自發性腦出血后，抗栓藥物應該何去何從

親愛的朋友們，大家好！我是神經內科的康大夫。今天，我們來深入探討一個備受關注的問題—自發性腦出血后還能服用抗栓藥物嗎？

腦出血，也就是大家常說的腦溢血，在我國有著較高的發病率、致殘率和致死率。據統計，腦卒中住院患者中，腦出血患者約占23.4%，每分鐘就有1.6人發生腦出血，給我國的經濟和社會帶來了沉重負擔。腦出血可分為繼發性和自發性兩種。繼發性腦出血通常由腦血管畸形、顱內動脈瘤、腦外傷、腦腫瘤等原因引起；而自發性腦出血主要包括高血壓性腦出血、腦淀粉樣血管病相關腦出血、抗栓藥物相關腦出血等。今天，我們重點聚焦于自發性腦出血后的抗栓藥物使用情況。

很多人會疑惑，既然知道服用抗栓藥物有出血風險，那腦出血后還能正常服用抗栓藥物嗎？大家可能對各類抗栓藥物不太熟悉，但一定聽說過阿司匹林，它可是臨床上應用極為廣泛的抗栓藥物。老百姓常常覺得：“腦子里都出血了，再吃抗栓藥物會不會導致再次腦出血呢？”這確實是個令人糾結的問題，在門診和住院部，患者及家屬也經常提出這樣的疑問。醫生的建議往往因患者的具體情況而異。

一、自發性腦出血的常見病因及發病機理

（1）高血壓性腦出血：長期的高血壓狀態會使腦小動脈管壁硬化、彈性減弱，甚至形成微小動脈瘤。當血壓驟然升高時，硬化變脆的小血管或微小動脈瘤破裂，就會引發腦出血。

（2）腦淀粉樣血管病相關腦出血：淀粉樣蛋白β在腦內小血管壁內沉積，主要累及小動脈和毛細血管，導致血管壁結構異常，最終引起血管壁破裂出血。

（3）抗栓藥物相關腦出血：口服抗栓藥物，如抗血小板藥物、抗凝藥物、纖溶藥物等，會引起凝血功能異常，從而導致腦出血。

二、自發性腦出血后為何需考慮服用抗栓藥物

對于高血壓性腦出血患者，由于長期患有高血壓，往往會合并腦動脈、冠狀動脈及外周動脈粥樣硬化，出現動脈斑塊、狹窄或閉塞等情況。經過系統的血管評估后，若認為缺血風險較高，就需要考慮長期服用抗栓藥物。

對于腦淀粉樣血管病相關腦出血患者，淀粉樣蛋白β在腦內小血管壁內沉積，既可能引起血管壁破裂導致自發性腦出血，也可能引起腦血管狹窄導致腦缺血。對于缺血風險較高的患者，需要權衡抗栓治療的獲益和風險，考慮是否進行抗栓治療。

對于抗栓藥物相關腦出血患者，在腦出血發生前就有抗栓藥物使用指征，如房顫或心臟瓣膜置換術后患者等。在腦出血發生后，他們仍然面臨血栓或栓塞風險，所以需要考慮是否繼續服用抗栓藥物。

三、常見抗栓藥物及分類

（1）抗血小板藥物：常用的口服抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑以及雙嘧達莫等，還有一些靜脈給藥的抗血小板藥物，如替羅非班。這些藥物作用機制不同，但最終都是通過抑制血小板聚集和活化來防止血栓形成，常用于防治缺血性疾病，如冠心病、缺血性腦卒中等。

（2）抗凝藥物：常用的口服抗凝藥物有華法林、新型口服抗凝劑（包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等），還有一些通過皮下或靜脈給藥的抗凝藥物，如肝素、低分子肝素等。它們通過抑制凝血因子活化來防止血栓形成，常用于心房顫動、心臟瓣膜置換術后、深靜脈血栓形成、肺栓塞、血液高凝狀態等疾病的治療。

（3）纖溶藥物：常見的纖溶藥物有鏈激酶、尿激酶、阿替普酶、替萘普酶等，主要通過激活纖溶酶促進已經形成的血栓溶解，也被稱為溶栓藥，常在醫院內用于治療急性血栓栓塞性疾病，如急性心肌梗死、急性腦梗死、急性肺栓塞等。

四、腦出血后多長時間可以啟動或恢復抗栓藥物治療

目前，自發性腦出血后具體啟動或恢復抗凝治療的時機尚無統一標準。臨床上需要綜合考慮患者的出血部位、出血機制、再出血及血栓栓塞事件風險等因素。在自發性腦出血后啟動或恢復抗栓藥物治療的時機方面，國內外指南的推薦類似。美國國立衛生研究院2022年發布的《自發性腦出血管理指南》及中國卒中學會2023年發布的《中國腦血管病臨床管理指南》（第2版）第5章腦出血臨床管理均指出，對于自發性腦出血合并房顫的患者，若決定啟動抗凝治療，需結合患者個體獲益與風險，在腦出血發病后約7～8周可考慮開始抗凝治療。對于抗凝風險過高的患者，可考慮左心耳封堵術降低血栓栓塞事件風險。目前國際上有幾項臨床試驗正在評估腦出血后14天啟動新型口服抗凝劑進行抗凝治療的有效性和安全性。對于合并血栓栓塞事件高危因素（如心臟機械瓣膜置換術后）的自發性腦出血患者，指南建議在早期恢復抗凝治療。對于存在抗血小板治療指征的自發性腦出血患者，在權衡獲益與風險后，也可考慮給予抗血小板藥物預防血栓栓塞事件。目前國際上有幾項臨床試驗正在評估自發性腦出血后24小時服用抗血小板藥物的有效性和安全性。

五、總結

總之，自發性腦出血后患者是否需要抗栓藥物治療，以及啟動或恢復抗栓藥物的時機，需要結合患者的實際疾病情況、出血部位、出血原因、再出血風險和血栓栓塞事件風險等因素，綜合考慮抗栓藥物治療的獲益和風險。目前尚無統一標準。抗栓藥可能會增加腦出血復發風險，因此使用劑量和療程需要個體化管理，同時需要密切監測血小板功能和凝血指標，以確保抗栓藥物的有效性和安全性。患者在使用抗栓藥治療期間，應嚴格遵循醫生的指導，定期進行復查并及時調整治療方案。

希望這篇文章能讓大家對自發性腦出血后抗栓藥物的使用有更清晰的認識。關注健康，從了解開始！