飛秒激光小切口角膜微透鏡取出術病人圍術期焦慮變化趨勢及其影響因素

李 騰，荊仕翔，張曉迪，周子喻，王宇鷹

鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 450000

近視是屈光不正發(fā)生率最高的眼病之一[1]，目前 我國大學生近視患病率高[2]，預計至2050 年全球近視人數將達到9.53 億人[3]，已經成為嚴重的公共衛(wèi)生問題。飛秒激光小切口角膜微透鏡取出術（femtosecond laser small incision lenticule extraction,SMILE）是應用飛秒激光在角膜基質進行不同形狀掃描，形成透鏡后將其從邊緣小切口取出的一種常見近視矯正手術方式。SMILE 手術精密復雜，對病人而言是一種強烈的心理應激源，容易引起病人圍術期焦慮[4]。圍術期焦慮將對病人手術效果產生不良影響，嚴重者可降低病人對手術和麻醉的耐受力，影響傷口愈合[5]。Reinstein等[6]曾經報道1 例病人因為焦慮而中斷手術，因此降低SMILE 手術病人圍術期焦慮水平，對促進手術成功、提高病人預后至關重要。Spielberger 等[7]根據持續(xù)性和穩(wěn)定性的不同將焦慮分為狀態(tài)焦慮和特質焦慮兩種。狀態(tài)焦慮是個體對威脅的情況或刺激的反應，而特質焦慮是相對穩(wěn)定的且具有個體差異的一種人格特質。已有研究表明，焦慮與心理彈性和應對方式密切相關[8-9]。心理彈性是個體面對逆境、創(chuàng)傷、威脅、悲劇等其他重大壓力時的適應能力[10]，在個體壓力反應中起決定性作用。而應對方式是指個體在應激過程中對應激源的一種認識和行為反應，通過自我調節(jié)以適應環(huán)境變化[11]，可以處理應激事件所帶來的情緒反應[12]。盡管已有較多關于圍術期焦慮水平及影響因素的研究，但針對SMILE 手術病人焦慮的相關研究較少。本研究以縱向研究為主，追蹤SMILE 手術病人術前、術日、術后1 d、術后1 周及術后1 個月的焦慮水平，分析SMILE 手術病人焦慮的動態(tài)變化趨勢，并探究一般資料、疾病特征和心理學特征對病人焦慮的影響，為進一步研究SMILE 手術病人焦慮的干預措施提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年5 月—7 月在我院視光門診就診的SMILE 病人226 例。納入標準：進行SMILE 手術病人；年齡18～45 歲；具有讀寫能力；自愿參加本次研究。排除標準：既往具有心理疾病；半年內經歷重大壓力事件。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：2022-KY-0293-003）。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料和臨床特征調查表

根據研究目的，由研究者自行設計，包括年齡、性別、文化程度、與家人關系、是否有人陪伴、月收入、居住地、宗教信仰、既往手術史、慢性病史、近視時間、近視程度、度數穩(wěn)定時間。

1.2.1.2 心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)

該量表由美國心理學家Connor 等[13]于2003 年編制，我國學者于2007 年修訂為中文版CD-RISC[14]。該量表描述個體在應對壓力、挫折和創(chuàng)傷等消極生活事件時，有效應對逆境以及挫折后新生與成長的能力，共25 個條目，采用Likert 5 級評分法，分值越高，個體心理彈性越好，量表的Cronbach's α 系數為0.915，重測信度為0.87，具有良好的信效度。

1.2.1.3 醫(yī)學應對方式問卷(Medical Coping Modes Questionnaire, MCMQ)

MCMQ 由美國學者Feifel 等[15]于1987 年編制而成，我國學者沈曉紅等[16]在2000 年對該問卷進行了漢化與修訂，在原有問題中增加了1 個條目，形成了中文版MCMQ 問卷。該問卷包括面對、回避、屈服3 個維度，共20 個條目，采用Likert 4 級評分法，得分越高，代表個體更傾向于采用相應的應對方式。問卷具有良好的信效度。

1.2.1.4 特質焦慮量表(Trait Anxiety Inventory，T-AI)

