FOCUS-PDCA循證護(hù)理降低晚期肺癌患者爆發(fā)痛發(fā)生率的效果觀察

摘要：目的 觀察FOCUS-PDCA循環(huán)護(hù)理降低晚期肺癌患者爆發(fā)痛發(fā)生率的臨床效果。方法 選取2024年1～7月醫(yī)院收治的260例晚期肺癌患者為研究對(duì)象，運(yùn)用便利抽樣法分為對(duì)照組和觀察組各130例。對(duì)照組給予常規(guī)癌痛護(hù)理，觀察組給予FOCUS-PDCA循環(huán)護(hù)理，比較兩組爆發(fā)痛發(fā)生率、爆發(fā)痛評(píng)估準(zhǔn)確率、癌痛藥物使用準(zhǔn)確率及疼痛控制滿意率。結(jié)果 觀察組爆發(fā)痛發(fā)生率低于對(duì)照組，爆發(fā)痛評(píng)估準(zhǔn)確率、癌痛藥物使用準(zhǔn)確率均高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組疼痛控制總滿意率高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 FOCUS-PDCA循環(huán)護(hù)理能有效降低晚期肺癌患者爆發(fā)痛發(fā)生率，提高爆發(fā)痛評(píng)估準(zhǔn)確率、患者服藥依從性及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度。

關(guān)鍵詞：晚期肺癌；爆發(fā)痛；循證護(hù)理；FOCUS-PDCA；護(hù)理模式

國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）指出，以指南為基礎(chǔ)的治療可以減輕70％～90％的癌癥疼痛，其中一個(gè)顯著且不容忽視的特征為爆發(fā)痛（BTCP），這是一種突然襲來(lái)的劇烈痛感，常使患者倍感痛苦，難以忍受[1～2]。循證護(hù)理（EBN）是護(hù)理領(lǐng)域的一種前沿實(shí)踐范式，于循證醫(yī)學(xué)（EBM）基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員應(yīng)以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，將科研成果、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與患者需求相結(jié)合，挖掘并應(yīng)用最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理證據(jù)，為每位患者量身定制精準(zhǔn)高效的護(hù)理方案[3]。FOCUS-PDCA是專為質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)而設(shè)計(jì)的流程，深化并優(yōu)化了傳統(tǒng)的PDCA循環(huán)框架[4]。本研究旨在觀察FOCUS-PDCA循環(huán)護(hù)理降低晚期肺癌患者爆發(fā)痛發(fā)生率的臨床效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2024年1～7月醫(yī)院收治的260例晚期肺癌患者為研究對(duì)象，運(yùn)用便利抽樣法分為對(duì)照組和觀察組各130例。對(duì)照組男67例，女63例；年齡36～88歲。觀察組男64例，女66例；年齡34～88歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均符合爆發(fā)痛相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)癌痛護(hù)理。觀察組接受基于循證護(hù)理的FOCUS-PDCA循環(huán)管理模式，具體措施如下。

1.2.1 發(fā)現(xiàn)問題（F）

2024年1～3月期間，科室隨機(jī)篩查130例晚期肺癌癌痛患者。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)，其中爆發(fā)痛發(fā)生率高達(dá)到49.23%，值得引起高度關(guān)注和深入研究。

1.2.2 建立循環(huán)管理小組（O）

選取6名護(hù)理骨干以護(hù)士長(zhǎng)為小組組長(zhǎng)，成立循環(huán)管理小組，制定組員工作職責(zé)。

1.2.3 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范（C）

通過(guò)現(xiàn)況調(diào)查、查閱電子病歷等方法，明確現(xiàn)行癌痛護(hù)理流程。同時(shí)，結(jié)合循證護(hù)理方法深入剖析亟需優(yōu)化與改進(jìn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

（1）確立循證問題：基于PICO法[6]構(gòu)建循證問題。證據(jù)應(yīng)用人群（patient）為肺癌癌痛患者，干預(yù)措施（interventions）為FOCUS-PDCA循環(huán)管理模式，對(duì)照（Comparisons）為常規(guī)癌痛護(hù)理，結(jié)果（Outcomes）為爆發(fā)痛的發(fā)生率。

