臨床實(shí)踐指南依從性改善的干預(yù)方案研究進(jìn)展

張山，吳瑛

首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100069

臨床實(shí)踐指南（clinical practice guideline，CPG）是對(duì)已有證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)而總結(jié)出的最佳臨床實(shí)踐指導(dǎo)建議[1]。CPG 在規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為、節(jié)約醫(yī)療護(hù)理成本、改善患者臨床結(jié)局等方面起重要作用[1-2]。然而，隨著醫(yī)療診斷護(hù)理技術(shù)的不斷發(fā)展，CPG 也在不斷更新和發(fā)布，這給臨床醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行CPG 的依從性帶來巨大挑戰(zhàn)[3-5]。此外，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員CPG 依從性不佳的因素還包括指南因素、個(gè)人因素、組織因素和患者因素等[5-6]。目前，諸多學(xué)者為改變醫(yī)護(hù)人員的依從行為，針對(duì)CPG 實(shí)施過程中的阻礙因素制訂有針對(duì)性的改善方案。Cochrane 有效實(shí)踐與醫(yī)療保健組（Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group，EPOC）將干預(yù)措施分為四大類：①針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)干預(yù)；②針對(duì)醫(yī)護(hù)人員或患者的財(cái)政干預(yù)；③組織干預(yù)；④監(jiān)管干預(yù)[7]。研究表明，通過教育培訓(xùn)或外出訪問學(xué)習(xí)增加醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)和技能、組織領(lǐng)導(dǎo)的激勵(lì)措施促使醫(yī)護(hù)人員遵守指南、改善醫(yī)療設(shè)施等外部環(huán)境、監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員的實(shí)踐行為等干預(yù)方案可提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)CPG 的依從性[8-9]。盡管有上述干預(yù)方案的提出，但在實(shí)際臨床工作中，CPG 的依從性依然不容樂觀[10-11]。本文對(duì)改善CPG 依從性的干預(yù)方案進(jìn)行綜述，旨在為醫(yī)院管理人員提升臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。

1 分發(fā)培訓(xùn)材料

在宣傳CPG 時(shí)，首先應(yīng)發(fā)放與其內(nèi)容相關(guān)的學(xué)習(xí)材料，包括所針對(duì)的疾病、評(píng)估工具、危險(xiǎn)因素和干預(yù)措施等內(nèi)容。學(xué)習(xí)材料常以教育材料或海報(bào)等形式呈現(xiàn)，此干預(yù)方式可在短時(shí)間內(nèi)使醫(yī)護(hù)人員了解指南的內(nèi)容；然而，此種干預(yù)方式的不足之處是醫(yī)護(hù)人員在收到紙質(zhì)版培訓(xùn)材料后很少會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí)其中的內(nèi)容，從而導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果不佳[8]。針對(duì)上述問題，醫(yī)院管理者可通過優(yōu)化學(xué)習(xí)材料內(nèi)容的呈現(xiàn)方式，提高醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)指南的積極性，提高學(xué)習(xí)效果，從而促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中執(zhí)行指南推薦的內(nèi)容。

2 召開教育培訓(xùn)會(huì)議

教育培訓(xùn)會(huì)議是由掌握CPG 內(nèi)容的專家為臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行指南解讀。此類培訓(xùn)會(huì)議開展前需對(duì)醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際需求進(jìn)行調(diào)查，包括想要了解的內(nèi)容、存在的疑惑等，專家可有針對(duì)性地講解指南重點(diǎn)，提供有針對(duì)性的教育培訓(xùn)會(huì)議資料，從而提升醫(yī)護(hù)人員成功實(shí)施指南的概率[12-13]。教育培訓(xùn)會(huì)議比僅僅被動(dòng)地傳播培訓(xùn)材料具有更大的提升依從性的作用。

3 召開研討會(huì)

