縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)存在的問(wèn)題及對(duì)策

彭媛媛 平邑縣人民醫(yī)院

引言

隨著醫(yī)療改革工作的不斷深入，縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展迎來(lái)的新的發(fā)展機(jī)遇，在新一輪的發(fā)展過(guò)程中，縣級(jí)醫(yī)院不僅要借此機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)規(guī)模上的擴(kuò)張，更是要趁此改革機(jī)遇，優(yōu)化自身的管理模式，建立現(xiàn)代化的醫(yī)療管理制度，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)更加符合當(dāng)前時(shí)代發(fā)展的現(xiàn)實(shí)情況。因此在這個(gè)過(guò)程中，就極為需要開展內(nèi)部審計(jì)工作，督促醫(yī)療改革工作的開展，評(píng)估現(xiàn)代化制度的建立是否符合經(jīng)營(yíng)發(fā)展實(shí)際，從而推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)工作水平的提升及制度管理模式的不斷完善。

一、縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作內(nèi)容及意義

（一）縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作內(nèi)容

2017 年11 月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》，為縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的創(chuàng)建和推進(jìn)提供了總的指引。規(guī)定指出，作為獨(dú)立的監(jiān)督部門，各個(gè)衛(wèi)生計(jì)生組織單位的內(nèi)部審計(jì)工作由各組織單位的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)及相關(guān)的審計(jì)人員組織開展，通過(guò)開展審計(jì)工作，構(gòu)建各衛(wèi)生計(jì)生單位自身獨(dú)立、客觀的自我評(píng)價(jià)、自我監(jiān)督組織活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)各衛(wèi)生計(jì)生組織單位內(nèi)部的自查自糾。所有衛(wèi)生計(jì)生組織單位需要堅(jiān)持其公正性和獨(dú)立性，根據(jù)預(yù)先設(shè)定的、系統(tǒng)且標(biāo)準(zhǔn)化的組織運(yùn)營(yíng)規(guī)定來(lái)執(zhí)行內(nèi)審任務(wù)并對(duì)其業(yè)務(wù)運(yùn)作做出評(píng)價(jià)，以確保組織的內(nèi)部控制策略的設(shè)計(jì)與實(shí)際應(yīng)用是有效的，進(jìn)而持續(xù)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理效率和服務(wù)品質(zhì)提升。因此，縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)的內(nèi)部審計(jì)工作重點(diǎn)在于檢查醫(yī)院對(duì)于藥品、設(shè)施維護(hù)、儀器使用等方面購(gòu)買過(guò)程是否符合法規(guī)，合同簽署、財(cái)產(chǎn)管理、財(cái)政支出、業(yè)績(jī)?cè)u(píng)定、資產(chǎn)保護(hù)等等方面的規(guī)范程度如何，以此保證醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)全范圍、全流程都處于有效的監(jiān)督，確保醫(yī)院經(jīng)營(yíng)工作合規(guī)開展。

（二）縣級(jí)醫(yī)院開展內(nèi)部審計(jì)工作的實(shí)際意義

現(xiàn)階段，中國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在逐步深化其醫(yī)療改革進(jìn)程，包括融合醫(yī)療保險(xiǎn)體系、建立醫(yī)療聯(lián)盟等方式已經(jīng)在縣級(jí)醫(yī)院中得到推廣實(shí)施，并且正向?qū)崿F(xiàn)增強(qiáng)全方位綜合診療服務(wù)的功能，改善病人就診體驗(yàn)的基本任務(wù)邁進(jìn)，以此來(lái)保證縣級(jí)醫(yī)院的公益屬性。而鑒于目前縣級(jí)醫(yī)院所面臨的外部與內(nèi)部運(yùn)營(yíng)狀況的變化及復(fù)雜程度，其經(jīng)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)也在逐年增加。因此，為了防范縣級(jí)醫(yī)院在日常經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，避免經(jīng)營(yíng)損失，就非常有必要提高內(nèi)部審計(jì)的工作水平，從而為及時(shí)加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)情況監(jiān)管提供有力工具。具體來(lái)說(shuō)，提高內(nèi)部審計(jì)工作質(zhì)量水平對(duì)于縣級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)有以下幾點(diǎn)意義。