（2）尋求循證支持：檢索關(guān)鍵詞為“肺癌”“癌性爆發(fā)痛”“l(fā)ung cancer”“breakthrough cancer pain”等，檢索NGC、Cochrane、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，并采用JBI證據(jù)推薦級(jí)別及預(yù)分級(jí)系統(tǒng)（2014版）[7]作為證據(jù)級(jí)別評(píng)定依據(jù)，最終歸納為4類支持證據(jù)。第一類，疼痛評(píng)估。所有入院患者當(dāng)班常規(guī)評(píng)估疼痛，遵守疼痛評(píng)估原則（常規(guī)、動(dòng)態(tài)、量化、全面）。每天定時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，包括疼痛部位、性質(zhì)、NRS評(píng)分、加重或減輕影響的相關(guān)因素。NRS＞3分，動(dòng)態(tài)評(píng)估。第二類，疼痛治療。NRS≥4分，通知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑用藥，及時(shí)處理爆發(fā)痛。觀察用藥效果（口服1 h、肌注30 min、靜脈15 min）和藥物不良反應(yīng)處理，控制癌痛NRS＜3分、每日爆發(fā)痛＜2次。第三類，疼痛宣教。癌痛患者床頭掛疼痛標(biāo)識(shí)，有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)體化的知識(shí)教育，向患者講解評(píng)估工具的使用方法，患者掌握疼痛評(píng)估的方法、依從性好，能按時(shí)服藥。第四類，疼痛記錄。護(hù)士正確書寫疼痛記錄、體溫單、護(hù)理記錄。

1.2.4 根本原因分析（U）

結(jié)合上述支持證據(jù)，采用頭腦風(fēng)暴法制定原因查驗(yàn)表，剖析患者爆發(fā)痛控制效果差的根本原因，總結(jié)發(fā)現(xiàn)主要為宣教力度不足、護(hù)士培訓(xùn)不足、過(guò)程監(jiān)督缺失。

1.2.5 選擇可改進(jìn)的流程（S）

就根本原因擬訂方案，經(jīng)整合為3條對(duì)策：加強(qiáng)宣教力度，強(qiáng)化宣教效果；改進(jìn)培訓(xùn)模式，強(qiáng)化培訓(xùn)效果；科內(nèi)成立質(zhì)量小組，各司其職。

1.2.6 制定計(jì)劃（P）

質(zhì)量改進(jìn)小組將改進(jìn)方案告知全體護(hù)士，要求從2024年5月開始實(shí)施，目標(biāo)為5～7月發(fā)生爆發(fā)痛目標(biāo)次數(shù)≈31.5次，發(fā)生率為24.2%（經(jīng)柏拉圖分析計(jì)算所得）。

1.2.7 實(shí)施計(jì)劃（D）

（1）加強(qiáng)護(hù)士宣教力度：責(zé)任護(hù)士利用宣教單張、床邊智慧屏幕等多種方式宣教，實(shí)時(shí)了解患者掌握程度。

（2）改進(jìn)培訓(xùn)模式：以年資高、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行教學(xué)查房分享經(jīng)驗(yàn)，以年資低、思維活躍的護(hù)士進(jìn)行理論講課傳達(dá)新知識(shí)。

（3）成立質(zhì)量小組：制定小組職責(zé)，包括護(hù)理質(zhì)量安全履行績(jī)效管理職責(zé)；護(hù)理書寫工作小組規(guī)范及質(zhì)控書寫記錄；五常法藥品工作小組定位管理宣教器材，規(guī)范Ⅰ、Ⅱ類精麻藥物使用登記；培訓(xùn)工作小組履行護(hù)士培訓(xùn)考核職責(zé)；定期隨訪。

1.2.8 檢查計(jì)劃實(shí)施情況（C）

科室構(gòu)建三級(jí)質(zhì)量管理架構(gòu)，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)循證支持證據(jù)的實(shí)施。質(zhì)量小組組長(zhǎng)每月通過(guò)護(hù)理查房、抽查護(hù)理記錄等自查方式，及時(shí)記錄、解決自查出現(xiàn)的問題，監(jiān)督、評(píng)估組內(nèi)職責(zé)落實(shí)。科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)全程跟蹤管理，每月進(jìn)行問題匯總，并在科室內(nèi)進(jìn)行討論分析與總結(jié)。