研討會(huì)的目的是鼓勵(lì)參與者積極學(xué)習(xí)并討論指南中的內(nèi)容，促進(jìn)知識(shí)的掌握[8]。French 等[14]采用整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，將全科醫(yī)生隨機(jī)分配到紙質(zhì)版指南材料組（對(duì)照組，n=47）和互動(dòng)式研討會(huì)組（干預(yù)組，n=45）。干預(yù)組的干預(yù)方案是基于理論領(lǐng)域框架和計(jì)劃行為理論而設(shè)計(jì)出的用于行為改變的研討會(huì)，通過教育性的培訓(xùn)會(huì)議和互動(dòng)的小組討論對(duì)干預(yù)組全科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，每個(gè)研討會(huì)持續(xù)時(shí)間為3h。與對(duì)照組相比，干預(yù)組有更強(qiáng)烈的意愿遵照指南建議進(jìn)行臨床實(shí)踐。研討會(huì)成員可通過面對(duì)面討論或虛擬網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行討論，交流各自對(duì)于指南內(nèi)容的見解和看法。這種積極參與教育過程的方法可有效提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)于指南的學(xué)習(xí)興趣，進(jìn)而提升其在臨床實(shí)踐工作中付諸行動(dòng)的能力。

4 開展數(shù)字化教育

數(shù)字化教育包括基于計(jì)算機(jī)的離線和在線教育、基于數(shù)字游戲的學(xué)習(xí)、大規(guī)模在線開放課程（慕課等）、虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境和移動(dòng)學(xué)習(xí)等方式[15]。數(shù)字化教育越來越多的應(yīng)用于指南培訓(xùn)和傳播。相較于傳統(tǒng)的紙質(zhì)學(xué)習(xí)方法，數(shù)字化教育的方式更靈活、更節(jié)約成本且更易獲得，因?yàn)槠洳皇艿攸c(diǎn)和時(shí)間的限制[16-17]。Tudor 等[15]通過17 項(xiàng)試驗(yàn)研究（2382 名醫(yī)護(hù)人員）評(píng)估數(shù)字化教育在改善CPG 依從性方面的有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)數(shù)字化教育的應(yīng)用可提升醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)水平和滿意度。數(shù)字化教育允許醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)隨地獲取學(xué)習(xí)資源，且這些資源可根據(jù)新的證據(jù)及時(shí)更新，并可根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)需求制訂個(gè)性化的學(xué)習(xí)方案，進(jìn)而提升其執(zhí)行指南的依從性。

5 外出訪問學(xué)習(xí)

醫(yī)院管理者可定期組織各科室的一線醫(yī)護(hù)人員代表到指南執(zhí)行依從性好的醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)、臨床見習(xí)，以他人為榜樣，促進(jìn)自身執(zhí)行指南的積極性[8]。在外出訪問學(xué)習(xí)前，學(xué)習(xí)者應(yīng)制訂相應(yīng)的學(xué)習(xí)計(jì)劃（目標(biāo)、問題等）；在訪問學(xué)習(xí)期間，認(rèn)真學(xué)習(xí)觀察他人執(zhí)行指南的方式和技巧，遇到問題及時(shí)尋求答案；訪問學(xué)習(xí)結(jié)束后，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)，并可根據(jù)特定指南主題進(jìn)行簡(jiǎn)短的學(xué)習(xí)心得分享，以激勵(lì)同事共同提升執(zhí)行指南的依從性。

6 開發(fā)臨床決策支持系統(tǒng)

基于指南的臨床決策支持系統(tǒng)可根據(jù)指南的內(nèi)容輔助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行疾病評(píng)估、診斷、預(yù)防和干預(yù)等方面的臨床決策。臨床決策支持系統(tǒng)具有提醒功能，可及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員即將需要執(zhí)行的任務(wù)，提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)指南的依從性[8,18-19]。Richardson 等[20]采用前瞻性、交叉試驗(yàn)研究方法分析臨床決策支持系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生（n=32）指南依從性的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床決策支持系統(tǒng)可降低醫(yī)生的認(rèn)知負(fù)荷，并提升其執(zhí)行指南的依從性。臨床決策支持系統(tǒng)以指南為知識(shí)庫(kù)基礎(chǔ)，利用人工智能技術(shù)和計(jì)算機(jī)的信息存儲(chǔ)、獲取及邏輯推理能力模擬醫(yī)護(hù)人員的診療護(hù)理思維，輔助醫(yī)護(hù)人員做出快速診斷和治療護(hù)理決策，進(jìn)而提升其實(shí)施指南的依從性。