1.提高縣級(jí)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的防范水平

在現(xiàn)代化的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理模式中，醫(yī)院的決策權(quán)、監(jiān)督權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)這三者是相互分離且又相互制衡的。而內(nèi)部審計(jì)工作就是行使醫(yī)院監(jiān)督權(quán)的重要活動(dòng)體現(xiàn)，更是醫(yī)院執(zhí)行內(nèi)部控制活動(dòng)的重要組成部分。縣級(jí)醫(yī)院在日常的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，除了主要的醫(yī)療服務(wù)外，還涉及醫(yī)院藥品、醫(yī)療器械、后勤物資、藥品等醫(yī)院資源的采購(gòu)，而為了實(shí)現(xiàn)采購(gòu)過(guò)程的公平、規(guī)范、合理，十分有必要通過(guò)內(nèi)部審計(jì)工作來(lái)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督，倒逼相關(guān)環(huán)節(jié)按照既定的要求執(zhí)行，從而最終使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合同的訂立更加公正、透明。

2.推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院項(xiàng)目管理更加規(guī)范

醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)營(yíng)，離不開醫(yī)院本身基建活動(dòng)的開展，而在醫(yī)院開展基建活動(dòng)等工程項(xiàng)目的過(guò)程中，可能會(huì)存在部分核算不精準(zhǔn)、工程項(xiàng)目存在瑕疵等導(dǎo)致的相關(guān)項(xiàng)目多結(jié)算。而在此過(guò)程中開展內(nèi)部審計(jì)工作，則就會(huì)在基建活動(dòng)結(jié)束后，對(duì)相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行后評(píng)估，往往在后評(píng)估環(huán)節(jié)會(huì)對(duì)相關(guān)基建項(xiàng)目的成本及資金進(jìn)行審減，最終既有利于醫(yī)院項(xiàng)目成本、項(xiàng)目資金的節(jié)約，也會(huì)促進(jìn)醫(yī)院項(xiàng)目管理規(guī)范化水平的不斷提高，最終使縣級(jí)醫(yī)院基建項(xiàng)目的開展更加符合醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)利益。

3.有利于財(cái)務(wù)管理水平的提升

財(cái)務(wù)管理活動(dòng)是貫穿縣級(jí)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理全過(guò)程的一項(xiàng)重要管理活動(dòng)，它不僅涉及醫(yī)院收支的核算，還涉及醫(yī)院醫(yī)療資源的分配，其主要內(nèi)容包括醫(yī)院的資產(chǎn)管理、資金管理、成本管理、收入管理等。通過(guò)對(duì)財(cái)務(wù)管理活動(dòng)中各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施內(nèi)部審計(jì)工作，有利于發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理活動(dòng)中的薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理活動(dòng)中不規(guī)范的方面，從而有利于縣級(jí)醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理活動(dòng)相關(guān)方面的提升，如通過(guò)內(nèi)部審計(jì)提升資產(chǎn)管理水平，提高資產(chǎn)使用效率；又如通過(guò)內(nèi)部審計(jì)工作完善預(yù)算方案的編制，監(jiān)督預(yù)算活動(dòng)的執(zhí)行情況；再如通過(guò)內(nèi)部審計(jì)工作優(yōu)化醫(yī)院的成本管理，推進(jìn)醫(yī)院的降本增效。總之，開展內(nèi)部審計(jì)工作能夠促進(jìn)財(cái)務(wù)管理活動(dòng)的規(guī)范，從而提高縣級(jí)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平。

二、縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作中存在的不足

當(dāng)前，縣級(jí)醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中已經(jīng)開始推行內(nèi)部審計(jì)工作，工作內(nèi)容及方式也逐漸被縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)部人員所認(rèn)可。但在實(shí)際的操作過(guò)程中，仍然存在著諸多問(wèn)題，主要體現(xiàn)在審計(jì)制度、專業(yè)能力、工作范圍、工作方式及人員素質(zhì)五個(gè)方面。

