用藥數量和Barthel指數對住院老年人跌倒的影響

戴倩 熊小燕 陸旭婷 李林

跌倒是住院病人常見的安全不良事件之一,約占醫院不良事件的1/3[1]。老年人院內跌倒是一個不容忽視的問題,隨著年齡的增長,老年人機體功能減弱,下肢肌力以及平衡能力減弱,容易發生跌倒,導致一系列后果,如骨折、臥床,影響生活質量。因此,探討老年人院內跌倒的特征以及危險因素,針對高危人群進行早期干預具有重要意義。本研究對我院2019—2021年發生跌倒的住院老年人的特征進行分析,并納入同期年齡、性別匹配且未發生摔倒的老年住院病人進行病例對照研究,以期發現在現有跌倒預防觀念較強的情形下仍導致老年人跌倒的相關危險因素,為臨床預防老年人跌倒提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019—2021年在南京市第一醫院住院治療期間發生院內跌倒的病人199例,排除年齡<60歲及臨床資料不完整者,共納入183例病人作為跌倒組。另選擇同期住院治療的年齡性別1∶1匹配的未發生跌倒的老年人共174例作為對照組。

1.2 研究方法及研究指標

1.2.1 研究方法:從病例系統收集所有發生跌倒老年人的相關資料信息,并采用年齡、性別匹配,在同期住院治療未發生跌倒的老年人中選擇174例作為對照組進行病例對照研究。

1.2.2 研究指標:收集所有研究對象的一般資料,包括年齡、性別、身高、體質量,計算BMI,測量血壓。收集疾病史以及用藥史,用藥種類包括胰島素、降糖藥物、利尿劑、退燒藥、助眠藥、止疼藥、喹諾酮類抗生素等,根據用藥數量分為0種、1～2種、3種及以上。根據合并疾病數量分為共病1～2種以及3種及以上。收集跌倒病人的跌倒相關情況,包括跌倒時間、跌倒地點、跌倒傷害分級。入院后采集空腹靜脈血,采用生化檢測儀檢測血糖、Hb、白蛋白、總蛋白、K、Na、Ca、Cl等指標。入院時采用Barthel指數評分評價病人的日常生活能力。Barthel評分共100分,包括進食、床與輪椅轉移、個人衛生、如廁、洗澡、平地行走45 m、上下樓梯、穿衣、大便控制、小便控制10項內容,根據評分結果分為100分(無依賴),61～99分(輕度依賴),41～60分(中度依賴)以及≤40分(重度依賴)。采用跌倒墜床評分評價墜床風險,跌倒墜床評分內容包括身體虛弱、跌倒史、意識障礙、行動能力、睡眠形態、體位性低血壓、使用導致睡眠的藥物、排尿排便需人照顧、視覺障礙、輔助行走、年齡>65歲、絕對臥床等,有以上其中一項得1分,根據評分結果分為0分、1～3分以及≥4分。

2 結果

2.1 跌倒老年人的基本特征 跌倒組共183例,其中男100例,女83例,年齡60～94歲,平均(74.18±7.99)歲。跌倒發生時間主要集中在6:00～9:00(19.8%)、17:00～20:00(17.0%)及0:00～3:00(16.5%),見圖1。跌倒地點主要是病房內(68.9%),其次是衛生間(18.0%),其余高發地點依次為走廊、檢查室、醫院內。傷害分級0級55例(30.1%),1級88例(48.1%),2級23例(12.6%),3級17例(9.3%)。

圖1 老年人跌倒發生時間

2.2 跌倒組與對照組的基本特征比較 跌倒組與對照組年齡、性別、SBP、DBP、K、共病數量以及是否使用降壓藥物比較,差異無統計學意義,2組BMI、Na、Cl、Ca、Hb、白蛋白、總蛋白、血糖、用藥數量、跌倒墜床評分、Barthel評分以及使用胰島素、利尿劑、退燒藥、助眠藥、止疼藥、喹諾酮類藥物的比例差異均有統計學意義,見表1。

表1 2組一般資料以及臨床特征比較

2.3 跌倒影響因素的多因素Logistic回歸分析 納入單因素分析P<0.05的指標進行多因素分析,由于用藥數量與藥物種類有共線性,因此僅納入用藥數量,Logistic回歸采用逐步條件向前法,變量進入模型的標準為0.05,剔除模型的標準為0.1。結果顯示,BMI、Hb、血糖、Na、用藥數量以及Barthel評分41～60分及41分以下是住院老年人跌倒的影響因素,OR(95%CI)分別為0.922(0.857～0.992)、0.980(0.965～0.995)、1.345(1.186～1.527)、0.872(0.804～0.947)、2.957(1.687～5.181)、1.539(1.252～1.893)、2.979(1.157～7.672)、4.419(1.480～13.193)。見表2。

表2 老年人院內跌倒的危險因素Logistic回歸分析

3 討論

跌倒是我國傷害死亡的第4位原因,而在65歲以上的老年人中則為首位[2]。老年人院內跌倒是一個不容忽視的問題,由于老年人機體代償能力下降、合并疾病、骨質疏松等,發生跌倒后容易引起骨折,導致住院時間延長,住院費用增加,引起失能、殘疾,嚴重時危及生命。研究顯示,在老年人跌倒風險控制中應重點關注睡眠質量欠佳、共病、多重用藥和平衡功能下降問題[3]。本研究探討了在本院住院期間發生跌倒老年人的跌倒特征以及危險因素,以期為院內跌倒的預防提供依據。

