 周以后出現(xiàn)的血壓升高伴蛋白尿的疾病狀態(tài)。重度子癇前期（severe preeclampsia，sPE）是PE 的嚴(yán)重類型，患者可出現(xiàn)收縮壓>160mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒張壓>110mmHg，或出現(xiàn)器官水腫、子癇、血管內(nèi)溶血-肝酶升高-低血小板（hemolysis，elevated liverenzymes，and low platelets，HELLP）綜合征、肝腎功能損害、腦水腫、神經(jīng)系統(tǒng)損害、心功能不全甚至死亡等[1]。本研究通過(guò)分析sPE 患者出現(xiàn)心功能不全的危險(xiǎn)因素，旨在為sPE 患者預(yù)防心功能不全的發(fā)生、改善sPE 患者的疾病結(jié)局提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2023 年9 月于溫州市中心醫(yī)院住院的sPE 患者共107 例。根據(jù)患者是否出現(xiàn)心功能不全分為實(shí)驗(yàn)組（n=32）和對(duì)照組（n=75）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②出現(xiàn)呼吸困難、活動(dòng)受限或超聲心動(dòng)圖提示射血分?jǐn)?shù)異常，或心肌酶譜、B 型腦鈉肽提示心功能不全[2]；③孕期正常在溫州市中心醫(yī)院產(chǎn)檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全；②既往合并慢性糖尿病、心臟病、腎臟疾病、免疫性疾病者。本研究經(jīng)溫州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：202311251941000469795）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集及觀察指標(biāo) 由醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)一收集兩組患者的一般資料及分娩結(jié)局、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等。①一般資料：年齡、孕次及產(chǎn)次、孕前體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、學(xué)歷（高中以下，高中，大專以上）、妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）（是、否）、高血壓家族史（是、否）、雙胎妊娠（是、否）、孕期體質(zhì)量增幅（<15kg，15～20kg，≥20kg）、孕期及產(chǎn)后72h 血壓。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血鈣、血白蛋白、產(chǎn)后出血量、血紅蛋白、血脂。③分娩結(jié)局：產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥、圍生兒結(jié)局、新生兒結(jié)局。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》[1]中sPE 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠20 周后出現(xiàn)血壓升高，伴尿蛋白≥0.3g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機(jī)尿蛋白≥（+）；無(wú)蛋白尿但伴有重要器官或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，導(dǎo)致胎盤、胎兒受累。②sPE的診斷標(biāo)準(zhǔn)：子癇前期孕婦出現(xiàn)以下任意一項(xiàng)表現(xiàn)則診斷為sPE。a.血壓持續(xù)升高不可控制；b.持續(xù)性頭痛、視覺(jué)障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；c.持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；d.轉(zhuǎn)氨酶水平升高；e.腎功能受損；f.低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；g.血液系統(tǒng)異常；h.心功能衰竭；i.肺水腫；j.胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸模型分析sPE 患者出現(xiàn)心功能不全的因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的孕期收縮壓、孕前BMI 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；體質(zhì)量增幅、孕次、產(chǎn)次、年齡、sPE 發(fā)病孕周、分娩孕周、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者sPE 發(fā)病平均孕周（34.81±4.56）周，其中15 例（46.88%）發(fā)生在孕期，17 例（53.13%）發(fā)生在分娩后，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較（±s ）

表1 兩組患者的一般資料比較（±s ）

組別 孕期收縮壓（mmHg）BMI（kg/m2） 體質(zhì)量增幅 孕次 年齡（歲） 產(chǎn)次 sPE 發(fā)病孕周 分娩孕周 新生兒體質(zhì)量（g） 產(chǎn)后出血（ml）對(duì)照組（n=75） 163.50±13.10 25.30±4.20 14.01±6.15 2.46±1.76 31.21±5.43 1.75±0.91 35.34±3.00 36.18±2.69 2529.86±808.51 283.34±317.16實(shí)驗(yàn)組（n=32） 173.19±12.28 23.01±3.10 14.84±6.66 2.46±1.56 31.06±5.72 1.47±0.67 34.81±4.56 35.27±4.43 2479.38±1112.29 450.00±666.09 t 3.63 –3.12 0.74 –0.06 –0.13 –0.75 –0.60 –0.52 –0.21 1.13 P <0.001 0.003 0.462 0.995 0.900 0.080 0.552 0.607 0.818 0.263

2.2 兩組患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者出現(xiàn)呼吸衰竭、HELLP 綜合征、感染的例數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者出現(xiàn)胎盤早剝、肝腎功能不全、子癇等嚴(yán)重并發(fā)癥的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的情況比較（例）

2.3 兩組圍生兒及新生兒結(jié)局比較

對(duì)照組發(fā)生新生兒窒息、新生兒轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)的例數(shù)高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）、圍生兒死亡例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組圍生兒及新生兒結(jié)局的比較（例）