T-AI 由Spielberger 等[17]于 1970 年 編 制 的 狀 態(tài)-特質焦慮問卷(State-Trait Anxiety Inventory，S-TAI)的一部分，本研究使用問卷由1993 年鄭曉華等[18]的漢化版本。T-AI主要用于評估個體在焦慮易感性和焦慮傾向上表現的具有差異性的人格特質。該量表為自評量表，共20 個條目，采用Likert 4 級評分法，得分越高表示平常焦慮程度越嚴重，量表的Cronbach's α 系數為0.906，重測信度為0.90，具有良好的信效度。

1.2.1.5 狀態(tài)焦慮量表(State Anxiety Inventory，S-AI)

S-AI 由Spielberger 等[17]于 1970 年 編 制 的S-TAI的一部分，并由1993 年鄭曉華等[18]漢化。S-AI 用來評估個體在某一特定時間內、特殊狀態(tài)下的焦慮程度。該量表為自評量表，共計20 個條目，采用Likert 4 級評分法，得分越高表示焦慮程度越嚴重，Cronbach's α 系數為0.92，重測信度為0.88，具有良好的信效度。

1.2.2 數據收集方法

問卷由經過培訓的人員在術前檢查時向病人解釋本研究內容，并在其簽署知情同意書后發(fā)放問卷，問卷填寫大約需要15 min。在術前（T0）、術日（T1）、術后1 d（T2）、術后1 周（T3）以及術后1 個月（T4）4 個時間點發(fā)放S-AI 問卷進行隨訪，這與專家指導意見[19]中建議病人復查時間一致。所有研究對象在術前檢查時添加研究者微信，隨訪當天研究者通過微信發(fā)放問卷星小程序收集問卷。

1.2.3 統計學方法

原始資料采用Excel 雙人核對錄入，使用R 軟件（4.2.1 for Windows）進行統計分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數±標準差（x±s）描述；定性資料采用頻數、百分比（%）描述。不同時間點病人焦慮情況比較采用重復測量方差分析，若結果顯示各時間點有差異，則進一步采用最小顯著差異法（LSD）-t檢驗進行比較。采用相關分析對各時間點焦慮情況與其他因素的相關性進行探究，其中定量資料使用Pearson 相關性分析，定性資料采用Spearman 相關性分析。最后，采用廣義估計方程探究各因素對病人圍術期焦慮的影響。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象的一般資料

符合納入標準并完成隨訪的SMILE 手術病人共208 例，年齡18～36 歲，隨訪完成率為92.04%。病人一般資料和疾病特征見表1。

表1 病人一般資料和疾病特征(n=208)

2.2 圍術期不同時間SMILE 病人焦慮情況

病人T0、T1、T2、T3、T4 S-AI得分分別為（34.25±8.77）分、（38.22±9.25）分、（36.89±11.28）分、（34.04±11.02）分和（30.50±9.91）分。以時間為主效應，對其行重復測量方差分析，結果顯示，病人焦慮得分在不同時間點上差異有統計學意義（F=4.945,P＜0.001）。兩兩比較結果顯示，除T0 和T3 時間點（P=0.835）、T1 和T2 時間點（P=0.182）差異無統計學意義外，其余兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.05），結果見表2。因此，SMILE 病人圍術期焦慮呈先上升后下降趨勢，在T1 時間點得分最高，T4 時間點得分最低。

表2 不同時間點焦慮得分兩兩比較

2.3 SMILE 病人焦慮情況在不同時間點的相關性

相關性結果表明，病人焦慮水平的相關性因素在不同時間點存在差異。對分類變量進行啞變量賦值，其中文化程度、與家人關系、月收入、近視程度為有序多分類變量，居住地為無序多分類變量，其余均為二分類變量，賦值見表3。結果顯示，近視程度、與家人關系、屈服面對方式、心理彈性、焦慮特質在5 個時間點皆與焦慮具有相關性，性別因素在T0、T1、T2、T4 與焦慮相關，而居住地因素只在T4 時與焦慮相關。見表4。

表3 分類變量賦值情況

表4 不同時間點各因素與焦慮的相關性（r 值）

2.4 SMILE 病人焦慮的影響因素

以狀態(tài)焦慮為因變量，病人一般資料、臨床特征等所有變量為自變量建立廣義估計方程，分析這些變量對圍術期焦慮的影響。結果顯示，年齡、性別、文化程度、月收入、居住地、心理彈性、既往手術史、屈服應對方式和焦慮特質對焦慮的影響有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 病人特征對圍術期焦慮狀況影響的廣義估計方程模型

