基于自我表露的綜合護(hù)理干預(yù)改善老年冠心病患者述情障礙的效果

趙瑞娜

（赤峰市醫(yī)院老年病科，內(nèi)蒙古 赤峰，024000）

冠心病（CHD）是老年人群最常見的疾病之一。由于心臟康復(fù)被認(rèn)為是遏制疾病進(jìn)一步發(fā)展的有效方式，CHD患者在醫(yī)院康復(fù)期間經(jīng)常接受關(guān)于身體活動、健康飲食和護(hù)理等健康生活方式改變的指導(dǎo)。然而，由于CHD病程長且沒有明確的治愈方法，大多數(shù)CHD患者會出現(xiàn)述情障礙、焦慮和抑郁負(fù)面情緒。述情障礙也稱情感難言癥，即無法識別和表達(dá)情緒，既會影響預(yù)后，還可能增加焦慮、抑郁和壓力，這可能會成為健康狀況不佳、生活質(zhì)量受損以及社會支持不足的誘發(fā)因素[1-2]。臨床上，綜合護(hù)理干預(yù)是臨床慢性疾病管理常用的護(hù)理手段，可針對慢性疾病特點(diǎn)，為CHD患者提供全面、系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)[3]。及時(shí)的護(hù)理干預(yù)可以讓患者和護(hù)理人員之間進(jìn)行高質(zhì)量的互動，減少焦慮情緒，降低急性心臟事件發(fā)生的可能性，從而為CHD患者提供適當(dāng)?shù)陌Y狀管理策略，此外，保持護(hù)理干預(yù)的質(zhì)量對冠狀動脈患者的二級預(yù)防具有積極的影響。因此，研究基于自我表露的綜合護(hù)理干預(yù)對冠心病老年患者述情障礙的影響至關(guān)重要[4]。目前基于自我披露的綜合護(hù)理干預(yù)在冠心病老年患者應(yīng)用研究較少，本研究旨在探討其對CHD老年患者述情障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月—2022年9月在赤峰市醫(yī)院接受治療的70例冠心病老年患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組患者男16例，女19例；年齡65～83歲，平均年齡（72.02±6.54）歲；身體質(zhì)量指數(shù)23～29 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（26.13±3.10）kg/m2；吸煙患者14例；高血壓患者22例，高血脂患者19例。對照組患者男17例，女18例；年齡65～84歲，平均年齡（71.79±6.94）歲；身體質(zhì)量指數(shù)22～29 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（26.01±3.35）kg/m2；吸煙患者15例；高血壓患者23例，高血脂患者18例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者軍隊(duì)本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。本研究獲得赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南》[5]對冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀包括胸痛、氣短、胸悶，經(jīng)專家組會診，結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢測和影像學(xué)檢查結(jié)果確診；②年齡＞65歲；③意識清醒，語言交流能力正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②有嚴(yán)重的腦血管疾病；③危重癥合并急性心肌梗死或心功能Ⅳ級。

