牽引聯(lián)合康復(fù)操對腰椎間盤突出癥患者康復(fù)治療的應(yīng)用效果

羅華榮 馮崔桃

（深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院全科門診，廣東 深圳，518115）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）在門診中較為普遍，多發(fā)于激烈運動愛好者、重體力工作者、高齡并伴有慢性病者，腰椎間盤由于錯誤發(fā)力方式或者機制退化產(chǎn)生變形壓迫神經(jīng)，從而出現(xiàn)腰痛、坐骨神經(jīng)痛等癥狀，嚴(yán)重時會造成大小便障礙[1]。高齡、久病臥床、強體力勞動、風(fēng)寒著涼、外傷均能引發(fā)LDH。臨床中LDH常見于L4～L5和L5～S1，多見于單個椎間隙[2]。臨床治療LDH可分為手術(shù)治療與保守治療兩種形式，手術(shù)治療涉及麻醉、創(chuàng)傷及術(shù)后相關(guān)問題，存在一定風(fēng)險性，對于非重度LDH患者以保守治療為主，通過物理牽拉能增大椎體間隙，減少椎間壓力，有利于改善腰椎間盤酸麻脹痛等問題，但也易造成復(fù)發(fā)以及肌肉韌帶疲勞無力等問題[3]。牽引對于LDH疾病初期有較好的緩解作用，但緩解效果會隨著治療次數(shù)累計有所降低，其根本原因在于患者本身機體功能恢復(fù)不佳，而通過腰背核心肌肉群功能重建可以從根本上加強脊椎支撐力，減小腰椎間盤壓力[4]。本研究選擇2022年6月—2023年6月深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院收治的100例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，通過在LDH患者中應(yīng)用牽引聯(lián)合康復(fù)操治療，收效較為顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年6月—2023年6月深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院收治的100例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法將符合入選條件的患者分為對照組和觀察組，每組50例。對照組中，男性31例，女性19例；平均年齡（45.82±7.36）歲；平均病程（13.72±4.32）個月；腰椎間盤突出位置：L3～L49例，L4～L516例，L5～S114例，L4～L5和L5～S111例。觀察組中，男性30例，女性20例；平均年齡（44.91±6.73）歲；平均病程（12.89±4.44）個月；腰椎間盤突出位置：L3～L47例，L4～L518例，L5～S116例，L4～L5和L5～S19例。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、病程、腰椎間盤突出位置等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯績?nèi)容均知情并簽署知情同意書。本研究獲得深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腰椎間盤突出癥診治與康復(fù)管理指南》[5]中LDH相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②近期未接受其他LDH治療方法；③年齡20～70歲，有自主意識。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重脊柱病變以及同時伴有骶髂關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)疾病者；②先天性椎管狹窄者；③合并嚴(yán)重臟器病變或腫瘤者；④有聽力障礙或癲癇患者；⑤有精神疾病或存在認(rèn)知障礙無法配合治療者。

1.3 方法

對照組通過使用牽引器進行牽引治療[6]。依據(jù)患者舒適程度選擇仰臥位或俯臥位，使固定骨盆牽引帶以及胸廓牽引帶位于正確位置。牽引力量：按患者體質(zhì)量25%～50%計算，初始牽引重量按患者體質(zhì)量25%計算，待患者適應(yīng)逐漸增加至50%體質(zhì)量。牽引模式：初始采取間歇性牽引模式（牽引60 s，放松20 s），視患者適應(yīng)情況與舒適程度改為持續(xù)性牽引。牽引時間20～30 min，隨牽引力量增大適當(dāng)縮短時間，牽引力量減小適當(dāng)延長時間。牽引結(jié)束，患者靜臥10 min。牽引1次/d，連續(xù)牽引5 d間隔休息2 d為一個循環(huán)，牽引為不間斷住院治療4周。住院期0～4周及出院后5～12周，均予以患者康復(fù)指導(dǎo)，包括心理疏導(dǎo)、生活習(xí)慣改善、漸進式脊柱穩(wěn)定功能恢復(fù)與定期隨訪，整體治療12周。

