高危型HPV感染與陰道微生態(tài)環(huán)境的相關性分析

曹 馨 張慧雅

（西電集團醫(yī)院婦產科，陜西 西安，710077）

發(fā)生宮頸癌的主要因素為高危型HPV感染。多項研究表明，除外個人行為，免疫功能異常、吸煙、口服避孕藥以及年齡等風險因素都與HPV感染存在相關性[1-2]。女性陰道屬于開放性通道，大量微生物寄居在內，維持陰道的微生態(tài)平衡。近年來，有文獻報道，當HPV入侵時，需要經過機體的第一道防線，即陰道微生態(tài)系統(tǒng)，一旦該系統(tǒng)平衡遭受破壞，如微生物數量和種類的改變等，均可導致婦科生殖道相關疾病的發(fā)生，且使HPV感染風險增加，同時降低其清除率[3]。

本研究主要就高危型HPV感染與陰道微生態(tài)系統(tǒng)間的相關性展開探討，為今后開展宮頸病變的預防及治療工作提供一些基礎理論依據，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機收集2020年12月—2021年12月于西電集團醫(yī)院婦產門診進行婦科健康體檢的280名女性的體檢資料進行分析，以有無感染高危型HPV為依據將患者分為病例組和對照組。病例組包括高危型HPV陽性共153例，年齡20～60歲，平均年齡（38.84±11.35）歲。對照組包括HPV陰性共127例，年齡20～60歲，平均年齡（38.08±9.60）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者及其家屬對本研究內容均知情并簽署知情同意書。本研究獲得西電集團醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者高危型HPV檢測結果呈陽性[4]，經陰道鏡活檢宮頸病理排除宮頸癌及宮頸上皮內瘤變，健康者高危HPV檢測結果呈陰性；②年齡20～60歲者。

排除標準：①處于月經期、哺乳期、妊娠期者；②有宮頸錐切術、全子宮切除術史者；③存在免疫系統(tǒng)疾病者；④中途由于各種原因退出研究者。

1.3 方法

標本采集取截石位，使用窺陰器充分暴露陰道、宮頸口。陰道微生態(tài)標本采集：采用一次性女用拭子，取棉拭子從陰道壁上1/3處采集少許分泌物置于拭子管中，進行陰道微生態(tài)檢測。宮頸HPV標本采集：采用一次性使用宮頸采樣拭子于宮頸口按順時針方向旋轉2～4圈，將標本置于2 mL樣本釋放劑中，保存于（-20±5）℃冰箱進行HPV檢測。

1.4 觀察指標

①陰道微生態(tài)檢測。利用江蘇碩士診斷技術有限公司提供的陰道微生態(tài)聯合測定試劑盒進行陰道微生態(tài)檢測，包括觀察菌群密集度、菌群多樣性，同時進行4項功能檢測，包括pH、過氧化氫酶、唾液酸苷酶、白細胞酯酶。判定標準：過氧化氫呈紅色為-，黃色為+；唾液酸苷酶活性呈無色為-，紅色為+，紫色為++；白細胞酯酶呈淡藍色為+，天藍色為++。②陰道病原微生物以及Nugent評分。比較兩組受試者細菌性陰道病（BV）、滴蟲性陰道炎（TV）、外陰陰道假絲酵母菌（VVC）的檢出率并進行Nugent評分。依據BV的診斷標準將Nugent評分分為三級，0～3分：Ⅰ級（正常狀態(tài)）；4～6分：Ⅱ級（BV中間型）；7～10分：Ⅲ級（BV型）。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組陰道菌群密集度比較

依據陰道菌群密集度判定標準，正常陰道微生態(tài)環(huán)境，其菌群密集度分級為Ⅱ～Ⅲ級。病例組菌群密集度正常有120例，異常33例，異常率為21.57%；對照組中菌群密集度正常有110例，異常17例，異常率為13.39%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組陰道菌群密集度比較 [n（%）]

2.2 兩組陰道菌群多樣性比較

依據陰道菌群多樣性判定標準，正常陰道微生態(tài)環(huán)境，其陰道菌群多樣性分級為Ⅱ～Ⅲ級。病例組陰道菌群多樣性異常有10例，占比為6.54%；對照組陰道菌群多樣性異常有7例，占比5.51%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組陰道菌群多樣性比較 [n（%）]

2.3 兩組陰道微生態(tài)功能檢測結果比較

病例組陰道pH≥4.5者占比、過氧化氫酶陽性率、唾液酸苷酶陽性率、白細胞酯酶陽性率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組陰道微生態(tài)功能檢測結果比較 [n（%）]

2.4 兩組陰道病原微生物比較

在全部280例受試者中，BV檢出率為20.00%（56/280），TV檢出率為1.43%（4/280），VVC檢出率為5.00%（14/280）。其中病例組BV陽性率為33.33%（51/153），對照組BV陽性率為3.94%（5/127），組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。病例組TV陽性率、VVC陽性率與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），見表4。

表4 兩組陰道病原微生物比較 [n（%）]

2.5 兩組Nugent評分比較

采用χ2檢驗和二元Logistic回歸模型進行統(tǒng)計學分析后發(fā)現，伴隨著Nugent評分的升高，HPV高危型感染的風險隨之升高4.986～6.791倍（χ21=21.489，P1＜0.05，OR1=4.986，95% CI1：2.424～10.258；χ22=17.573，P2＜0.05，OR2=6.791，95% CI2：2.503～18.420），見表5、表6。