7 建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

諸多指南的實(shí)施需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員（醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、物理治療師、職業(yè)治療師等）共同合作完成，其有利于各學(xué)科成員共同探討指南實(shí)施過程中遇到的問題，經(jīng)驗(yàn)豐富的成員可給予同伴以支持和幫助，促進(jìn)指南的執(zhí)行[21]。Crissinger 等[22]為促使臨床醫(yī)護(hù)人員更好地遵循心力衰竭相關(guān)指南使用推薦的藥物及劑量，建立多學(xué)科心力衰竭團(tuán)隊(duì)（心臟病專家、非心臟病專家、一線護(hù)士和醫(yī)生），結(jié)果發(fā)現(xiàn)在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員的協(xié)作下，可促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員更大程度的遵循指南建議治療心臟衰竭患者。在臨床工作過程中，每位團(tuán)隊(duì)成員都是缺一不可的重要角色，醫(yī)院管理者應(yīng)根據(jù)指南的內(nèi)容有針對(duì)性地建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)[22-23]。

8 監(jiān)督和反饋

在醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行指南的過程中可安排專家對(duì)過程進(jìn)行監(jiān)督，并記錄醫(yī)護(hù)人員實(shí)際執(zhí)行的情況，即各項(xiàng)操作的依從率，并及時(shí)將結(jié)果反饋給管理者和醫(yī)護(hù)人員[8]。除此之外，對(duì)于指南依從性好的醫(yī)護(hù)人員予以適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)并作為科室的學(xué)習(xí)榜樣，以激勵(lì)其他醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行指南的積極性。Raja 等[24]采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)估反饋報(bào)告是否能夠提高急診科醫(yī)生對(duì)使用CT 評(píng)估肺栓塞的循證指南的依從性，干預(yù)措施主要包括通過電子郵件給每位急診科醫(yī)生發(fā)送季度績(jī)效反饋報(bào)告（其中顯示單個(gè)醫(yī)生的指南執(zhí)行數(shù)據(jù)和相應(yīng)的績(jī)效），并與整個(gè)急診醫(yī)生組的匿名結(jié)果進(jìn)行比較；結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組在實(shí)施反饋報(bào)告后，指南依從性從78.3%提高到85.2%。管理者可基于監(jiān)督和反饋的結(jié)果，針對(duì)依從率不佳的操作探尋原因并加以改善。

9 綜合干預(yù)方法

多種方法進(jìn)行綜合干預(yù)往往是三種及以上方法的結(jié)合，如分發(fā)材料、外出學(xué)習(xí)和系統(tǒng)提醒[25]；教育會(huì)議、外出學(xué)習(xí)和監(jiān)督反饋[26]；教育會(huì)議、監(jiān)督反饋和系統(tǒng)提醒[27]；教育會(huì)議、分發(fā)材料和網(wǎng)絡(luò)[28]；教育會(huì)議、動(dòng)機(jī)性訪談和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)[29]。綜合干預(yù)方法的效果說法不一，有研究支持綜合干預(yù)方法可提升醫(yī)護(hù)人員指南依從性[12]；而有的研究則發(fā)現(xiàn)單一的干預(yù)措施比綜合干預(yù)方法更有效[8]。

10 小結(jié)與展望

在醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量改善的研究中，較少考慮影響指南依從性的因素，從而阻礙指南策略的實(shí)施。本文通過文獻(xiàn)系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)，單個(gè)或多個(gè)干預(yù)方案的實(shí)施可改善醫(yī)護(hù)人員的指南依從性，但證據(jù)支持的質(zhì)量有限。在此基礎(chǔ)上，對(duì)未來的臨床研究與實(shí)踐提出幾點(diǎn)建議。首先，未來需要更多針對(duì)指南依從性改善策略的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。其次，提升依從性的基本條件是需要醫(yī)護(hù)人員掌握指南的內(nèi)容，根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的需求及可能存在的障礙因素進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，才可能達(dá)到改善指南依從性的滿意效果。在未來的臨床研究與實(shí)踐中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能影響醫(yī)護(hù)人員指南依從性的因素，并提供有針對(duì)性的改進(jìn)方案。最后，由于改善指南依從性策略種類較有限，且不同改善方案所產(chǎn)生的的效果不一。未來研究可考慮比較不同方案整合可能會(huì)產(chǎn)生的改善效果，可根據(jù)EPOC 的干預(yù)措施分類進(jìn)行不同類型的組合，來觀察醫(yī)護(hù)人員指南依從性的提高水平和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的提升情況及患者結(jié)局指標(biāo)的改善情況。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。