髓內及髓外內固定治療股骨粗隆間骨折的臨床研究

李玉祥　劉永　張雪冰

[摘要] 目的 探討髓內及髓外內固定治療股骨粗隆間骨折的臨床效果。 方法 選擇2015年6月～2016年10月在我院內固定治療的股骨粗隆間骨折患者80例的臨床資料進行回顧性分析，其中髓內組40例患者采用PFNA治療，髓外組40例患者采用DHS內固定治療。比較兩組的臨床療效、手術時間、術中出血量、切口長度、術后并發癥情況等。 結果 髓內組手術時間較髓外組短，術中出血量更少，切口長度更短，差異有統計學意義（P<0.05）。髓內組優良率與髓外組比較差異無統計學意義（P>0.05）；但髓內組優的比例高于髓外組（P<0.05）。兩組并發癥比較差異有統計學意義（χ2=5.463，P<0.05）。 結論 髓內及髓外內固定治療股骨粗隆間骨療效優良率無顯著差異，但髓內內固定治療創傷小，恢復更快，并發癥更少。

[關鍵詞] 髓內固定；髓外內固定；股骨粗隆間骨折；髖內翻畸形

[中圖分類號] R683.41 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）09-0088-03

Clinical study on intramedullary and extramedullary internal fixation in the treatment of femoral intertrochanteric fracture

LI Yuxiang LIU Yong ZHANG Xuebing

Department of Orthopedics NO.1， Jilin Oilfield General Hospital， Songyuan 138000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of intramedullary and extramedullary internal fixation in the treatment of femoral intertrochanteric fracture. Methods The clinical data of 80 patients with femoral intertrochanteric fractures who were treated with internal fixation in our hospital from June 2015 to October 2016 were retrospectively analyzed. Among them， 40 patients treated with PFNA were as intramedullary group and 40 patients treated with DHS internal fixation were as extramedullary group. The clinical efficacy， operation time， intraoperative blood loss， incision length， postoperative complications between the two groups were compared. Results The operation time of the intramedullary group was shorter than that of the extramedullary group. And the bleeding volume was less and the incision length was shorter in the intramedullary group， with statistically significant difference（P<0.05）. There was no significant difference in excellent and good rate between the intramedullary group and the extramedullary group（P>0.05）. However， the excellent rate of intramedullary group was higher than that of the extramedullary group（P<0.05）. There was significant difference in complications between the two groups（χ2=5.463， P<0.05）. Conclusions There was no significant difference in excellent and good rate between the intramedullary and intramedullary internal fixation in the treatment of femoral trochanteric bone. However， intramedullary internal fixation has less trauma， faster recovery and less complications.

[Key words] Intramedullary fixation；Extramedullary internal fixation；Femoral intertrochanteric fracture；Coxa varus deformity

股骨粗隆間骨折老年人常見，與老年人骨質疏松有關，骨折部位血運豐富，因此一般骨折均能夠愈合，但易發生愈合不良，導致髖內翻畸形[1，2]。而老年患者長期臥床易發生多種并發癥，甚至導致下肢血栓形成，血栓脫落導致肺栓塞，危及生命。因此，對于股骨粗隆間骨折臨床上對于身體條件允許的患者仍然主張手術內固定治療，目前臨床上常用的內固定方法主要有髓內固定與髓外內固定[3，4]。髓外固定動力髖螺釘最為常用，對預防髖內翻具有較好的效果[5]。髓內固定系統抗彎能力強，固定強度大，適用于不穩定型股骨粗隆間骨折。本文回顧性分析髓內以及髓外內固定治療股骨粗隆間骨折的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年6月～2016年10月在我院內固定治療的股骨粗隆間骨折患者80例的臨床資料進行回顧性分析，所有患者臨床資料完整，新鮮骨折，經影像學診斷明確，所有患者均為閉合性骨折。排除合并神經血管損傷患者，開放性骨折的患者，合并其他系統嚴重疾病的患者，病理性骨折的患者，合并精神病或者神經系統疾病的患者。其中男37例，女43例，年齡47～80歲，平均（65.1±8.3）歲。其中交通傷18例，摔傷32例，高空墜傷11例，其他19例。Evans-Jensen分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型16例，Ⅲ型43例，Ⅳ型11例，Ⅴ型7例。其中40例患者采用PFNA治療為髓內組，40例患者采用DHS內固定治療為髓外組。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2治療方法