表5 Nugent評分Ⅰ、Ⅱ級組間二元Logistic回歸分析

表6 Nugent評分Ⅰ、Ⅲ級組間 Logistic回歸分析

3 討論

正常陰道菌群中的優(yōu)勢菌為乳桿菌，既有占位效應[5]，防御致病微生物侵襲，也可有效分解陰道上皮糖原，維持陰道局部的酸性環(huán)境[6]，抑制細菌生長、病毒黏附，維持陰道內環(huán)境的穩(wěn)定，保證陰道自凈能力，降低罹患宮頸病變的風險[7-8]。陰道生態(tài)平衡受到外源病原體入侵或失衡時，導致陰道內的pH發(fā)生變化，不利于乳桿菌生長，酸性環(huán)境被破壞，導致加德納菌、厭氧菌、假絲酵母菌繁殖。陰道微生態(tài)平衡被打破，也可導致高危型HPV感染率增加。

關于BV與高危型HPV感染的相關性，現有大量研究結論多傾向于二者之間具有一定相關性[9]。當發(fā)生BV時，陰道乳酸桿菌數量減少，功能下降，厭氧菌增多[10]，導致陰道屏障免疫力下降，病毒清除能力降低[11-12]。GUO Y I等[13]對707例高危HPV感染患者進行陰道微生態(tài)環(huán)境分析及相關性研究，結果表明HPV高危型感染組BV患病率為11.2%，對照組BV患病率為5.0%，顯著低于高危HPV感染組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究結果也顯示，病例組中BV患病率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Nugent評分是國際通用的較準確診斷BV的實驗室方法。顯微鏡10×100油鏡區(qū)分以下形態(tài)的細菌，革蘭陽性大桿菌（乳酸桿菌）、革蘭染色陰陽性不定小桿菌（GV）、革蘭陰性小桿菌（擬桿菌）、革蘭染色陰陽性不定的彎曲桿菌（動彎桿菌）等，根據每個油鏡視野細菌數量換算成積分，再按公式（總積分=乳酸桿菌+GV和擬桿菌+動彎桿菌）計算總積分，Nugent評分1～3分正常；4～6分為中間型；≥7分為BV。本文研究結果顯示，Nugent評分4～6分是Nugent評分1～3分高危HPV感染組風險的4.986倍；Nugent評分7～10分是Nugent評分1～3分高危HPV感染組風險的6.791倍，說明BV陽性會增加高危型HPV感染風險。

關于VVC與高危型HPV感染的相關性，許多研究并不一致。GODOY-VITORINO F等[14]學者在對62例高危型HPV感染的西班牙裔育齡期婦女的研究中發(fā)現，陰道真菌感染與高危型HPV感染及宮頸上皮內瘤變程度相關。該研究還提示，同時罹患陰道真菌感染及高危型HPV感染患者的陰道分泌物樣本中真菌多樣性更高，并提出陰道乳桿菌的減少可能會增加假絲酵母菌定植陰道壁的機會，還可能是某些特定的假絲酵母菌的感染可以抑制乳桿菌的生長。但孟齡婷等[15]對1 261名婦科門診患者進行觀察性研究提示，VVC與HPV感染無相關性。本研究結果顯示，VVC與高危型HPV感染無相關性，結合其他研究分析顯示，VVC陽性可能為高危型HPV感染的相對保護性因素，其原因可能是真菌感染使陰道處于偏酸的環(huán)境，且有研究提示酸性環(huán)境不利于高危型HPV病毒定植[16]。

目前，關于TV與HPV感染是否具有相關性，學者的研究仍存在爭議。GRAM I T等[17]對43 016名挪威婦女進行歷時10年的觀察性研究發(fā)現，經過多元回歸模型顯示，TV感染與未感染任何女性相比，HPV感染風險增加3.5倍（95%CI：1.9～6.6），宮頸上皮內瘤變的相對進展速率為2.1倍（95%CI：1.3～3.4）。該項研究結果揭示了TV感染與宮頸腫瘤形成之間存在關聯，證實了HPV高危型感染是宮頸癌前病變的致病因素。然而，GHOSH I等[18]研究卻提示，同時感染高危型HPV和TV的女性發(fā)生宮頸腫瘤的發(fā)病率較高，但發(fā)生CINIII的風險沒有增加，提示TV可能為惡性生長的繼發(fā)感染，而不是誘因。本研究也顯示，TV與高危型HPV感染無相關性與之相符。

陰道微生態(tài)的失衡包括陰道微生物群的變化，乳桿菌數目及功能的減低，從而導致陰道局部屏障功能被破壞，一方面有利于高危型HPV侵襲上皮細胞，促進高危型HPV的持續(xù)感染，誘發(fā)宮頸病變；另一方面HPV感染也會破壞陰道微生態(tài)平衡。

維持陰道乳桿菌的優(yōu)勢菌地位，維持陰道微生態(tài)平衡，可以減少高危型HPV感染，加速其清除，防止宮頸病變的發(fā)生。探討高危型HPV感染與陰道微生態(tài)環(huán)境的相關性，為預防及降低高危型HPV感染提供了新思路和證據，特定的陰道微生物指標可能會作為宮頸病變新的生物標記物。

本研究的不足之處在于，病例中各種陰道功能指標及病原微生物陽性病例數偏少，加之結合國內、外相關研究文獻顯示，陰道微生態(tài)與HPV高危型感染二者之間的相關性尚未完全明確，亟待大量臨床研究來證實。