（一）缺乏完善的內(nèi)部審計(jì)制度規(guī)范

在內(nèi)部審計(jì)法規(guī)方面，我國(guó)當(dāng)前并沒(méi)有在國(guó)家層面發(fā)布相關(guān)具體的制度規(guī)范，僅有審計(jì)署、衛(wèi)生系統(tǒng)等部委頒布的《關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定》《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》等部門行政法規(guī)，在這些部門行政法規(guī)中只要求各級(jí)審計(jì)機(jī)關(guān)可以將內(nèi)部審計(jì)的工作人員包括在內(nèi)部審計(jì)協(xié)會(huì)中，各個(gè)衛(wèi)生計(jì)生組織單位可以在財(cái)務(wù)部下設(shè)內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，或者安排財(cái)務(wù)的相關(guān)人員兼任內(nèi)部審計(jì)人員，但不論是何種要求，都不能從制度規(guī)范、組織架構(gòu)上確保內(nèi)部審計(jì)人員執(zhí)行相關(guān)工作的獨(dú)立性。

同時(shí)，具體到縣級(jí)醫(yī)院本身，大部分縣級(jí)醫(yī)院并沒(méi)有為內(nèi)部審計(jì)工作制定完善的內(nèi)部審計(jì)制度規(guī)范，往往只是按照要求從形式上配備了內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)或是安排相關(guān)人員擔(dān)任內(nèi)部審計(jì)人員，這就導(dǎo)致在縣級(jí)醫(yī)院實(shí)際的內(nèi)部審計(jì)工作執(zhí)行過(guò)程中，沒(méi)有具體的規(guī)范制度去參照?qǐng)?zhí)行，相關(guān)的工作人員在處理相關(guān)問(wèn)題、執(zhí)行相關(guān)審計(jì)程序時(shí)缺乏制度依據(jù)，導(dǎo)致在內(nèi)部審計(jì)工作開展的過(guò)程中往往是流于形式，缺乏內(nèi)部審計(jì)工作監(jiān)督的權(quán)威性與制約性。

（二）缺乏專業(yè)技能支撐內(nèi)部審計(jì)工作

從實(shí)際內(nèi)部審計(jì)工作執(zhí)行的過(guò)程來(lái)看，當(dāng)前縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員大多是從財(cái)務(wù)部門劃轉(zhuǎn)而來(lái)或者從其他職能部門調(diào)配而來(lái)，雖然在一定程度上對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的財(cái)務(wù)情況、業(yè)務(wù)情況具有一定的了解，但在具體審計(jì)的工作中還需要具備專業(yè)審計(jì)素養(yǎng)、工程資產(chǎn)知識(shí)、計(jì)算機(jī)技術(shù)等綜合素質(zhì)，因此縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作開展更多的是從審計(jì)人員自身既有的專業(yè)角度去評(píng)估執(zhí)行工作，從而導(dǎo)致縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作質(zhì)量不高，往往局限于查錯(cuò)糾避或者風(fēng)險(xiǎn)防范上，未能形成具體的、完整的縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作指引。

（三）內(nèi)部審計(jì)工作范圍比較狹窄

盡管許多縣屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)都設(shè)有內(nèi)審機(jī)構(gòu)并配置了相應(yīng)的人員，但是這些人員的整體能力和專長(zhǎng)往往不足以應(yīng)對(duì)復(fù)雜的工作任務(wù)和挑戰(zhàn)。此外，一些醫(yī)院的管理者并未充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)部審計(jì)工作的重要性或?qū)ζ渎氊?zé)缺乏清晰理解，也沒(méi)有建立有效的激勵(lì)與約束機(jī)制來(lái)推動(dòng)其發(fā)展。因此，當(dāng)前縣級(jí)醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)活動(dòng)主要集中于財(cái)務(wù)支出審核和票據(jù)驗(yàn)證等方面，而對(duì)于領(lǐng)導(dǎo)人經(jīng)濟(jì)責(zé)任審查、經(jīng)濟(jì)協(xié)議評(píng)估、專門性的內(nèi)審項(xiàng)目研究等工作則鮮有涉及。部分縣級(jí)醫(yī)院雖提出了內(nèi)審的要求，然而因自身工作人員的專業(yè)素養(yǎng)和實(shí)際操作能力有限，使得內(nèi)部審計(jì)工作進(jìn)程受阻，無(wú)法擴(kuò)大監(jiān)督領(lǐng)域，從而影響到了縣級(jí)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo)的達(dá)成。