1.3 方法

對照組進(jìn)行臨床常規(guī)綜合護(hù)理干預(yù)，具體如下：（1）密切監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，提供吸痰和吸氧治療，將血氧飽和度控制在90%，并在出現(xiàn)呼吸衰弱跡象時(shí)提供呼吸機(jī)干預(yù)。（2）并發(fā)癥預(yù)防：預(yù)防壓瘡，保持皮膚干燥清潔，為病床安裝護(hù)欄和床頭燈，以避免跌倒等不良事件。（3）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑繼續(xù)進(jìn)行藥物治療，以控制病情進(jìn)展，改善心功能。（4）健康教育：參考患者對CHD治療后的康復(fù)認(rèn)知，以通過健康講座和患者交流等多種形式進(jìn)行健康教育，包括康復(fù)鍛煉的重要性、藥物知識和注意事項(xiàng)，以及正確處理心臟緊急情況的方法等。（5）心理護(hù)理：評估患者的心理狀態(tài)，給予有針對性的心理咨詢，幫助患者處理康復(fù)過程中遇到的問題，使患者意識到保持積極心態(tài)對緩解疾病的重要性，并使他們積極調(diào)節(jié)負(fù)面情緒。（6）康復(fù)指導(dǎo)：建議患者多吃富含纖維和維生素的食物，根據(jù)患者的個(gè)人情況確定康復(fù)運(yùn)動計(jì)劃、運(yùn)動強(qiáng)度和運(yùn)動形式，主要包括太極、步行和簡單體操等有氧運(yùn)動。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合采用自我表露的干預(yù)模式，即基于自我表露的綜合護(hù)理干預(yù)，具體如下：（1）成立自我表露促進(jìn)小組：每個(gè)小組由1名康復(fù)治療師、3名心血管科護(hù)士和1名具有心理咨詢資質(zhì)的護(hù)士組成，康復(fù)治療師和專科護(hù)士主要負(fù)責(zé)信息咨詢及技術(shù)支持等問題，專科護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施對患者的心理評估、干預(yù)、訪談和效果評價(jià)。（2）實(shí)施計(jì)劃：干預(yù)小組為每位患者每周舉辦一次交流活動，每次選擇5～8名患者，鼓勵(lì)患者在交流會上談?wù)摵头窒碜约罕徽兆o(hù)的經(jīng)歷和感受、目前壓力和困惑以及未滿足的需求。干預(yù)小組成員針對患者自我表露情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和節(jié)奏的把握，如果患者表露意愿強(qiáng)烈可適當(dāng)延長表露時(shí)間，如果患者有所顧慮或表述不清，鼓勵(lì)并引導(dǎo)患者進(jìn)行表露；每次活動至少有2/3的患者進(jìn)行主動表露。干預(yù)內(nèi)容需要循序漸進(jìn)，共進(jìn)行5周。第1周以“經(jīng)歷分享”為主，即被照護(hù)經(jīng)歷和感受，小組成員針對患者目前的心理狀況和錯(cuò)誤的認(rèn)知給予心理干預(yù)和技術(shù)指導(dǎo)。第2周以“解答疑慮”為主，即目前的困惑，小組成員可采用知識問卷的形式調(diào)查了解患者對醫(yī)護(hù)行為抵觸、醫(yī)務(wù)人員行為建議和不良情緒的原因，表露后小組成員給予指導(dǎo)，并給予綜合表現(xiàn)優(yōu)異的患者肯定和贊揚(yáng)，加強(qiáng)患者的積極行為，促使其他患者糾正自己的不良行為。第3周以“感恩回饋”為主，即表露目前照護(hù)對自己的幫助。第4周以“壓力釋放”為主，即分享患者自己的現(xiàn)狀。護(hù)理人員可通過想象放松訓(xùn)練及唱歌活動等形式促進(jìn)照顧者心情釋放及壓力表達(dá)，還可以最大限度地滿足患者的合理需求，或者為無法滿足這些需求提供理由，以避免傷害患者的自尊。第5周以“回顧總結(jié)”為主，即總結(jié)自己的轉(zhuǎn)變，分享自己的經(jīng)驗(yàn)，達(dá)成自己的期望，相應(yīng)地給予小組成員獎勵(lì)，激勵(lì)患者繼續(xù)前行。兩組的干預(yù)時(shí)間均為5周。

1.4 觀察指標(biāo)

①述情障礙和負(fù)面情緒評估：采用多倫多述情障礙量表-20項(xiàng)目（TAS-20）[4]評估CHD患者的述情障礙，該量表包含20個(gè)條目，每個(gè)條目按照1～5分評分，其中12個(gè)條目反向計(jì)分，總分20～100分，分?jǐn)?shù)越高述情障礙越嚴(yán)重；負(fù)性情緒采用醫(yī)院焦慮和抑郁量表（HADS）[6]評估，該量表包含抑郁（HADS-D）和焦慮（HADS-A）兩個(gè)亞量表14個(gè)條目，每個(gè)亞量表各包含7個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～3分評分，每個(gè)亞量表分?jǐn)?shù)0～21分，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮或抑郁越嚴(yán)重。

表1 兩組患者TAS-20、HADS-D、HADS-A評分比較 （±s，分）

表1 兩組患者TAS-20、HADS-D、HADS-A評分比較 （±s，分）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

HADS-A護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后對照組3570.66±6.9245.44±5.16*16.23±3.0512.26±2.67*15.86±3.1912.04±2.51*觀察組3569.94±7.1337.69±4.80*15.79±2.8410.01±2.13*15.24±2.96 9.69±2.01*t 0.429 6.5060.625 3.8970.843 4.324 P 0.670＜0.0010.534＜0.0010.402＜0.001組別例數(shù)TAS-20 HADS-D

②生活質(zhì)量：使用健康相關(guān)生活質(zhì)量（WHOQOL-26）[6]進(jìn)行評估，量表包含軀體、心理、社會、環(huán)境及綜合5個(gè)領(lǐng)域26個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分，總分26～130分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

③護(hù)理滿意度：采用赤峰市醫(yī)院自制的問卷評估兩組患者的護(hù)理滿意度，問卷包含20個(gè)問題，每個(gè)問題1～5分，分?jǐn)?shù)20～100分，＞90分表示非常滿意，80～90分表示滿意，＜80分表示一般或不滿意，護(hù)理滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，護(hù)理前后比較采用配對t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布連續(xù)變量以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TAS-20、HADS評分比較

護(hù)理前，兩組患者TAS-20、HADS-D、HADS-A評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者TAS-20、HADS-D、HADS-A評分均明顯降低，且觀察組TAS-20、HADS-D、HADS-A評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者WHOQOL-26評分比較

護(hù)理前，兩組患者WHOQOL-26評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者WHOQOL-26評分均明顯提高，且觀察組WHOQOL-26評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者WHOQOL-26評分比較 （±s，分）