觀察組牽拉治療及康復(fù)指導(dǎo)與對照組相同，在此基礎(chǔ)上增加展腰強脊康復(fù)操[7]。治療0～1周，以呼吸與靜態(tài)站立為主，避免彎腰，視患者嚴(yán)重程度分別選擇仰臥位抬腿或站立位抬腿，左右腿交替各10次/d。治療2周開始，進行康復(fù)操訓(xùn)練。第一式運球展腰：雙手舉至胸前想象手中有無形之球，做投擲之勢帶動腰部緩慢伸展微屈；雙膝微屈，雙手執(zhí)球做左右移動之勢，并帶動腰部左右旋轉(zhuǎn)；雙手執(zhí)球舉至頭頂，帶動整條脊柱牽拉。第二式雄鷹展翼：雙臂側(cè)平舉呈展翅之勢，想象自己為翱翔于天空的雄鷹，揮動雙翅，帶動腰部牽拉；腰部向右屈曲，同時右手下落碰至右膝，左手順勢向上，目光隨之沿著左手無限延伸，帶動左側(cè)腰部牽拉；然后換另一側(cè)。第三式輕撫揉捏，雙手揉搓發(fā)熱，自然下落，緩慢上提至腰部，感受手部的溫暖注入雙側(cè)腰部，并進行輕輕揉捏；同時調(diào)節(jié)呼吸，隨吸氣提踵，想象身體向上漂浮起來，隨呼氣雙腳落地，如此反復(fù)。20 min/d，持續(xù)康復(fù)操5 d間隔休息2 d為一個循環(huán)，康復(fù)操不間斷治療12周，住院期0～4周由醫(yī)護人員指導(dǎo)監(jiān)督動作標(biāo)準(zhǔn)性，出院后5～12周通過線上打卡，整體治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)

①腰椎功能情況：于治療前后采用日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）[8]評分評價腰椎功能情況，JOA量表評分范圍0～29分，隨分?jǐn)?shù)增高代表下腰功能逐漸變好。②疼痛程度：于治療前后采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）[9]評價患者整體疼痛程度，量表評分范圍0～10分，隨分?jǐn)?shù)增高疼痛程度由弱到強。③療效評估：參考《腰椎間盤突出癥護理模式研究》進行療效評價[6]。顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，JOA增加超過75%，VAS減少超過75%。有效：臨床癥狀及體征明顯改善，JOA增加35%～75%，VAS減少25%～75%。無效：臨床癥狀及體征改善不明顯甚至加重，JOA增加不超過25%，VAS減少不超過25%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④負(fù)面情緒：于治療前后采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）評分評價患者負(fù)向情緒，分?jǐn)?shù)由低到高表示焦慮抑郁傾向由輕到重[9]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

患者基礎(chǔ)資料數(shù)據(jù)與研究結(jié)果均采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較方差齊時且服從正態(tài)分布采用t檢驗，方差不齊時采用秩和檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，結(jié)果行χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后JOA評分比較

治療前，觀察組與對照組的JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組JOA評分均高于治療前，且觀察組JOA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后JOA評分比較 （±s，分）

表1 兩組患者治療前后JOA評分比較 （±s，分）

組別例數(shù)治療前治療后tP對照組5010.31±3.8516.28±4.786.906＜0.001觀察組5010.73±4.2122.35±4.8212.978＜0.001 t 0.615 6.286 P 0.542＜0.001

2.2 兩組患者治療前后VAS評分比較

治療前，兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組VAS評分均低于治療前，且觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較 （±s，分）

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較 （±s，分）

組別例數(shù)治療前治療后tP對照組505.25±1.393.65±1.31 6.266＜0.001觀察組505.18±1.451.93±1.1811.837＜0.001 t 0.382 6.771 P 0.703＜0.001

2.3 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 [n（%）]

2.4 兩組患者治療前后SAS評分、SDS評分比較

治療前，兩組患者的SAS評分、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者SAS評分、SDS評分均低于治療前，且觀察組SAS評分、SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后SAS評分、SDS評分比較 （±s，分）

表4 兩組患者治療前后SAS評分、SDS評分比較 （±s，分）

組別例數(shù)SAStPSDStP治療前治療后治療前治療后對照組5055.28±6.7241.75±5.3511.265＜0.00156.68±7.0544.78±5.75 9.336＜0.001觀察組5054.65±6.9134.38±5.5816.475＜0.00155.87±6.8136.35±5.6415.551＜0.001 t 0.351 6.9130.614 7.363 P 0.725＜0.0010.541＜0.001

