術后延遲拔管危險因素的研究進展

刁雨寒，徐桂萍

1.新疆醫科大學研究生學院，新疆烏魯木齊 830000；2.新疆維吾爾自治區人民醫院麻醉科 新疆麻醉管理臨床醫學研究中心，新疆烏魯木齊 830000

當前，臨床對于延遲拔管尚無標準定義，但多項研究證實延遲拔管與患者的術后并發癥及不良結局密切相關，包括肺部感染、喉部損傷、聲門下狹窄和吞咽困難等[1-4]。與常規拔管相比，延遲拔管患者肺炎的發生率升高，且住院時間延長。盡早發現延遲拔管的潛在危險因素可優化患者圍手術期的臨床管理、改善患者預后。本文從神經外科手術等5 種手術類型闡述延遲拔管危險因素的最新研究進展。

1 神經外科手術

受各種因素影響，神經外科患者常出現氣道不暢的情況，導致患者供氧不足，病情加重甚至危及生命。氣管插管是保持神經外科患者氣道通暢，維持氧氣供需平衡的重要手段[5]。神經外科手術復雜且危險性高，未能在手術室實施拔管的患者通常會被送至神經外科監護室進行術后管理，由監護室的醫生判斷并決定拔管時機。在這種情況下，監護室的醫生可能會延遲拔管；考慮意識不佳的患者存在吸入性肺炎的發生風險而進行氣管切開術[6]。Cai 等[7]對800 例接受幕下開顱腫瘤切除術的患者進行觀察性隊列研究，其中近50%的患者存在延遲拔管，并有3.6%的患者拔管失敗；該研究認為神經功能障礙、腦積水、腫瘤位置、手術時間>6h 及失血量>1000ml是術后延遲拔管的獨立危險因素。早期拔管可盡早發現患者術后神經系統的變化，但可能會出現因過早拔管而拔管失敗的情況。延遲拔管可限制患者術后顱內壓力增高，避免顱內血腫等嚴重并發癥，但也會帶來肺部感染等并發癥。延遲拔管會增加患者術后的住院時間，提高機械通氣相關肺炎的發生率和病死率[8-9]。

2 頜面外科手術

先天性頜面部畸形或疾病可導致氣道的解剖結構與原生理結構差異極大，患者常出現困難氣道且病情嚴重。術前誘導時，易出現插管困難甚至氣道梗阻。因頜面外科手術區域毗鄰呼吸道，甚至與氣管導管共用同一通道，麻醉醫生拔除氣管導管前應判斷好時機，并做好困難氣道發生的準備。

氣管切開術和延遲拔管是接受頜面外科手術患者術后氣道管理的兩種主要方法。Meerwein 等[10]研究認為，在圍手術期管理和術后護理得當的情況下，延遲拔管可作為常規氣管切開術的安全替代方案，可減少術后并發癥的發生。Myatra 等[11]針對口腔癌手術患者進行的一項前瞻性觀察研究結果顯示，與氣管切開組相比，延遲拔管組患者的氣道等并發癥的發生率較低，這與縮短住院時間、術后早期進食、早期開口講話等相關；同時腫瘤分期為T1～T2、術前未放療、未進行頸部淋巴結清掃或單側淋巴結清掃、麻醉時間較短、術中未進行廣泛切除是延遲拔管的獨立預測因素。Schwer 等[12]研究認為，術前使用苯二氮?類藥物、男性、手術時長是接受雙頜正頜手術患者延遲拔管的獨立危險因素，而使用基于丙泊酚的靜脈復合全身麻醉與患者早期拔管有關。

3 胸外科手術

胸外科手術術中多采用單肺通氣，這對于麻醉醫生有一定的挑戰性。常規的單肺通氣可使手術區域充分暴露，便于術者操作；同時可降低健側肺內體液流入的風險，保持呼吸道通暢，滿足患者供氧需求。患者術后呼吸功能不全可能會導致肺不張，氧氣供需不平衡，對患者的生理功能造成不良影響，從而導致術后延遲拔管。延遲拔管可能會增加炎癥反應的發生風險，從而導致多器官功能衰竭甚至更嚴重的不良結局[13]。

通過系統性的評估及前瞻性的研究結果搭建相關模型，可在術前準確識別出延遲拔管的危險因素，從而進行高危患者圍麻醉期術前準備，以期減少術后并發癥，減輕患者負擔。黃金華等[14]通過回顧性研究對101 例接受肺葉切除術患者的圍手術期相關資料進行收集與整理，結果發現，與正常拔管患者相比，延遲拔管患者的住院時間延長、術后并發癥增多；年齡>60 歲、體質量指數>25kg/m2、術前中度及重度肺通氣功能障礙、單肺通氣時長>2h、尿量≤17ml/h、輸血量>2000ml 是肺葉切除術患者術后延遲拔管的獨立危險因素。賀盛等[15]研究認為術后發生延遲拔管與多種因素相關，并具有協同作用，老年男性患者、術前肺功能較差、尿量及單肺通氣時長等都會導致延遲拔管。