1.2.9 總結(jié)與標(biāo)準(zhǔn)化（A）

制定癌痛專科質(zhì)量指標(biāo)，循環(huán)管理小組進(jìn)行自查，分析原因、提出改進(jìn)方案，并制定相應(yīng)的整改措施，以及階段性總結(jié)，更新癌痛護(hù)理流程，從而實(shí)現(xiàn)持續(xù)不斷、螺旋上升的質(zhì)量管理過(guò)程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組爆發(fā)痛發(fā)生率：同期發(fā)生爆發(fā)痛例數(shù)/同期癌痛患者總數(shù)×100%。住院期間同一患者如果反復(fù)多次發(fā)生爆發(fā)痛，僅算作1次。（2）比較兩組爆發(fā)痛評(píng)估準(zhǔn)確率：評(píng)估正確的爆發(fā)痛患者數(shù)/疼痛評(píng)估癌痛患者總數(shù)×100%。（3）比較兩組癌痛藥物使用準(zhǔn)確率：按時(shí)服藥患者數(shù)/需要服藥患者總數(shù)×100%。（4）比較兩組疼痛控制滿意率：根據(jù)科室自制定癌痛控制滿意度調(diào)查問卷評(píng)估，90～100分為非常滿意，80～90分為滿意，60～80分為基本滿意，＜60分為不滿意。總滿意=非常滿意+滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組爆發(fā)痛發(fā)生及控制情況比較

觀察組爆發(fā)痛發(fā)生率低于對(duì)照組，爆發(fā)痛評(píng)估準(zhǔn)確率、癌痛藥物使用準(zhǔn)確率均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組疼痛控制總滿意率比較

觀察組疼痛控制總滿意率為84.62%，高于對(duì)照組總滿意率61.54%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3討論

爆發(fā)性癌痛為在基礎(chǔ)疼痛控制穩(wěn)定（NRS評(píng)分≤3分）且接受規(guī)范化阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療背景下，由可預(yù)見或偶發(fā)因素誘發(fā)、持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)的短暫劇痛發(fā)作，屬于難治性癌痛亞型。其病理機(jī)制涉及傷害性感受器敏化、中樞致敏及神經(jīng)重塑等多通路調(diào)控，具有突發(fā)性（發(fā)作潛伏期＜3 min）與高致殘性特征。相較于基礎(chǔ)性癌痛，爆發(fā)痛以其迅猛的發(fā)作速度和劇烈程度，給患者帶來(lái)難以忍受的折磨，往往導(dǎo)致患者深陷絕望，乃至觸發(fā)極端行為（如自殺），極大地削弱患者生活品質(zhì)。由于爆發(fā)痛病理機(jī)制復(fù)雜，不可預(yù)測(cè)，臨床應(yīng)給予足夠的重視。

為降低住院肺癌腫瘤終末期癌痛患者爆發(fā)痛發(fā)生率，F(xiàn)OUS-PDCA循證護(hù)理小組通過(guò)尋找循證支持，制定疼痛評(píng)估、疼痛治療、疼痛宣教、疼痛記錄全方位的循證依據(jù)，利用FOUS-PDCA循環(huán)不斷發(fā)現(xiàn)問題，分析影響癌痛優(yōu)化管理的主要因素，制定詳細(xì)的干預(yù)計(jì)劃，隨著護(hù)理措施的有效實(shí)施，使患者加入自身疼痛管理中，實(shí)行癌痛管理持續(xù)優(yōu)化。同時(shí)，激發(fā)護(hù)士對(duì)爆發(fā)痛學(xué)習(xí)的熱情，調(diào)動(dòng)所有成員爆發(fā)痛共同管理積極性，成立護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理書寫、五常法藥品管理、培訓(xùn)工作、隨訪等質(zhì)量小組，充分發(fā)揮自身專業(yè)性、積極性及創(chuàng)造性，并由此更新癌痛護(hù)理流程，制定符合臨床工作的癌痛專科指標(biāo)作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)疼痛護(hù)理過(guò)程，評(píng)估護(hù)理效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組爆發(fā)痛發(fā)生率從改善前的49.23%降低至22.31%（P＜0.01），觀察組的爆發(fā)痛評(píng)估準(zhǔn)確率、癌痛藥物使用準(zhǔn)確率以及患者疼痛控制滿意率等均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，F(xiàn)OCUS-PDCA循環(huán)護(hù)理能有效降低晚期肺癌患者爆發(fā)痛發(fā)生率，提高爆發(fā)痛評(píng)估準(zhǔn)確率、患者服藥依從性及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度。

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