3 討論

3.1 牽引聯(lián)合康復(fù)操可更好改善LDH患者腰椎功能緩解疼痛

腰腿痛、坐骨神經(jīng)痛等疼痛是困擾LDH患者的頑疾，會影響患者的日?；顒?，降低生存質(zhì)量。LDH患者由于核心肌肉、機體軟組織功能失常，導(dǎo)致突出壓迫神經(jīng)根，引起壓迫部位周圍一系列炎癥反應(yīng)。此外，髓核也會引發(fā)自身免疫系統(tǒng)工作異常，釋放炎癥因子，加劇LDH患者主觀疼痛感受，從而產(chǎn)生負(fù)性情緒[10]。牽引治療通過在患者腰椎兩端施以相應(yīng)拉力增大患者腰椎間隙，通過間隙負(fù)壓解除突出的髓核對神經(jīng)根的刺激壓迫，改善患者因此造成的腰部酸麻脹痛等癥狀[11]。然而長期性牽拉易造成患者腰椎肌肉韌帶不穩(wěn)等弊端[3]。另有研究發(fā)現(xiàn)，LDH患者通過有針對性的腰部功能鍛煉可以改善腰部血液循環(huán)，增強腰部核心肌群與周圍韌帶的運動活性與柔韌性[12]。因此被動式牽引治療聯(lián)合主動性康復(fù)操重建核心肌肉韌帶功能，一方面可以有效緩解疼痛，另一方面可以加強腰部核心肌群力量與韌帶柔韌性，從根本上重建腰部運動功能，防止LDH復(fù)發(fā)。通過患者自主進行展腰強脊康復(fù)操鍛煉，能更好地打破外部條件限制，利用自身的關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶牽拉，在整體上恢復(fù)腰椎功能以及全身的肌肉關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性。通過牽引治療有效緩解患者腰椎癥狀，并配合展腰強脊康復(fù)操活血化瘀重建身體機能，雙管齊下以達(dá)到治療LDH的目的[13]。研究選取JOA評價患者腰椎功能的改善情況，以及VAS衡量LDH患者疼痛改善程度，結(jié)果顯示，經(jīng)過治療，不同方式的干預(yù)組別的腰椎功能以及整體疼痛程度均得到改善，通過牽引聯(lián)合康復(fù)操治療的患者腰椎功能改善程度以及整體疼痛的緩解情況都要好于單一牽引治療患者。

3.2 聯(lián)合治療可以更好改善LDH患者負(fù)性情緒

外傷刺激以及伴隨的疼痛，極易使LDH患者情志不暢，造成抑郁、焦慮等不良情緒，對病癥造成負(fù)向影響。陳龍梅等[14]在研究LDH患者的抑郁焦慮情況及影響因素時發(fā)現(xiàn)，LDH患者中焦慮抑郁情況較為普遍，抑郁發(fā)生率在35.14%～40.8%。不良情緒一方面影響患者情緒降低治療積極性；另一方面依從性變差影響整體康復(fù)治療。本研究采取聯(lián)合治療方式其優(yōu)勢在于，治療初期通過牽引增大椎間隙，緩解患者椎間盤壓迫引發(fā)的疼痛問題，減少負(fù)性情緒發(fā)生。治療中后期為增強患者自身腰椎功能重塑，避免過度牽拉，通過指導(dǎo)患者進行有針對性設(shè)計的腰椎康復(fù)操，幫助腰椎恢復(fù)正常的功能，并且可應(yīng)用于日常鍛煉，降低患者因腰椎功能受限而引起的LDH反復(fù)復(fù)發(fā)問題，進一步減少其焦慮消極等不良情緒，患者肌肉功能逐步得到恢復(fù)，同時會降低由于負(fù)向情緒引起術(shù)后康復(fù)積極性差等問題。本研究中通過比較兩組患者抑郁、焦慮評分不難看出，與治療前相比，兩組患者的負(fù)性情緒評分均有回落，但由牽引聯(lián)合康復(fù)操治療負(fù)向情緒的改善程度優(yōu)于常規(guī)治療方式的患者。由此可以推斷，牽引聯(lián)合康復(fù)操能更好地緩解LDH患者抑郁、焦慮的負(fù)性情緒。

3.3 牽引聯(lián)合康復(fù)操治療LDH總體有效率更高

臨床治療中，通過觀察患者并結(jié)合患者自我感受，利用VAS評分對患者疼痛程度打分，可以很好地衡量患者目前的癥狀嚴(yán)重程度。下腰功能JOA評分通過評價患者疼痛、麻木、步態(tài)等主觀癥狀、臨床體征以及膀胱功能等方面整體評價患者腰椎功能，是骨科較為常見的評價量表，被廣泛應(yīng)用于腰椎相關(guān)疾病診療當(dāng)中[15]。利用VAS評分、JOA評分衡量牽引聯(lián)合康復(fù)操對LDH的治療效果，通過統(tǒng)計兩組VAS評分、JOA評分在治療前后的改變幅度可以評價對應(yīng)治療方式對于LDH的療效，結(jié)果顯示，牽引聯(lián)合康復(fù)操治療患者有效、顯效人數(shù)均多于常規(guī)治療組，牽引聯(lián)合康復(fù)操的總有效率高于單一牽引治療組，因此牽引聯(lián)合康復(fù)操相比常規(guī)治療能更有效緩解LDH癥狀。付國靜等[16]通過對LDH患者施以牽拉康復(fù)術(shù)聯(lián)合康復(fù)體操的治療方式發(fā)現(xiàn)，與單一牽引相比，聯(lián)合治療法能有效減輕患者疼痛，有效率更高，與本研究有相似結(jié)論。

綜上所述，牽引聯(lián)合康復(fù)操能更加有效提高LDH患者腰椎功能恢復(fù)、更有效解決疼痛問題，對于患者因疾病與疼痛產(chǎn)生的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒也有更好的緩解作用，與單一牽引的治療方式相比有效率更高。