穴位貼敷聯合營養教育對肝硬化合并糖尿病患者血糖及營養的影響

張鳳玲 秦 越 張金蘭

肝臟是參與人體生命活動的重要器官之一,食物進入機體后,經過胃腸道的消化、吸收,由門靜脈系統進入肝臟,在肝臟內進行儲存和合成,最終被代謝和利用。因此,肝臟是參與食物代謝的重要臟器,直接影響營養素的吸收利用,和營養狀況密切相關。慢性肝病患者多有糖耐量異常,容易并發糖尿病,這與肝細胞數目減少,胰高血糖素、糖皮質激素等分泌異常有關[1],而肝硬化合并糖尿病可加重機體營養代謝障礙,常出現食欲減退、攝入不足、血糖不穩定等狀況,從而引發營養不良。中藥穴位貼敷屬于中醫學內病外治范圍,通過辨證組方將中藥貼敷在特定穴位,持續刺激,起到健脾和胃、疏肝解郁作用,加之配合個性化營養教育,影響肝硬化合并糖尿病患者血糖水平和營養狀況。筆者聯合淄博市中醫醫院肝病科,開展中藥穴位貼敷聯合個性化營養教育,收到良好療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年5月—2022年12月在淄博市中醫醫院肝病科住院治療的肝硬化合并糖尿病患者62例,按照住院先后隨機分為對照組、觀察組,每組31例。對照組男20例,女11例;年齡41～67歲,平均(51.95±9.65)歲;病程最短4個月,最長6年,平均病程(3.48±1.63)年;體重指數19.5～27.4 kg/m2,平均(23.52±3.38) kg/m2。觀察組男22例,女9例;年齡39～68歲,平均(52.04±9.53)歲;病程最短5個月,最長7年,平均病程(3.52±1.57)年;體重指數19.3～27.6 kg/m2,平均(23.49±3.42)kg/m2。對比2組肝硬化合并糖尿病患者一般資料,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準肝硬化診斷符合《肝硬化診治指南》[2]代償期肝硬化診斷標準,且已經組織學、內鏡或影像學證實;糖尿病診斷參考《中國 2 型糖尿病防治指南(2020年版)》[3];代償期肝硬化屬中醫“積聚”范疇,肝氣郁結證綜合參照《肝硬化臨床診斷、中醫辨證和療效評定標準(試行方案)》[4]中病名診斷、證類診斷標準。

1.3 納入與排除標準納入標準:(1)符合上述診斷標準;(2)肝硬化病因不限,肝功能分級評估(Child-Pugh)分級為A級;(3)認知交流正常,無嚴重情緒障礙或精神疾病;(4)營養風險篩查NRS 2002評分≥3分;(5)同意參加本次研究,且簽署知情同意書。排除標準:(1)肝硬化發展到失代償階段,Child-Pugh分級為B-C級,肝功能指標嚴重異常,合并消化道出血、腹水、肝性腦病等;(2)腎功能不全,以及正在應用有明確影響代謝作用的藥物等;(3)合并胰腺炎或胰腺腫瘤;(4)干預期間應用營養藥物及血制品等;(5)各種因素導致不能完成治療、監測,中途退組。

1.4 方法2組患者入院后均給予病因治療、抗炎、抗肝纖維化、降血糖、防治并發癥等綜合治療,療程均為20 d。對照組予以常規飲食營養指導,遵循高能量、高蛋白、高維生素、適量碳水化合物與礦物質、低脂低鹽、減少精制糖攝入等飲食原則。碳水化合物供能一般占總熱量的50%～60%,蛋白質攝入量為1.2～1.5 g/(kg·d),脂肪供能比以低于總熱量20%～25%為宜。觀察組給予中藥穴位貼敷聯合個性化營養教育,具體實施措施如下:(1)中藥穴位貼敷:①選穴:選取中脘、神闕、天樞、期門。②貼敷藥物組成:柴胡12 g,白芍9 g,川芎9 g,香附9 g,枳殼9 g,陳皮9 g,醋乳香6 g,醋沒藥6 g,炒萊菔子3 g,大黃3 g,炙甘草3 g,炒芥子3 g,冰片3 g。上述諸藥取等份,研磨成細粉,使用時用蜂蜜調成膏狀。③穴位貼敷流程:根據敷藥部位,協助患者取適宜體位,充分暴露患處,先以0.9%生理鹽水或溫水擦洗穴位及周邊皮膚,選用6×7 cm 特制透氣敷貼,將提前調制的藥膏放置于敷貼中間直徑約2 cm圓孔內,厚薄一般以0.2～0.5 cm為宜,貼敷于選定的穴位,每日1 次,每次持續貼敷 6～8 h,療程為20 d。④特別提醒:操作前應評估敷藥部位皮膚情況,詢問有無藥物及敷料過敏史,做好患者及家屬宣教;貼敷前注意觀察局部皮膚情況,如有紅腫、破損時不宜敷貼藥物,以免發生感染;貼敷部位如出現紅疹、瘙癢、水泡等異常現象,應暫停治療,做好對癥處理。(2)個性化營養教育:①首先進行營養風險篩查,如果患者NRS 2002評分≥3分,根據每個患者病情階段、營養狀態、肝臟功能、血糖水平等進行全面營養評估,制定個性化營養干預方案。②計算熱量供給,體重指數正常者按30～35 kcal/(kg·d),消瘦或超重者酌情增減。其中碳水化合物供能占比50%～65%,指導根據升糖指數(GI)和血糖負荷(GL)選擇食物,以利餐后血糖穩定。③蛋白質供給:綜合評估患者肝功能減退程度、有無肝性腦病風險等,以不增加肝臟負擔、保持正氮平衡、不誘發肝性腦病為前提。基本狀況良好條件下,每日蛋白質攝入以1.2～1.5 g/kg(約占總熱量的15%)為宜,提高優質蛋白比例,其中奶、蛋等優質蛋白食物占50%以上。指導動物、植物蛋白平衡攝入,充分發揮互補作用,以減少氨的產生。④脂肪:脂肪攝入以0.7～0.8 g/(kg·d)為宜,其來源以植物油為主,一般占每日攝入食物總熱量的25%以下。⑤礦物質與維生素:肝硬化患者往往伴有不同程度的代謝紊亂,根據其缺失情況,通過膳食對鉀、鋅、鐵、鎂等礦物質和維生素B1、維生素B6、維生素B12、葉酸、維生素A、維生素D、維生素K等進行有效補充。⑥在患者胃腸耐受的情況下增加新鮮蔬菜、水果及粗雜糧等富含膳食纖維食物的供給,推薦膳食纖維供給達25～36 g/d或12～14 g/1000 kcal。⑦指導患者少食多餐,每日4～6餐,包括睡前加餐,鼓勵多采用汆、燴、燉等有利消化的烹調方式,少食或不食辛辣刺激食品。