3 討論

3.1 SMILE 病人圍術期焦慮水平呈先上升再下降趨勢

焦慮是圍術期病人常見的負性心理體驗，其在決定手術時直至最后1次術后復查完成時均有可能發(fā)生。本研究縱向調查了SMILE 病人術前、術日、術后1 d、術后1 周及術后1 個月的焦慮情況，結果顯示焦慮水平隨時間先加重后減輕，并且通過組間分析發(fā)現病人在T0 和T3、T1 和T2 的焦慮差異無統計學意義。病人在手術當天和術后1 d 達到最高焦慮狀態(tài)，而在術后1 周時恢復至術前檢查時水平，術后1 個月時對手術產生的焦慮已經恢復至正常。SMILE 病人在術前檢查時已出現焦慮情況，可能與對手術了解不充分、擔心手術效果以及術后并發(fā)癥的發(fā)生有關。手術當天出現焦慮可能是因為病人對手術產生的巨大心理應激導致。有研究表明，術前等待階段是術前焦慮的觸發(fā)因素[20]。術后1 d 出現焦慮可能是因為術后第1 天眼睛仍視物模糊并出現眼痛、流淚、炫光等不適癥狀，這使得病人懷疑手術效果并擔心預后恢復。在術后1 周和術后1個月時，病人焦慮水平逐漸下降。這可能是因為病人視力逐漸恢復并且術后不適感逐漸下降，對手術的注意力逐漸減少。因此，醫(yī)護人員對病人診療時，應持續(xù)關注病人的心理變化，對病人及時進行疏導，穩(wěn)定病人情緒。此外，醫(yī)護人員還應根據不同時間點調整心理指導的側重點，特別在術日和術后1 d 給予病人更多的心理支持，并向病人講述解釋術中配合方法和術后常見并發(fā)癥以及處理方法，從而減輕病人術后對不適感的擔憂與恐懼。

3.2 SMILE 病人焦慮的影響因素

3.2.1 一般情況對圍術期焦慮的影響

研究結果顯示，女性、年齡大、文化程度偏低、月收入低、居住地為農村或城鎮(zhèn)的病人圍術期焦慮水平較高。首先，女性更容易產生焦慮可能受女性對威脅信息比男性更加敏感多疑的心理特征影響，一項研究表明女性對應激事件產生的恐怖記憶比男性更難消退，這使得應激事件對女性的影響更加深遠[21]。因此，女性病人在面對手術時更容易產生焦慮。其次，本研究對象年齡為18～36 歲，已工作的病人在本研究中可視為年齡偏高人群。這些病人作為家庭的經濟支柱，承受著生活和社會的壓力，術后恢復期不能正常用眼將會對正常工作產生干擾，可能加重經濟負擔，從而更容易引起焦慮情緒。另外，文化程度影響病人對疾病的認知，一項研究表明文化程度可以影響門診眼科手術病人對疾病的理解[22]，文化程度高的病人能尋求更多資源，對疾病有全面的認識和理性的態(tài)度，可進行自我情緒調節(jié)。根據情緒認知理論，個體在認知評價過程中出現問題時，將會導致因缺乏信息而無法適當地采取行動，從而引起負面情緒反應[23]。同時，收入水平低也會影響焦慮情緒，月收入高于10 000 元者具有更低的焦慮水平，這可能是因為他們不必擔心手術費用或因手術而無法工作帶來的經濟損失。此外，不同居住地的醫(yī)療保健水平存在差異，農村或城鎮(zhèn)的醫(yī)療水平較低，以致病人接受術后康復的條件欠佳，導致問題不能得到完善解決，病人對疾病恢復缺乏信心。本研究相關性分析顯示，居住地只在T4 時間點和焦慮相關，這可能是因為病人面臨的問題在T2、T3 復診時及時得到解決，隨著復查時間的間隔延長，病人新出現的問題未及時得到解決，居住地的差異對焦慮的影響日益凸顯。

3.2.2 既往手術史對病人焦慮的影響

既往手術對焦慮的影響可能是因為既往手術的經歷對于病人而言屬于侵入性反芻性沉思，病人在面臨SMILE 手術時，不自覺回憶起既往手術的痛苦體驗并作用于本次手術，產生與之前一樣甚至更強的焦慮。有研究表明疼痛將會加重焦慮[24]，既往手術引起的疼痛回憶可能會通過侵入性反芻性沉思方式引起并加重病人對本次手術的焦慮。因此，既往手術經歷將加重病人對本次手術的心理負擔，擔心手術引起的不適感再次發(fā)生，有既往手術史的病人更容易產生焦慮。

