半夏白術天麻湯治療耳石癥復位后殘余癥狀36例

張小雪

良性陣發性位置性眩暈,又稱耳石癥,是最常見的外周前庭性疾病,占前庭性眩暈患者的20%～30%[1],常具有自限性,易復發。耳石復位治療是目前治療耳石癥的主要方法,該方法效果良好,可有效緩解位置性眩暈及眼球震顫,但仍有高達61%的患者復位成功后存在持續的頭部昏沉感,頭部移動、起身及走路時不穩感等[2],持續數天到數月,嚴重影響患者的生活質量,稱為耳石癥復位后殘余癥狀,給患者日常生活帶來極大困擾,甚至產生恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒。本研究針對耳石癥復位后殘余癥狀,應用常規西藥治療及加用加味半夏白術天麻湯治療,臨床報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取洛陽市中醫院眩暈病門診2021年1月—2021年12月就診的耳石癥復位后仍伴有殘余癥狀患者72例,隨機分為治療組、對照組各36例,其中治療組男15例,女21例;年齡38～65歲,平均(51.3±7.12)歲。對照組:男16例,女20例;年齡40～68歲,平均(52.19±6.81)歲。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05),可比性較強。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準西醫診斷標準:符合《良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南2017》[1]中制定的良性陣發性位置性眩暈診斷標準。中醫診斷標準:符合《22個專業95個病種中醫診療方案(合訂本)》[3]中的診斷。

1.3 納入與排除標準納入標準:①年齡35～70歲;②復位治療后位置性眩暈和眼震消失,但仍遺留殘余癥狀;③患者及家屬知情同意。排除標準:①有明顯的心功能衰竭,肝、腎或及其他器官功能不全;②感染發熱、月經期婦女、免疫接種者或者長期飲酒;③正在服用抗眩暈藥、抗組胺藥、抗焦慮藥物等;④不愿或拒絕參加本研究。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組口服甲磺酸倍他司汀片[衛材(中國)藥業有限公司,國藥準字:H20040130,規格:6 mg],每次6 mg,每日3次,療程2周。治療組在對照組基礎上加用加味半夏白術天麻湯,藥物組成:姜半夏10 g,麩炒白術15 g,天麻12 g,茯苓15 g,澤瀉10 g,陳皮10 g,生姜6 g,大棗10 g,炙甘草6 g,珍珠粉(打,先下)30 g,蒺藜15 g,鉤藤15 g。水煎服,每日分2次服用,連續治療2周。

1.4.2 觀察指標①2組患者治療后的總有效率。②中醫證候積分。評分標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]癥狀分級量化表制定:主癥輕度、中度、重度分別記2、4、6分,次癥輕度、中度、重度分別記1、2、3分。③眩暈殘障量表(dizziness handicap inventory,DHI)評分:采用中文版DHI量表[5],全表共25個問題,觀察指標包括DHI總分、軀體(DHI-P,28分)、功能(DHI-F,36分)、情感(DHI-E,36分)4 部分,得分越高表示患者眩暈程度越重,日常生活被影響的程度越重,即生活質量越差。

1.4.3 療效評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]判斷:臨床痊愈、顯效、有效、無效。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效對比治療后,治療組有效率較對照組高,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效對比 (例,%)

2.2 2組患者中醫證候積分對比治療前,2組患者中醫證候積分差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組患者中醫證候積分均下降,且治療組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫證候積分對比 (分,

2.3 2組患者DHI評分對比治療前,2組患者DHI評分差異無統計學意義;治療后,治療組DHI評分較對照組更低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者DHI評分對比 (分,

3 討論

耳石癥的發病機制尚未完全闡明,目前國內外普遍接受耳石脫落學說[6],也有學者提出其發病可能與內耳微循環障礙導致兩側前庭功能不對稱有關[7]。目前臨床常采用耳石復位治療耳石癥,能夠有效緩解患者臨床癥狀[8,9],經過成功的復位治療后,眩暈感可緩解,但仍有部分患者存在頭昏沉感、不穩等非特異性殘余癥狀。耳石癥復位成功后殘余癥狀的臨床特征常表現為連續的頭昏目眩感、走路不穩感,視物漂浮感,轉頭或抬頭時頭暈感加重。這種癥狀不同于耳石癥發作時的眩暈,無明顯的視物旋轉、無明顯體位改變后眩暈及眼震的出現,不伴惡心、嘔吐等癥狀,可持續較長時間。有研究表明,耳石癥以中老年女性多見,年齡越大、眩暈程度重、持續時間越長、反復發作頻次多的患者在治愈后發生殘余頭暈的比例愈高[10,11]。Jiang等[12]認為,年齡、病程、冷熱實驗異常以及骨密度異?？赡苁嵌Y患者復位治療后發生殘余癥狀的不利因素。

