1例兒童股骨干骨折術后殘留畸形原因分析

安國堯 尤從新 南學彥 鄭恒恒 李百通 靳 博

（甘肅省中醫院關節微創骨科，甘肅 蘭州，730050）

1 一般資料

1患者，男，11歲，主訴:右股骨干骨折術后6年雙下肢不等長。現病史：患者2009年摔傷右股骨干骨折（圖1），在當地醫院行右股骨干骨折切開復位鋼絲內固定術，出院后1.5個月出現右大腿疼痛伴畸形。行X線檢查示：股骨干骨折，斷端成角畸形（圖2）。前往西安某醫院行鋼絲取除鋼板螺釘內固定術，術后3個月摔倒出現再次骨折，鋼板螺釘松動（圖3）。行石膏固定，術后7個月骨折不愈合，取除鋼板繼續行石膏固定3個月。復查X線檢查示：骨折斷端成角、骨硬化、膨大，股骨遠端骨骺損傷（圖4）。未行治療，術后2年就診于甘肅省某醫院，行X線檢查示：骨折斷端膨大、硬化、骨不愈合，股骨遠端前弓畸形（圖5）。行骨折不愈合切開復位死骨刮除彈性釘內固定植骨術。術后1年X線檢查示：骨折斷端部分愈合，股骨遠端前弓畸形（圖6）。建議手術治療，患者家屬回家休養，術后3年因下肢不等長來甘肅省中醫院就診，門診行X線檢查示：右股骨中段骨折線模糊，內固定物存留，股骨前弓畸形，雙下肢不等長（圖7～9）。門診以 “1.雙下肢不等長；2.右股骨干骨折術后內固定物存留”收住入院。入院癥見：右足穿10 cm增高鞋，自卑，情緒不穩定。專科檢查：脊柱側彎，骨盆傾斜，右股骨外側見10 cm的手術疤痕，手術疤痕愈合良好，右膝屈曲攣縮畸形，右股骨中上段壓痛（+-），縱軸叩擊痛（+-），右膝關節活動受限：殘留屈曲畸形約30°，屈曲約60°，右下肢短縮約13.5 cm。入院診斷：①雙下肢不等長；②右股骨內固定物存留；③右股骨前弓畸形；④右股骨、脛骨骨骺早閉；⑤右膝屈曲畸形；⑥右膝內翻畸形；⑦脊柱側彎。入院后完善相關檢查，經科室討論，制訂具體的治療方案。

圖1 股骨干骨折

圖2 鋼絲固定后骨折

圖3 鋼板固定后骨折

圖4 取除鋼板后骨折斷端硬化

圖5 骨折斷端骨不愈合，股骨遠端、脛骨近端骨骺損傷

圖6 彈性定固定后

圖7 患者實體照片

2 方法

2.1 術前規劃

入院后完善相關檢查，排除手術禁忌證，術前X線檢查顯示（圖8）：患肢短縮約13.5 cm，股骨短縮約5 cm，股骨CORA點在股骨下1/3處，股骨遠端外側角約為71°，脛骨近端內側角為79°，脛腓骨短縮8.5 cm，脛骨CORA點在脛骨近端，股骨前弓畸形為39°（圖9），脛骨平臺后傾角為18°，制訂手術方案：先行右股骨彈性釘取除股骨中下段截骨Ilizarov外固定架骨延長術（圖10），二期行右脛骨上段、腓骨下段截骨Ilizarov外固定架骨延長術（圖12）。股骨計劃延長5 cm，因股骨前弓畸形，延長到恰當長度時，股骨前側兩螺桿暫停延長3～4 d，后側兩螺桿繼續延長3～4 d，糾正前弓畸形。脛腓骨計劃延長8.5 cm，延長到恰當長度時，脛腓骨外側兩螺桿暫停延長，內側兩螺桿繼續延長2 d左右來調整脛骨內翻畸形。

圖8 、9 術前規劃

圖10 股骨截骨延長illizarov外固定架固定

圖11 股骨延長5 cm，拆除外固定架

圖12 脛腓骨截骨延長illizarov外固定架固定

2.2 手術方法

麻醉生效后，將預先設計好的Ilizarov外固定架固定患肢需延長處，行經皮閉合截骨，截骨后松開外固定架螺釘，活動肢體，確保截骨面充分截骨。截骨時預防鉆頭造成熱損傷，按照AUGUSTIN等[1]、ERIKSSON等[2]要求，鉆頭選4.5 mm，工作時溫度應＜47 ℃，轉速在2 000 r/min以下，鉆頭工作時滴注0.9%氯化鈉溶液降溫，截骨保持在同一平面。術后7 d開始骨延長，延長方案為：1 mm/d，分為4次，骨延長時出現神經、血管刺激癥狀、皮膚青紫腫脹時，暫停延長1～2 d，待癥狀緩解后繼續延長。2周后出院在門診復查，時間為：術后3周、6周、12周、24周，股骨延長至5 cm時暫停，于術后1年時拆除外固定架（圖11）；脛腓骨延長手術方法與股骨相同，脛骨截骨在脛骨CORA點，腓骨截骨踝關節上10 cm，術后延長方案及注意事項與股骨相同，延長至8.5 cm時暫停延長，于術后1年時拆除外固定架（圖13～14）。