表2 兩組患者WHOQOL-26評分比較 （±s，分）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)護(hù)理前護(hù)理后對照組3562.69±6.2880.16±7.65*觀察組3563.52±6.4587.47±7.11*t 0.545 4.164 P 0.587＜0.001

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

對CHD病因?qū)W研究更多傾向于生物學(xué)的探討，認(rèn)為CHD是血流動力學(xué)、環(huán)境、遺傳等多因素作用的結(jié)果。隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化，越來越多的研究證明，患者自身心理因素和外界環(huán)境與CHD風(fēng)險(xiǎn)之間存在的密切關(guān)系不容忽視[7]。抑郁、焦慮、壓力對CHD的影響已得到充分的證明，除了抑郁、焦慮和壓力等負(fù)面心理因素外，社會支持等積極因素也發(fā)揮著重要作用。述情障礙并非一種獨(dú)立的精神疾病，是一種情感障礙，通常與個(gè)體的自我認(rèn)知和情緒管理能力有關(guān)，述情障礙也會增加軀體不適的可能性。有研究發(fā)現(xiàn)，述情障礙與年齡大、受教育程度低、身體健康狀況差均有關(guān)系[9]。鑒于CHD老年患者對護(hù)理指南依從性普遍較低，探索適當(dāng)?shù)淖o(hù)理計(jì)劃以改善CHD患者述情障礙和負(fù)性情緒，提高其生活質(zhì)量是非常必要且重要的。

CHD老年患者易發(fā)生無規(guī)律性心律失常、胸部短暫不適等，患者對疾病是否能治愈易產(chǎn)生負(fù)面情緒[10]。情感需求對老年人很重要，但往往老年人情感表達(dá)方式更為內(nèi)斂[11]。在綜合護(hù)理干預(yù)情況下，還需要通過更有效的心理護(hù)理保證護(hù)理效果[12]。自我表露理論是美國心理學(xué)家提出的交往理念，具有顯著的思想溝通、信息交換和人際交互的特點(diǎn)，實(shí)施自我表露有助于引導(dǎo)患者積極面對疾病，有效減少心理困擾，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者TAS-20、HADS-D和HADS-A評分明顯降低，這說明基于自我表露的綜合護(hù)理干預(yù)可進(jìn)一步改善患者負(fù)面情緒和述情障礙。分析原因：患者在護(hù)理人員的積極引導(dǎo)下，可表露自己的困惑、需求，有利于情緒的抒發(fā)；同時(shí)護(hù)理人員在患者進(jìn)行自我表露的過程中，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，了解其訴求，并采用有效的措施予以糾正和滿足其需求，鼓勵(lì)患者積極面對疾病。

隨著CHD患者生存率的提高，生活質(zhì)量及其決定因素對于患者獲得的積極結(jié)果變得越來越重要[13]。馬黛卿[14]研究顯示綜合護(hù)理干預(yù)可顯著提高患者生活質(zhì)量。本研究進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，與綜合護(hù)理干預(yù)相比，基于自我表露的綜合護(hù)理可以顯著提高WHOQOL-26評分，這說明基于自我表露的綜合護(hù)理干預(yù)可提高綜合護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)一步改善患者的生活質(zhì)量。分析原因與改善述情障礙有關(guān)：述情障礙患者存在情感認(rèn)知、加工和調(diào)節(jié)過程的一種損害，故患有述情障礙的患者無法管理他們的認(rèn)知情緒系統(tǒng)，無法正確處理壓力情況，尤其是疾病。這不僅導(dǎo)致患者無法更好地應(yīng)對焦慮和抑郁等負(fù)面情緒，更傾向于壓抑情緒和想法，進(jìn)而加劇負(fù)面情緒。而基于自我表露的綜合護(hù)理干預(yù)可以使患者通過反復(fù)公開表達(dá)自己的情緒，減輕與事件相關(guān)的負(fù)面情緒的強(qiáng)度，幫助他們實(shí)現(xiàn)積極的調(diào)整，減輕負(fù)面情緒，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。郭玉佩等[15]研究顯示述情障礙與老年慢性疾病生活質(zhì)量密切相關(guān)。姚啟甜等[16]研究顯示自我表露理論指導(dǎo)的護(hù)理模式有助于減輕腦卒中患者照顧者心理負(fù)擔(dān)和提高生活質(zhì)量，這些結(jié)果與本研究大致一致。另外，由于基于自我表露的綜合護(hù)理模式在CHD應(yīng)用較少，本研究對比分析兩組患者對護(hù)理模式的滿意度，結(jié)果顯示觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），可見基于自我表露的綜合護(hù)理應(yīng)用效果顯著，可顯著提高臨床護(hù)理滿意度。

綜上所述，基于自我表露的綜合護(hù)理干預(yù)可以顯著降低CHD患者述情障礙、焦慮和抑郁水平，提高生活質(zhì)量。