（四）內(nèi)部審計(jì)工作缺乏創(chuàng)新

在當(dāng)前的縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作過(guò)程中，一般是按照領(lǐng)導(dǎo)的交代，按部就班地對(duì)相關(guān)領(lǐng)域或業(yè)務(wù)進(jìn)行審計(jì)工作，抑或是按照固定的工作模式，定期定量地對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的某一些經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)以固定的工作方式開展內(nèi)部審計(jì)工作。在執(zhí)行工作的過(guò)程中由于相關(guān)的程序不是領(lǐng)導(dǎo)交辦就是前期已經(jīng)固定，這就導(dǎo)致相關(guān)工作人員在執(zhí)行審計(jì)工作時(shí)缺乏積極性與對(duì)問(wèn)題的探索精神，甚至于某些審計(jì)人員在執(zhí)行審計(jì)工作中抱著不得罪人的工作態(tài)度，始終秉持著陳舊的工作方式和工作觀念，最終影響縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的效率與質(zhì)量。

（五）內(nèi)部審計(jì)人員素質(zhì)亟須提高

正如前文所述，縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員絕大多數(shù)為財(cái)務(wù)部人員兼任或劃轉(zhuǎn)，雖然對(duì)于財(cái)務(wù)管理流程方面的知識(shí)有著足夠的了解，但往往缺乏審計(jì)工作人員或?qū)τ诳h級(jí)醫(yī)院的具體經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)未能充分了解，這就導(dǎo)致在執(zhí)行內(nèi)部審計(jì)工作中往往只能站在財(cái)務(wù)角度去檢查問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)于業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的缺陷則不甚了解，進(jìn)而很難發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。而正是由于縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作人員執(zhí)行內(nèi)部審計(jì)工作專業(yè)素養(yǎng)的缺失，導(dǎo)致了執(zhí)行內(nèi)部審計(jì)工作的專業(yè)素質(zhì)亟須提高，也使得工作人員的專業(yè)素養(yǎng)與實(shí)際的工作要求不匹配，最終使得內(nèi)部審計(jì)工作的效益不高，得出審計(jì)結(jié)論的權(quán)威性不足。

三、提高縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的優(yōu)化建議

（一）構(gòu)建完善的內(nèi)部審計(jì)體系

一方面，需要在國(guó)家級(jí)層面制定相應(yīng)的法規(guī)來(lái)確保內(nèi)部審計(jì)等級(jí)的權(quán)威性與獨(dú)立性，這有助于引導(dǎo)各個(gè)系統(tǒng)的內(nèi)部審計(jì)發(fā)展，并使得每個(gè)組織的內(nèi)部審計(jì)體系能夠與之相匹配，同時(shí)也能讓其人員配置更為科學(xué)化，避免了那些既負(fù)責(zé)日常財(cái)務(wù)事務(wù)又兼顧內(nèi)部審查職責(zé)的情況發(fā)生。另一方面，我們要構(gòu)建縣級(jí)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)審機(jī)制。依據(jù)《衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》完善本單位的內(nèi)審管理規(guī)則，以確保內(nèi)審活動(dòng)遵循規(guī)范，明晰內(nèi)審部在公司架構(gòu)中所處的角色及其功能及權(quán)力范圍，從而切實(shí)保護(hù)內(nèi)審活動(dòng)的自主性不受影響。

（二）強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)的專業(yè)性

作為一項(xiàng)技術(shù)密集型任務(wù)，專業(yè)的內(nèi)部審計(jì)工作人員能夠更有效地執(zhí)行其職能、建立一套完善且標(biāo)準(zhǔn)的自我檢查流程以確保工作的質(zhì)量及效率；同時(shí)，他們的判斷結(jié)果也更為精確與可信賴。通過(guò)利用外部的審核數(shù)據(jù)提升自身的專長(zhǎng)水平是可能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)之一。例如，邀請(qǐng)有資格的外部機(jī)構(gòu)的專業(yè)人士加入縣域公共醫(yī)療單位內(nèi)的自查工作中并且提供相應(yīng)的評(píng)估建議或最終決策依據(jù)等內(nèi)容。

