中西醫治療出口梗阻型便秘的現狀*

姜榮威 毛 紅

1 概述

便秘是指一種(組)臨床癥狀,表現為排便困難和(或)排便次數減少、糞便干硬,分為器質性便秘、功能性便秘和藥物相關性便秘[1]。功能性便秘又分為慢傳輸型、出口梗阻型和混合型,出口梗阻型便秘(Outlet obstructive constipation,OOC)是最常見的亞型,約占慢性便秘的60%[2]。OOC是指排便出口附近的組織、器官發生功能性改變,導致排便困難的一種綜合征,表現為排便困難、費力、肛門堵塞感、排便不盡感等[3]。其發病率逐年增加,且隨年齡增長而增加,女性多于男性,全球患病率約14%[4]。OOC發生主要與社會環境、年齡和日常習慣相關,其發病機制復雜,目前尚不完全清楚。大多認為與盆底肌肉功能障礙導致肛門直腸運動不協調,如直腸前突、直腸黏膜內脫垂、恥骨直腸肌綜合征等[5]。有學者提出“冰山理論”,認為解剖結構異常只是“冰山一角”,通過手術糾正后還發現其與精神心理、神經紊亂等相關[6]。有研究發現Cajal間質細胞是腸神經系統中的特殊細胞,其數量減少導致腸道機能下降,可能引發OOC[7]。還有研究發現OOC患者的直腸組織蛋白與常人不同,該種蛋白異常可能涉及OOC的發生[8]。隨著科學研究不斷深入,相信OOC的發病機制會逐漸被認清。

2 治療

2.1 一般療法一般療法主要為保持健康的生活及飲食習慣,保證每天進食含膳食纖維的蔬菜,養成良好的排便習慣,避免久蹲、怒掙。長期便秘患者容易產生精神心理障礙,必要時予以心理治療。

2.2 中藥治療中醫的整體觀念、辨證論治在OOC治療中產生了顯著的效果[9]。《素問·靈蘭秘典論》記載:“大腸者,傳導之官,變化出焉”。肺與大腸相表里,肺熱與肺燥下移大腸,引起大腸傳導失司而成便秘。《脾胃論》云:“脾不及,令人九竅不通”。脾主運化,水谷通過脾胃的運化腐熟,將糟粕傳至大腸,脾失健運,胃失和降,則糟粕內停,出現便秘。同時便秘又與肝密切相關,肝主疏泄,調暢氣機,肝失疏泄,導致肝氣郁結,影響大便正常排泄而成便秘。心為“君主之官”,心主血脈,使氣血輸注全身,保證機體功能正常運轉,維持正常生理功能,若功能異常,則氣血不足,運化無力,導致大便排出不暢。《蘭室秘藏·大便結燥》曰:“夫腎主五液,津液盛則大便如常”。腎司二便,腎陰腎陽不足,容易導致傳導失常形成便秘。排便又與津液密切相關,津液不足,不能濡潤大腸,傳導無力,則大便艱難。故認為便秘的發生與肝心脾肺腎相關。中醫內科學中常規便秘分型主要為:中氣不足型、津虧腸燥型、脾腎陽虛型、氣陰兩虛型[9]。針對中氣下陷,導致臟器下垂,從而引發便秘,陳曉光[10]采用補中益氣湯聯合穴位貼敷治療,結果顯示其能夠提高肛門直腸動力,改善排便癥狀。腸道津液不足,運化無力,導致便秘的發生,孫興偉等[11]使用增液湯加味治療陰液虧虛導致的功能性便秘,治療后有效率為94.12%。針對氣陰兩虛證,龍包亮[12]采用參芪潤腸湯治療76例氣陰兩虛型慢性功能性便秘,顯示參芪潤腸湯加減效果明顯優于聚乙二醇4000散。肝氣郁結,容易導致腑氣不通,氣滯不行,出現大便困難,李家誠等[13]采用行氣導滯湯治療肝郁氣滯所致的功能性便秘,治療后對排便費力和腹脹癥狀改善效果較好。針對脾腎陽虛證患者,李文利等[14]使用濟川煎聯合生物反饋治療,治療后改善了患者的微循環,緩解患者的焦慮。臨床上辨證施治,均能產生較好的效果,但對于長期中藥治療無效則應采用手術治療。

2.3 益生菌益生菌作為一種微生物,對腸道黏膜屏障功能、調節免疫功能等方面具有很大的功效,對腹瀉、便秘等具有良好的作用[15]。有研究發現聚乙二醇聯合雙歧桿菌三聯活菌散治療功能性便秘患者的癥狀積分、炎癥指標均低于單純使用聚乙二醇,其生活質量評分高于單純使用聚乙二醇[16]。Gan等[17]納入92名兒童功能性便秘的患者,結果顯示益生菌組更能使大便正常。國內外多項研究均發現益生菌對于改善腸道功能、便秘癥狀具有促進作用,臨床上可以在基礎治療上加用益生菌。

2.4 糞菌移植糞菌移植作為一項新型方法治療便秘,是將健康人糞便中的功能菌群通過技術手段轉移到便秘患者的胃腸內,重新建立起正常的菌群[18]。糞菌移植在治療OOC中的研究相對較少,但已有的研究表示其對便秘的治療能產生正面的作用。一項針對100例頑固性功能性便秘的研究顯示,糞菌移植聯合聚乙二醇療效優于單用聚乙二醇[19],目前對于糞菌移植在OOC的治療中還缺乏臨床數據觀察,需要進一步研究。