1.5 觀察指標(1)血糖指標:糖化血紅蛋白(HbAlc)、空腹血糖 (FBG)以及餐后2 h血糖(2 h PBG);(2)營養相關指標:總蛋白 (TP)、白蛋白 (ALB)、前白蛋白 (PA)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC)。

2 結果

2.1 2組患者營養相關指標比較2組患者均完成研究,無退組病例。干預前2組各營養指標差異均無統計學意義(P>0.05)。干預后觀察組ALB、PA、TSF、AMC均較干預前明顯提高,且顯著高于對照組(P<0.05);2組TP干預后均有提高(P<0.05),但2組之間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者營養指標比較 (例,

2.2 2組患者血糖指標比較2組患者干預前血糖監測,差異無統計學意義(P>0.05)。干預后,觀察組HbAlc、2 h PBG、FBG均明顯降低,且顯著低于對照組 (P<0.05);對照組干預后FBG、HbAlc與干預前比較,差異無統計學意義(P>0.05),2 h PBG明顯低于干預前(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血糖水平比較 (例,

3 討論

慢性肝病進展到肝硬化階段常出現食欲不振、惡心、腹脹、大便不成形等消化系統癥狀,也可有肝區痛、消瘦、乏力等癥狀,需要加強營養,提高熱量和各種營養素的供給。由于肝功能減退等因素,需要限制脂肪攝入,只能以碳水化合物供能為主,但肝硬化合并糖尿病患者,為了血糖穩定,需要降低碳水化合物的比例,兩者飲食原則存在矛盾,加之病情復雜,患者缺乏相關認知,不能科學管理飲食,往往會進一步降低食欲,因飲食不合理而導致預后較差[5,6]。本研究在飲食營養方面,根據患者個體情況,綜合營養評估,合理調配膳食,給予個性化的營養教育后,血糖得到了良好控制,各指標均較對照組明顯降低,達到了預期目標。

穴位敷貼技術是將藥物制成一定劑型,敷貼到人體穴位,通過刺激穴位,激發經氣,達到通經活絡、活血化瘀、扶正強身等作用的一種操作方法。消化系統、呼吸系統、泌尿生殖系統及神經系統疾病,為穴位貼敷臨床應用的優勢病種[7],而傳統穴位貼敷在消化系統疾病應用中主要集中在腹脹、腹瀉、便秘方面。近年來諸多研究證明,中藥穴位貼敷在調節患者脾胃功能、促進食欲方面取得良好效果[8-10]。

肝硬化患者食欲減退常因肝氣郁滯、肝失條達,肝病及脾,脾胃失和,運化無權所致,本研究所選患者證型為肝氣郁結證,穴位貼敷所選組方中柴胡為君,以疏肝解郁;配臣藥白芍、川芎、香附以柔肝理氣活血;佐以枳殼、陳皮行氣導滯、和中寬胃,炒萊菔子消食化積,大黃瀉下攻積通腸腑以增進食欲,醋乳香、沒藥增進活血通瘀之力;炙甘草為使,調和上藥,補其不足,借炒芥子和氣散結透肌、冰片辛散走竄之性助諸藥入體直達病所。

穴位貼敷所選神闕為任脈之要穴,藥物作用于此穴有和胃理腸、回陽救脫、增元固本之功;天樞為大腸之募穴、中脘為胃之募穴、期門為肝之募穴,持續刺激穴位可起理氣止痛、活血散瘀、清利濕熱、和胃健脾、降逆利水、疏肝解郁、理氣活血之效;遵募穴臟腑之氣匯聚之所可治療本臟腑之疾之則,四穴相合,配以藥物共奏疏肝理氣解郁、健運脾胃之功。

綜上所述,通過中藥辨證組方,持續貼敷施藥于特定穴位,配合個性化營養教育,有助于肝硬化合并糖尿病患者合理調配膳食結構,促進食欲,改善營養狀況,穩定血糖,值得在臨床推廣應用。本研究尚存不足之處,如納入樣本數較少,缺乏專業營養評估軟件等,尚需日后增加樣本、借助專業營養評估工具等以深化研究。