髓內組采用PFNA內固定治療?；颊哐雠P于牽引床，健肢屈髖屈膝外展，患肢內收內旋，牽引患肢，在C臂機下觀察閉合復位完好，在股骨大轉子頂端作縱行2～3 cm切口，鈍性分離臀大肌，暴露大轉子，確定進針點，導針插入股骨髓腔內，空心鉆頭鉆孔，打開骨皮質，PENA主釘沿著導針置入骨髓腔，打入螺旋刀片，鎖定，置入鎖釘，安裝尾帽。髓外組采用DHS內固定治療。患者仰臥牽引床，在C臂機下牽引患肢，復位良好后，在股外側做5 cm，鉆入直徑2 mm克氏針，位置深度滿意后，擴孔，擰入合適的粗紋螺釘，選擇合適的套筒鋼板，在股骨干外側固定。觀察固定滿意，逐層關閉切口。術后兩組患者均常規給予抗生素預防感染治療，術后第1天給予股四頭肌等長鍛煉，術后3個月負重訓練。

1.3 評價標準

采用Harris髖關節評分[6]評估臨床療效：90～100分為優，70～89分為良，<70分為差。比較兩組臨床療效、手術時間、術中出血量、切口長度、術后并發癥情況等。

1.4統計學方法

采用SPSS 16.0 軟件統計，計數資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、切口長度比較

髓內組手術時間較髓外組短，術中出血量更少，切口長度更短，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組療效比較

髓內組優良率與髓外組比較差異無統計學意義（P>0.05）；但髓內組優的比例高于對照組，兩組療效分級比較差異有統計學意義（u=6.241，P<0.05）。見表3。

表3 兩組療效比較（n）

注：兩組療效分級比較，u=6.241，P<0.05；兩組優良率比較，χ2=0.180，P>0.05

2.3兩組并發癥情況比較

髓內組發生切口感染1例，并發癥發生率1.25%，DHS組發生肺部感染5例，髖內翻2例，并發癥發生率8.75%。兩組并發癥比較，差異有統計學意義（χ2=5.463，P<0.05）。

3討論

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆以上部位的骨折，包括粗隆間骨折，大粗隆、小粗隆骨折，其中最常見的為粗隆間骨折。股骨粗隆間骨折以老年女性多發，與老年女性患者骨質疏松高發有關。股骨粗隆間骨折又稱為股骨轉子間骨折，多見于老年人，屬于關節囊外骨折，少數骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。按骨折線方向分型，可分為順粗隆間線型，骨折線由大粗隆向內下至小粗隆，其走行與粗隆間線平行，為穩定型骨折；逆粗隆間線型，骨折線由大粗隆下方向上達小粗隆上方，稱為不穩定型。有時骨折線難以分辨走向，呈粉碎性骨折，穩定性差。股骨粗隆間骨折常見原因包括間接外力，下肢突然扭轉、跌倒時強力內收或者外展，或者受直接外力撞擊均可發生，因局部骨質疏松脆弱，骨折多為粉碎性，老年人骨折疏松，當下肢突然扭轉，跌倒容易導致骨折，由于粗隆部受到內翻，引起髖內翻畸形[7，8]。影響患者骨折愈合的因素包括年齡、健康狀況、骨折部位血供，軟組織損傷的程度，軟組織嵌入、骨折斷段移位，骨缺損過多，骨膜剝離過多，局部感染，治療方法不當等[9，10]。