2.4 影響sPE 并發(fā)心功能不全的單因素分析

兩組高齡（年齡≥35 周歲）、大專以下學(xué)歷、初產(chǎn)婦、孕期體質(zhì)量增幅超過(guò)<15kg 或15～20kg、血小板減少（血小板計(jì)數(shù)<100×109/L）、輕度貧血（110g/L>血紅蛋白≥90g/L）、高脂血癥（符合以下任意一項(xiàng)：總膽固醇>5.72mmol/L、三酰甘油>1.7mmol/L，低密度脂蛋白>4.14mmol/L）、GDM、高血壓家族史、產(chǎn)后出血（產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h 內(nèi)，陰道分娩出血量≥500ml，剖宮產(chǎn)出血量≥1000ml）的例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組的孕期體質(zhì)量增幅≥20kg、低鈣血癥（血鈣<2.2mmol/L）、低白蛋白血癥（血漿總蛋白<60g/L，其中白蛋白<30g/L）、中度貧血（90g/L>血紅蛋白≥70g/L）、雙胎比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 影響sPE 并發(fā)心功能不全的單因素分析（例）

2.5 二元Logistic 回歸分析

孕期收縮壓增高、孕期體質(zhì)量增幅≥20kg、孕前BMI 增加、低鈣血癥、低白蛋白血癥、中度貧血是sPE 出現(xiàn)心功能不全的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 sPE 合并心功能不全的危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析

3 討論

有研究顯示PE 患者中心功能受損者約占0.4%[3]。sPE 可出現(xiàn)左心室結(jié)構(gòu)和功能的改變，其引起的心功能障礙及心臟結(jié)構(gòu)肥大、心腦血管意外可致孕產(chǎn)婦嚴(yán)重不良結(jié)局[3-5]。PE 孕產(chǎn)婦主要死亡原因?yàn)楹粑h(huán)衰竭，因此，預(yù)防sPE 患者出現(xiàn)心功能不全可減少孕產(chǎn)婦死亡[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)sPE 并發(fā)心功能不全患者更容易出現(xiàn)呼吸衰竭、HELLP 綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，也更容易發(fā)生嚴(yán)重的圍生兒及新生兒不良結(jié)局；提示防治sPE 出現(xiàn)心功能不全可減少孕產(chǎn)婦及圍生兒不良結(jié)局的發(fā)生。

分析sPE 患者出現(xiàn)心功能不全的危險(xiǎn)因素如下。①孕前BMI 高、孕期體質(zhì)量增加≥20kg：研究表明BMI 越高的患者越容易出現(xiàn)體內(nèi)代謝紊亂，刺激血管內(nèi)皮損傷產(chǎn)生血管緊張素、炎癥因子，導(dǎo)致全身小血管痙攣，血管外周阻力增加進(jìn)一步引發(fā)心功能不全[7-8]。sPE 患者孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)可能提示水腫加重，預(yù)示心功能不全。②低鈣血癥、低蛋白血癥：鈣離子、蛋白質(zhì)是肌鈣蛋白的重要原料，低鈣血癥可引起心肌收縮力不足，引發(fā)心功能不全[9]。而低蛋白血癥除減少肌鈣蛋白的生成外，還可引發(fā)血容量增加、心包積液等病理狀態(tài)，加重心臟負(fù)擔(dān)，引起心功能不全[10-11]。③中度貧血：PE 的不良妊娠結(jié)局與中度貧血相關(guān)，貧血患者代償性出現(xiàn)心博加快，也可出現(xiàn)紅細(xì)胞生成素增多，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生血清內(nèi)皮素，引起血管收縮導(dǎo)致血壓升高，從而導(dǎo)致心功能不全[12]。④孕期血壓偏高：收縮壓、舒張壓、脈壓升高均可能增加患心功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，因此，sPE 患者控制血壓非常關(guān)鍵[13-14]。⑤感染：感染是妊娠期高血壓誘發(fā)心功能不全的因素之一，感染可導(dǎo)致體溫升高、脈搏加快、營(yíng)養(yǎng)消耗增加及機(jī)體炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致心肌損傷加重，可引發(fā)心功能不全[15-16]。

綜上，孕前BMI 升高、孕期體質(zhì)量增幅≥20kg、低鈣血癥、低蛋白血癥、中度貧血、孕期血壓增高、感染是sPE 出現(xiàn)心功能不全的危險(xiǎn)因素。因此，孕期應(yīng)積極控制血壓、補(bǔ)鈣、補(bǔ)鐵、補(bǔ)充白蛋白、控制體質(zhì)量；對(duì)sPE 患者增加血鈣、白蛋白、血紅蛋白、血壓相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)的頻率；積極控制血壓、解痙、預(yù)防感染可減少sPE 患者心功能不全的發(fā)生。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。