本研究顯示,住院老年人跌倒的高發時間是6:00～9:00以及17:00～20:00,這兩個時間正是早晨起床以及晚上活動比較頻繁的時間,另外一個高發時間段是0:00～3:00,可能與病人起夜有關。因此,應加強對老年人陪護者的宣教,進食和洗漱時間應與老年人錯開交叉進行,及時打掃濕化地面。重點時間段加強巡視,每間病房配備吸水性強勁的拖把,方便大家隨時取用。凌晨0～3點,病人睡眠形態紊亂,易起夜。而此時是正常人的深睡眠時間,老年人時常心疼照護者整日的辛勞陪伴,不忍喚醒陪護者而選擇獨自下床如廁,尿意過急、睡眼惺忪、步態不穩極易發生跌倒。護士發現陪護者精神不佳時應及時提出更換陪護者的建議,或是與家屬商量提供有償護工服務,同時值班護士也應及時加強病房的巡視,發現異常情況及時協助處理。

單因素分析顯示,對照組與跌倒組BMI、Na、Cl、Ca、Hb、白蛋白、總蛋白、血糖、用藥數量、跌倒墜床評分、Barthel評分差異均有統計學意義;另外,2組之間使用胰島素、利尿劑、退燒藥、助眠藥、止疼藥、喹諾酮類藥物的比例差異亦有統計學意義,跌倒組使用這些藥物的比例明顯高于對照組,提示用藥對跌倒的發生有影響。進一步對跌倒的影響因素進行多因素Logistic回歸分析發現,低BMI、低Hb、高血糖、低鈉、用藥數量多以及生活自理能力中、重度依賴是住院老年人跌倒的危險因素。

BMI低的病人可能存在身體虛弱或營養不良,導致身體肌肉力量下降,容易發生跌倒。低Hb是貧血的標志,有研究顯示,肺癌病人在不同放化療階段的Hb水平與跌倒風險相關[4]。本研究結果顯示,Hb每增加1 g/L,跌倒風險降低2%。對于BMI降低以及具有貧血風險的老年人,應關注其跌倒風險。因此,應關注老年人每餐的進食情況。囑陪護者可根據老年人的飲食喜愛,在不影響疾病恢復的前提下為老年人準備色、香、味俱佳的餐食。對于一些吞咽功能較弱,進食過程中易嗆咳的老人,應為老年人準備糊狀食物,以免造成嗆咳進一步加重肺部感染。

老年人由于合并各種疾病,多重用藥的比例較高。研究顯示,老年人使用精神類藥物與跌倒相關[5]。多重用藥以及潛在不適當用藥與老年人衰弱、跌倒顯著相關。關于藥物對跌倒的影響,老年人跌倒干預技術指南[2]中也指出:精神類、心血管類和其他類藥物可引起跌倒風險增加。很多藥物可以影響人的神智、精神、視覺、步態、平衡等方面而引起跌倒。可能引起跌倒的藥物包括:(1)精神類藥物:抗抑郁藥、抗焦慮藥、催眠藥、抗驚厥藥、安定藥。(2)心血管藥物:抗高血壓藥、利尿劑、血管擴張藥。(3)其他:降糖藥、非甾體類抗炎藥、鎮痛劑、多巴胺類藥物、抗帕金森病藥等[2]。本研究結果顯示,使用藥物數量每增加一個等級,病人跌倒風險增加1.957倍。病人使用藥物種類包括胰島素、降糖藥物、利尿劑、退燒藥、助眠藥、止疼藥、喹諾酮類抗生素,用于判斷老年人是否存在潛在不適當用藥風險的Beers標準[6]顯示,這些藥物在老年人中潛在不適當用藥風險均增加,因此,多重用藥的老年病人應積極關注其潛在不適當用藥以及跌倒風險,做好預防措施。對于合并各類慢性病如糖尿病、高血壓、植物神經功能紊亂等的老年人,護士要及時進行老年人用藥后的效果評價,多與管床醫生溝通,能停藥的及時停藥,不能停藥的及時評判能否減少藥物數量、降低使用劑量等,及時權衡潛在風險與獲益。用藥過程中,護士及時將使用這些藥物時易致跌倒的風險告知陪護者,及時上升跌倒風險等級,班班交班。值班期間應對重點用藥的老年人群加強巡視,以防止跌倒的發生。

Barthel指數評定量表是用于評價病人日常生活自理能力的量表。陳艷等[7]的研究顯示,改良Barthel指數量表可作為臨床評估住院病人跌倒風險的初步篩查工具。李新星等[8]的研究表明,Barthel得分與干休所老年人跌倒呈負相關,行動能力方面評分低的老年人更易發生跌倒。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示,Barthel指數評分為中度依賴的病人發生跌倒的風險是無依賴病人的2.979倍,重度依賴的病人發生跌倒的風險是無依賴病人的4.419倍,輕度依賴病人與無依賴病人跌倒風險差異無統計學意義。老年人年齡增長、骨關節炎、視力下降、排泄障礙(大小便失禁)、使用易引起跌倒的藥物、平衡能力下降、反應能力下降、肌肉強度下降、雙重任務完成能力下降、睡眠障礙、眩暈、頭暈、步態障礙、行為改變和抑郁都是跌倒的危險因素[9-10]。Barthel指數可部分反映老年人的行動能力,因此,Barthel指數對老年人跌倒具有預測價值,對于Barthel指數60分及以下的病人,應重點關注其跌倒風險,做好跌倒宣教。

本研究的局限性:(1)僅僅回顧病例資料收集數據,可能不能納入所有影響老年人跌倒的因素;(2)本研究為病例對照研究,跌倒與相關因素的因果關系不能確定,因此,有待進一步設計前瞻性隊列研究探討老年人跌倒的相關危險因素以確定。