4 脊柱外科手術

脊柱外科手術患者受特殊體位要求影響，應特別考慮患者的氣道管理問題。Gelfand 等[16]對2006—2016 年接受選擇性后路腰椎融合術和經椎間孔腰椎椎間融合術的患者進行回顧性研究，兩種手術方式通常都需要患者處于俯臥位，因此術中麻醉氣道管理至關重要。頸椎手術是常見的骨科手術，術后氣道阻塞是一種發生率低，但致命性極高的并發癥。據報道，頸椎手術氣道阻塞的發生率為 1.2%～6.1%[17]。Raksakietisak 等[18]研究顯示，失血量≥300ml、術中輸液≥2000ml、麻醉時間≥300min 是延遲拔管的獨立因素；接受頸椎手術的患者延遲拔管發生率較高，且二次插管較為常見。因此，對于術后立即拔管還是延遲拔管，麻醉醫生應了解相關的危險因素并做出準確的判斷。Anastasian 等[19]回顧性分析接受俯臥位多節段脊柱手術患者資料發現，多節段脊柱減壓、融合通常需要較長的麻醉及手術時間，這可能導致氣道水腫、術后拔管時間延長，延遲拔管可導致支氣管肺部感染和其他并發癥。該研究中近50%的患者在術后未能拔管，而延遲拔管的患者術后肺炎發生率是非延遲拔管患者的3 倍，年齡、美國麻醉醫師協會分級、手術持續時間、手術范圍、總晶體液和失血量等因素與多節段俯臥脊柱手術延遲拔管相關，手術結束時間是多節段脊柱手術延遲拔管相關的獨立因素。Gal 等[20]對10 年間接受脊柱外科手術的17 223 例患者的麻醉記錄進行回顧性分析，認為脊柱外科手術術后延遲拔管與術后并發癥的發生率、住院時間、重癥監護室住院時間和住院費用增加有關；雖然麻醉醫生交接班與延遲拔管相關，但應用傾向性評分匹配時，麻醉醫生交接班與術后并發癥并非獨立相關。

5 心臟外科手術

接受心臟外科手術患者術后常規轉入重癥監護室，并予以鎮靜、鎮痛行呼吸機輔助通氣治療，維持患者心肌低氧耗，從而減少呼吸做功。但延遲拔管依舊會導致多種不良后果，如心肺功能受損、肺部感染、住院時間延長、經濟負擔增加等[21]。

Ebstein 畸形又稱三尖瓣下移畸形，是一種罕見的先天性心臟缺陷。柏利婷等[22]收集分析75 例成人Ebstein 畸形患者，矯治術后均行呼吸機輔助機械通氣；與嬰幼兒患者相比，成人Ebstein 畸形患者因長期缺氧導致肺動脈發育差、阻力高，較易導致延遲拔管。成人Ebstein 畸形矯治術后延遲拔管的危險因素有術前合并心律失常、術后炎癥感染、術后有出血傾向、術后腎損傷。因此，醫生應針對危險因素進行個體化干預，如加強呼吸道管理、及時在術前糾正心律失常、術中注意心肌保護、術后注意抗感染、嚴密監測腎功能防止腎損傷等，以縮短術后機械通氣時間，降低術后并發癥的發生率。格林手術是治療復雜先心病的姑息手術方式之一，其主要目的是增加肺血流、改善氧合、減輕右心室負荷。張汀洲等[23]收集163 例行格林手術患兒的臨床資料，以有創通氣時間24h 為節點，分為延遲拔管組（41例）、非延遲拔管組（122 例）；結果顯示體質量、年齡、手術時間、術后24h 內最大血管活性藥物評分、術后氧飽和度、術后上腔靜脈壓力、體外循環與延遲拔管的發生顯著相關；術后24h 內最大血管活性藥物評分增加、術后氧飽和度降低及術后上腔靜脈壓力增高是格林術后延遲拔管的危險因素。Maisat等[24]對急性A 型主動脈夾層并接受緊急手術治療的239 例患者進行回顧性隊列研究發現，術前心臟壓塞、體外循環中心動脈插管、術后卒中、術后腎功能不全需要臨時血液透析和重新探查止血是圍手術期延遲拔管的危險因素。

6 小結

臨床工作中，受各種因素影響，部分患者會出現術后延遲拔管的情況，可引起多種術后并發癥。對延遲拔管的相關危險因素進行分析可早期發現延遲拔管的潛在危險因素，識別延遲拔管高危患者，判斷是否拔管及選擇合適的拔管時機；幫助麻醉醫生和外科醫生加強患者圍麻醉期管理，降低延遲拔管的發生率，促進患者更快康復。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。