3.2.3 屈服應對方式、心理彈性和焦慮特質對病人焦慮的影響

屈服應對方式作為一種消極應對方式，可增強病人的應激反應，使其術中配合度下降，甚至導致手術終止，還可降低病人術后用藥依從性，不利于康復。既往研究顯示，在乳腺癌病人中屈服應對方式與焦慮呈負相關[25]，這與本研究結果不同，這可以用情緒調節(jié)理論解釋。情緒調節(jié)理論指出，面對不同情況時，個體采取不同的應對措施將會產生不同的結果[26]。這可能是因為乳腺癌病人在經歷了根治術后，對疾病有了更清晰的認識和更好的控制感，從而減少了對未來不利結果的預期和擔憂。但SMILE 手術病人缺乏足夠的信息和支持，對手術過程和結果感到無助和無望，從而增加了對未來不利結果的擔憂。另外，心理彈性可抵抗心理應激事件，因此，心理彈性高的病人在面對應激時，往往可以從手術的壓力中恢復，從而減輕焦慮狀態(tài)，這與彭麗麗等[27-28]的研究結果一致。這可以用Kumpfer理論解釋，個體遇到困境時心理彈性的保護會通過合理認知、快速適應來抵消危險因子帶來的負面作用[29]。高心理彈性的SMILE 病人對手術知識有更加全面的了解，并可以根據已有的知識提升自我效能[30]，從而調節(jié)自身行為，幫助病人承受手術應激。最后，高焦慮特質個體對威脅性信息的敏感性高[31]，易對壓力產生過度反應，并且很難解除壓力狀態(tài)，因此，具有更強的消極易感傾向。這可能是因為高焦慮特質個體具有更小的眶額皮層區(qū)域的腦回[32-33]，從而導致皮質區(qū)域具有較少的結構連接性和較低的處理效率[34]，使得病人在受到挑戰(zhàn)時更難控制焦慮反應。高焦慮特質SMILE病人對手術產生的心理應激將持續(xù)作用于圍術期心理狀況，使病人處于高警覺狀態(tài)，從而比低焦慮特質的病人更容易產生焦慮。

3.3 指導門診護理管理

SMILE 手術作為一種門診手術，具有減少醫(yī)院感染風險、節(jié)約醫(yī)療資源的優(yōu)點，但與其他門診手術一樣都面臨門診環(huán)境嘈雜、術前評估時間較短等問題，病人容易出現焦慮。本研究通過調查SMILE 手術病人圍術期焦慮的影響因素，可以為護士預防及減輕門診手術病人焦慮提供依據。確定術前影響因素可以為醫(yī)護人員在術前及時評估病人心理狀態(tài)提供指導，幫助醫(yī)護人員篩查易焦慮病人，及時為門診手術病人提供個性化護理，預防焦慮的發(fā)生。同時，了解圍術期影響因素可以為護士進行心理護理提供新的方向，護士根據圍術期不同階段和病人自身因素，制訂個性化護理措施，從而降低病人對壓力應激的消極反應，幫助其樹立信心，減輕焦慮。因此，在病人門診就診過程中，護士應及時對病人進行評估并采取相應的心理護理，減輕病人就診及手術的焦慮。這對門診護理管理有重要意義，可以實現降低手術風險、提高手術成功率以及提高護理質量的目標。

4 小結

通過對圍術期不同時間點SMILE 手術病人焦慮水平及影響因素的探究，結果顯示病人圍術期焦慮呈先上升后下降的趨勢，性別、年齡、文化程度、居住地、手術史、屈服面對方式、心理彈性以及焦慮特質是圍術期焦慮的重要影響因素，并且在不同時間點影響因素也不盡相同。因此，術前應對病人進行及時、全面評估，并根據評估結果，在不同時間點提供有針對性的心理干預措施。本研究尚存在不足之處，如問卷條目較多、填寫時間較長等，未來研究可以選擇更合適的問卷，深入探討SMILE 病人圍術期焦慮的變化情況及干預措施。