（三）擴(kuò)大內(nèi)部審計(jì)職責(zé)的覆蓋面

對(duì)于縣級(jí)醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作人員來(lái)說(shuō)，他們不能僅僅局限于自己機(jī)構(gòu)一貫的工作方式，而應(yīng)積極吸收創(chuàng)新的內(nèi)部審計(jì)工作技能并提升自己的觀念，以優(yōu)化其工作流程，打破傳統(tǒng)的檢查框架，實(shí)施多種多樣且創(chuàng)新性的內(nèi)審工作方式。即使缺乏專業(yè)的技術(shù)團(tuán)隊(duì)，也可以對(duì)縣級(jí)醫(yī)院展開全面的內(nèi)審調(diào)研，例如患者滿意度的評(píng)估，各類員工的行為規(guī)范遵守程度，各項(xiàng)規(guī)定條例的具體落實(shí)狀況以及財(cái)產(chǎn)盤點(diǎn)等，這些都能揭示出醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，推動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院從主要關(guān)注經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的財(cái)務(wù)支出監(jiān)管轉(zhuǎn)向更廣泛地關(guān)注醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)部控制體系建設(shè)。

（四）采用第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)

鑒于當(dāng)前縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)技能和全面素質(zhì)仍有待提高，為了滿足其機(jī)構(gòu)發(fā)展的需求，故建議采用新的審查方法，如引進(jìn)外部審核者，這不僅可以填補(bǔ)內(nèi)部審計(jì)工作資源的缺口，也有助于推動(dòng)內(nèi)部審計(jì)工作的質(zhì)效升級(jí)，并能有效地解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)審部與其他相關(guān)部門之間的沖突問(wèn)題。

（五）提升內(nèi)部審計(jì)人員的能力

人才是縣級(jí)醫(yī)院能夠高效開展內(nèi)部審計(jì)工作的重要前提。然而，由于縣級(jí)醫(yī)院中缺少具備較高技能的專業(yè)內(nèi)部審計(jì)人士，因此提升內(nèi)部審計(jì)團(tuán)隊(duì)的能力顯得至關(guān)重要。為此，我們必須采取兩個(gè)策略：一方面要加強(qiáng)現(xiàn)有人員的訓(xùn)練與發(fā)展；另一方面也要積極吸引外部的高級(jí)人才加入我們的團(tuán)隊(duì)。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，我們可以通過(guò)以下方式來(lái)提高內(nèi)部審計(jì)的專業(yè)水平：首先，可以由上級(jí)審計(jì)部門提供定期的專業(yè)知識(shí)教育；其次，也可以鼓勵(lì)醫(yī)療系統(tǒng)的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)定期舉辦研討會(huì)或分享經(jīng)驗(yàn)，以便更好地傳播優(yōu)秀的內(nèi)部審計(jì)實(shí)踐和技巧，從而推動(dòng)基層醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)能力的提升。

結(jié)語(yǔ)

總而言之，建立現(xiàn)代化縣級(jí)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理體系離不開對(duì)內(nèi)部審計(jì)的支持與重視，這同樣也構(gòu)成了縣級(jí)醫(yī)院自我監(jiān)督的關(guān)鍵手段。對(duì)于縣級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)機(jī)制、優(yōu)化內(nèi)部審計(jì)流程并提高內(nèi)部審計(jì)水平，既符合醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的需求，也有助于機(jī)構(gòu)自身的發(fā)展目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。唯有通過(guò)持續(xù)地解決實(shí)際問(wèn)題并在實(shí)踐過(guò)程中發(fā)掘新的問(wèn)題，才能讓內(nèi)部審計(jì)工作保持健康成長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，進(jìn)而助力縣域公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改進(jìn)營(yíng)運(yùn)策略以防范潛在的風(fēng)險(xiǎn)，最終達(dá)到組織的價(jià)值增長(zhǎng)。