目前關于耳石復位成功后殘余癥狀的機制尚不十分清楚,分析考慮其原因可能有:耳石復位不徹底,復位后在半規管中仍有少量泥沙樣的耳石碎片殘留[13],少許的耳石碎片會隨著體位改變而流動,雖然不能誘發典型位置性眼震,但可以引起頭暈或頭昏沉不適;雙側前庭系統仍不平衡;耳石復位后中樞的再適應;急性眩暈后部分患者產生緊張、焦慮、恐懼等精神心理因素,以致于在復位成功后仍然會對頭暈、頭昏等癥狀過度關注,而這種過度關注會誘發恐懼、焦慮、抑郁情緒,導致主觀性頭暈感等[14]。目前臨床上常應用的西醫治療方法主要有藥物治療和前庭康復訓練治療。指南推薦[1]可給予改善內耳微循環的藥物(倍他司汀、銀杏葉提取物等),作為該病的首選藥物。因此,本研究采用甲磺酸倍他司汀片作為對照組用藥。甲磺酸倍他司汀片為血管擴張劑,是組胺衍生物,具有增加腦內血流量、擴張腦部血管、促進內淋巴吸收、抑制淋巴內水腫及抗血小板聚集等作用[15],可通過改善內耳循環,增加內淋巴水腫的耳蝸血流量、改善腦內血流量,從而緩解眩暈,同時可增強患者平衡功能,加速平衡功能再建立[16],還可促進細胞外液吸收,緩解內耳水腫,起效迅速[17]。長期用藥易產生不同程度的不良作用,且部分患者用藥效果不太理想。前庭康復訓練可作為輔助治療,主要用于復位無效及復位后仍有頭暈或平衡障礙的患者,以前庭慢適應和代償等機制為基本原理,促進前庭代償,使大腦重新建立平衡狀態,以此緩解眩暈癥狀[18]。

根據耳石癥復位后殘余癥狀的臨床表現,可將其歸屬于中醫“眩暈”范疇。歷代醫籍記載頗多,中醫在眩暈類疾病的診治上療效確切,積累了豐富的經驗,且顯現出一定的優勢。眩暈最早見于《黃帝內經》,稱之為“眩冒”,耳源性眩暈在中醫學中也有著悠久的歷史和豐富的治療經驗,喻嘉言為錢謙益診治疾病是中醫手法復位治療良性陣發性位置性眩暈的最早記載[19]。中醫學認為,眩暈病位在腦,與肝、脾、腎關系密切,痰濁上蒙清竅可形成眩暈。漢代張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出:“心下有支飲,其人苦冒?！薄靶南掠刑碉?胸脅支滿目眩”,認為痰飲是眩暈的重要致病因素。元代朱丹溪在《丹溪心法·頭眩》中倡導痰水致眩暈說,強調“無痰不作?！奔啊邦^暈,痰夾氣虛并火,治痰為主”,提出治痰的重要性。風痰上擾證是眩暈的常見證型,在眩暈患者中所占的比例較大,有研究顯示,風痰上擾證是各歷史時期的常見證型[20]。李可法[21]對3258例眩暈患者病因病機和證類特點的回顧性分析顯示,痰濁上蒙證1931例,占59.27%。李秀蘭等[22]對555例眩暈患者中醫臨床辨證治療分析顯示,風痰上擾證是眩暈的常見證型,約占所有證型的69.37%,半夏白術天麻湯治療眩暈效果良好。郭全等[23]對82例良性陣發性位置性眩暈的中醫證候特征研究顯示,中醫證型以痰濁中阻最多,占31.0%。周愛玲[24]對148例良性陣發性位置性眩暈復位成功后殘余頭暈患者進行證候聚類分析及相關因素研究結果顯示,痰濕是該病的主要致病因素。張晶文[25]在對良性陣發性位置性眩暈復位成功后殘余頭暈的研究中也發現,痰濕證型在該病中所占的比例明顯高于其他證型。

半夏白術天麻湯是臨床上治療眩暈風痰上擾證的經典方劑,出自清代醫家程鐘齡《醫學心悟》。本研究顯示,半夏白術天麻湯加入化痰除眩方藥,具有燥濕化痰、平肝熄風之功效,治療由痰濕引起的眩暈療效很好。此類眩暈的特點為頭重昏蒙,或伴胸悶惡心,嘔吐痰涎,舌苔白或白膩,脈象弦或滑。如舌苔薄、紅或無苔,本方絕對不可使用。臨床中,該類患者舌苔多白或白膩,脈象偏弦滑,多由痰濕、肝風內動所致,脾胃虛弱或脾失健運,不能運化水濕,釀濕生痰,痰氣上逆引動肝風,上擾清竅,發為眩暈?？v觀全方:姜半夏燥濕化痰有降逆止嘔之功效、天麻平肝熄風共為君藥,白術健脾燥濕、茯苓健脾滲濕、澤瀉利水滲濕,三者共為臣藥健脾祛濕,治療生痰之源。佐以陳皮理氣化痰,珍珠粉、蒺藜、鉤藤平肝潛陽安神,生姜、大棗、炙甘草為使藥,共調脾胃,調和藥性。其中澤瀉、白術有取“澤瀉湯”之義。澤瀉湯出自《金匱要略》,是歷代醫家治療痰飲眩暈的效方,能夠健脾利水,以除昏眩。諸藥合用,風痰并治,標本兼顧。

本研究結果表明,加味半夏白術天麻湯聯合西醫常規治療耳石癥復位后殘余癥狀,總有效率高于常規治療,治療后中醫證候積分可有效改善,觀察組軀體、功能、情緒評分及DHI總分均低于對照組。綜上,加味半夏白術天麻湯治療耳石癥復位后殘余癥狀,臨床療效確切,值得進一步推廣應用和研究。