PFNA是2004年推出的在PFN基礎上改進而來，用螺旋槳式釘替代原來近端兩枚螺釘，螺旋槳釘直接釘入，相當于螺釘，不會造成骨量損失，螺旋槳釘周圍骨松質被擠壓，葉片自動鎖定，減少螺釘松動的情況[11，12]。與傳統的螺釘比較，螺旋槳釘還能夠提高抗旋轉與抗內翻的發生，減少股骨頭切割情況，尤其適用于老年骨質疏松患者[13，14]。臨床上PNFA有四種型號，標準型、小型、XS型、加長型。加長型又分為左側與右側，遠端鎖定根據情況可選擇靜態或者動態鎖定。有研究顯示，PFNA較PFN治療股骨粗隆間骨折的效果更好[15]。PFNA適用于大部分股骨近端的骨折，包括經轉子骨折，轉子間骨折，股骨頸基底骨折，高位轉子下骨折，超長型PFNA適用于低位轉子下骨折，同側轉子骨折，轉子部合并股骨干骨折，病理性骨折。手術操作過程中，髓內釘釘入的深度應充分考慮螺旋刀片在股骨頸中的位置。PFNA對于不穩定型股骨轉子間骨折是一種理想的內置物，可牢固固定股骨頭與股骨頸，防止骨折端的旋轉。動力髖螺釘（Dynamic Hip Screw，DHS）具有加壓與滑動雙重的功能，目前臨床常用。有學者認為DHS應用于不穩定型骨折的效果不甚滿意，在穩定型骨折中的效果更好。在本次研究中，我們比較DHS與PFNA臨床療效，總有效率比較差異無統計學意義（P>0.05）；但是PFNA治療的患者優的比例要高于DHS治療的患者。PFNA治療的患者手術時間更短、術中出血量更少，切口長度更短，差異顯著，說明PFNA操作更簡便，創傷更少。PFNA治療的患者并發癥發生率更低。

綜上所述，PFNA髓內內固定治療股骨粗隆間骨折創傷小，患者恢復更快，并發癥少，總臨床療效與DHS療效相似。

[參考文獻]

[1] 吳生平. 138例股骨粗隆間骨折的治療分析[J]. 重慶醫學，2010，39（21）：2996-2997.

[2] 肖學軍，張光明，鄺炯祥，等. PFN治療股骨粗隆間骨折[J]. 河北醫藥，2011，33（14）：2112-2113.

[3] 莊義洲，黃旭生. 人工股骨頭治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效[J]. 中外醫療，2012，31（18）：55.

[4] 藍春祎，韋銘銘. 股骨近端抗旋髓內釘與鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的效果比較[J]. 臨床合理用藥雜志，2016，9（19）：166-167.

[5] 史良義. 用DHS內固定法治療20例股骨粗隆間骨折患者的體會[J]. 求醫問藥，2011，9（10）：273.

[6] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：Treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation[J]. J Bone Joint Surg Am，1969 ，51（4）：737-755.

[7] 李勤勇，莫南文，李順，等. 人工關節置換治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折28例臨床觀察[J]. 海南醫學，2011，22（4）：43-44.

[8] 戚勇.動力髖螺釘（DHS）內固定治療股骨粗隆間骨折50例[J].現代醫藥，2010，4（10）：36-37.

[9] 李改平，李海洋，李秋紅. DHS與LCP治療股骨粗隆間骨折療效分析[J]. 中國實用醫藥，2012，7（19）：112-113.

[10] 屈波，康夏，伍紅樺，等. 人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察[J]. 軍事醫學，2013，37（11）：861-863.

[11] 祝曉忠，張世民，黃軼剛，等. 老年股骨粗隆間骨折PFNA-Ⅱ插釘內固定的手術技巧[J]. 外科研究與新技術，2012，1（3）：115-120.

[12] 鄧智剛. PFNA、DHS在治療高齡患者股骨粗隆骨折中的應用[J]. 臨床醫學工程，2013，20（1）：55-56.

[13] 孟春力，白玉和. 股骨近端防旋刀片髓內釘（PFNA）治療老年股骨轉子間骨折的臨床研究[J]. 臨床醫學工程，2013，20（1）：67-68.

[14] 王世柱，張榮梅. PFNA治療股骨粗隆間骨折的療效觀察[J]. 中國現代醫生，2015，53（22）：60-62.

[15] 金黨印，吳斗. DHS與PFNA治療股骨轉子間骨折術后局部骨丟失的比較[J]. 中國醫藥指南，2013，11（6）：7-8.

（收稿日期：2017-01-12）