2.5 針灸療法針灸治療主要通過調節神經系統的信號傳導,調節胃腸道的消化、吸收功能[20]。針灸治療主要以腰骶部和膀胱經穴位為主,臨床多選用八髎穴來針刺[21]。一項研究納入了116例OOC患者,針灸選穴為中脘、大腸俞、腰陽關、腎俞、關元,結果顯示針灸聯合生物反饋治療OOC比單純生物反饋治療效果更佳,能提高胃腸道功能[22]。目前多數研究均采用針灸聯合生物反饋、中藥等治療,均取得了良好的效果。

2.6 生物反饋生物反饋(Biofeedback,BF)主要是使用肌電圖傳感器等來測量和提供患者的生理反應,改善患者的肌肉訓練,進行反饋,達到治療的目的[23]。BF作為治療OOC的一種可行方法,患者沒有不良反應。沈驍[24]研究80例OOC患者,結果顯示 BF治療有效率高于經皮穴位電刺激治療,很好地改善患者便秘的癥狀。一項研究發現BF能夠改善肛管壓力、縮短結腸運輸時間和提高生活質量[25]。目前大多數研究均是BF聯合其他治療方式,結果均顯示聯合使用效果均優于單一使用BF。

2.7 肉毒桿菌毒素肉毒桿菌毒素(Botulinum toxin,BTX)通過抑制神經肌肉的傳遞,將BTX注射到肛門周圍肌肉使肌肉松弛,從而改善OOC癥狀。Kajbafzadeh等[26]研究了60名頑固性便秘兒童,治療后便秘評分和疼痛評分均比治療前低,證明注射A型BTX對于便秘有效,并且成本低、并發癥少。據研究,在肛門直腸環注射BTX,結果顯示注射后可以增加排便次數,減少排便時長,明顯改善排便障礙[27]。目前BTX在便秘疾病中的應用研究相對較少,缺乏一定的支撐。

2.8 骶神經刺激骶神經刺激(Sacral nerve stimulation,SNS)主要通過電刺激作用于骶神經,引起盆底自主纖維興奮性的改變。最初SNS主要用于泌尿系統疾病,目前發現SNS還能用于大便失禁和便秘患者,SNS治療便秘的療效仍存在爭議,其對胃腸動力的作用機制尚不完全清楚[28]。李惠[29]觀察110例患者,結果顯示SNS能對患者的胃腸道功能產生正面的作用。Besend?rfer等[30]通過觀察17名經過非侵入性的SNS治療的患者,其中12名患者便秘得到改善。目前的研究表明,SNS的確切療效還有待進一步研究,需要更多的證據來支撐其對OOC的作用。

2.9 手術治療

2.9.1 PPH術吻合器痔上黏膜環切釘合術(PPH術)是使用吻合器,把齒狀線上方的部分腸黏膜環形切除,阻斷血液循環,固定懸吊組織,起到止血、改善腫物突出的作用。主要適用于直腸前突、直腸黏膜內脫垂,作為一種微創手術,損傷小、恢復快。童擁軍等[31]研究了140例OOC患者,結果顯示PPH手術時間較傳統直腸黏膜柱狀縫扎術更短、術后疼痛更輕。

2.9.2 TST術選擇性痔上黏膜切除術(TST術)是在PPH的基礎上改良的一種新技術,主要應用于Ⅲ期、Ⅳ期痔。具有精準定位、恢復時間短等優點,但適應范圍較小,且遠期療效還有待研究。陳小朝等[32]采用TST手術治療80例OOC患者,總有效率為87.5%,均無肛門狹窄、失禁等并發癥。

2.9.3 STARR術經肛吻合器直腸切除術(STARR術)是采用吻合器選擇性地切除直腸黏膜及黏膜下組織。適用于混合痔、直腸黏膜內脫垂等,手術操作簡單、時間短,但應嚴格把握適應證。徐樂臣等[33]研究STARR手術治療58例直腸前突導致的OOC患者,顯示其能夠緩解患者排便困難的癥狀,排便較術前通暢。

2.9.4 RPH術痔瘡自動套扎術(RPH術)是將膠圈套于痔的基底部,通過膠圈緊縮,阻斷局部血供,慢慢缺血壞死。適用于各期內痔,具有操作簡單、痛苦輕微等優點,但治療范圍比較局限。吳小玲[34]使用RPH術研究86例OOC患者,總有效率為97.67%,相比于傳統手術方式,RPH術對于OOC效果更佳,更利于患者創面恢復。

直腸黏膜切除肌層折疊縫合術(Delorme術)、經肛門腔鏡切割縫合器直腸前突修補術(Bresler術)等研究相對較少,但在治療OOC同樣具備較好的療效。

3 小結與展望

目前對OOC的研究不斷深入、輔助檢查不斷完善、治療手段不斷發展,保守治療與手術治療均取得了顯著的療效,減輕了患者的痛苦,提高生活質量,但OOC病因復雜且發病機制尚不完全清楚,單純使用保守治療或手術治療均不能達到理想的效果。綜上,在治療OOC時,要仔細詢問病史、發病原因,結合輔助檢查,嚴格根據患者的具體情況,選用個體化的治療方式,將內治與外治結合、保守與手術相結合,從病因與發病機制上解決便秘的問題。