圖13 脛腓骨延長8 cm后，患肢力線分析

圖14 患者實體照

3 討論

兒童股骨干骨折是兒童骨折中常見病、多發病，占兒童骨折1%～2%[3-4]。

治療方法分為保守治療（牽引、石膏外固定、夾板外固定等）和手術治療（閉合復位彈性釘內固定術、外固定架治療）[5]。兒童股骨干骨折選擇正確的治療方法可以使骨折早期愈合，減輕患兒痛苦及家庭的負擔，若選擇不恰當甚至錯誤的治療方法，將給患兒及家庭帶來巨大的災難。本例患者就是選擇錯誤的治療方法，導致患者多次手術，最終患者殘留畸形。以下將對本次患者治療過程中存在的問題及應對措施加以分析。

3.1 骨折不愈合原因分析

骨折不愈合原因包括傷口感染、骨折的嚴重程度、術中操作失誤（骨折斷端骨膜及血運的破壞）、治療延誤、適應證選擇不當、未植骨、藥物使用不當、外固定時間過短、過早負重、內固定材料選擇不當等[6-10]。本例患者選擇錯誤的內固定物及內固定方式，鋼絲固定長楔形骨折，不能達到堅強的內固定。術后未給予外固定，加之患者過早下地活動，導致骨折固定失敗，出現再次骨折。再次骨折之后選擇鋼板內固定，選擇的鋼板過短，而且在骨折斷端置入螺釘，術后未給予外固定，且受外傷導致再次骨折。再次骨折之后寄希望于石膏外固定使骨折愈合，此時螺釘松動，骨折斷端出現成角畸形，螺釘也成為影響骨折愈合的因素。在骨折斷端出現骨吸收后取出鋼板，再次寄希望于石膏外固定，固定3個月之后，骨折斷端出現硬化、膨大，最終導致骨不愈合。出現骨不愈合后，行骨不愈合斷端死骨清除彈性釘內固定植骨術，術后骨折逐漸出現愈合傾向。在鋼絲固定失敗后，選擇鋼板螺釘內固定。李進波等[11]認為，股骨干骨折鋼板螺釘固定失敗的原因有：適應證選擇不當，內固定性能、選擇及搭配失誤，應用方法錯誤，術后功能鍛煉及負重不當，綜合鋼板治療。筆者認為失敗原因為鋼板長度欠佳、骨折斷端固定螺釘，鋼板有應力遮擋、剝離骨膜，血運破壞嚴重，加之患者術后功能鍛煉較早導致，最終出現骨不愈合。

查閱相關文獻可知，兒童股骨干長楔形骨折選擇手法復位加長腿石膏外固定3～4周，因保存骨折斷端骨膜及血運，加之骨愈合能力較強，在3～4周完全可以愈合；若需手術治療，目前陳星光等[12]認為，選擇彈性釘的微創治療療效肯定、并發癥較少、骨折愈合較快。因此，本例患者若選用彈性釘治療，骨折能達到早期、快速的愈合。選擇鋼板螺釘內固定時，應該選擇10孔鋼板，遠近端各固定3枚螺釘，保護骨折斷端骨膜，術后及時給予正確的功能鍛煉。鋼板螺釘松動時，應取除，選用合適的鋼板固定，在骨折斷端植骨，促進骨折愈合；后期行彈性釘固定時，應用外固定加以保護，預防成角畸形。

3.2 雙下肢不等長原因分析

雙下肢不等長的原因較多[13]。李承鑫等[14]認為是生長停滯和刺激生長，前者包括先天異常、骨發育性疾病及腫瘤、骨關節感染、創傷、神經肌肉病變等，后者包括先天性異常、發育性或腫瘤致骨骼和軟組織畸形、骨關節感染和炎癥、創傷等。燕鐵斌等[15]報道了慢性撞擊導致幼兔橈骨遠端骨骺軟骨細胞損傷，進而影響幼兔骨骼生長發育。NANNI等[16]報道了第一例因慢性應力損傷導致脛骨近端骨骺損傷的病例，他們研究認為，慢性應力損傷相當于慢性無菌性炎癥，最終導致骨骺損傷，骨骼停滯生長。

筆者認為，該患者骨骺生長停滯為雙下肢不等長的原因，股骨干骨折誤治，出現股骨成角畸形，下肢力線內移，形成膝內翻，股骨外髁長期受到慢性應力刺激，導致股骨外髁、脛骨近端骨骺出現硬化、生長停滯，因骨骺損傷為不可逆性損傷，故此時可行股骨內髁及脛骨近端骨骺阻滯，預防股骨前弓畸形及脛骨后傾增大。

3.3 患肢畸形分析

兒童膝關節畸形可分為先天性和獲得性膝關節畸形[17]。后者包括骨骺損傷、創傷后遺癥及病理性膝關節畸形。鄧玲瓏等[18]研究得知，長期的慢性應力刺激，導致骺板損傷，局部形成間隙，失去對血管的屏障功能，形成骨骺與干骺端的纖維血管橋，纖維血管橋進一步骨化、塑形，形成骨橋，健側骺板繼續生長，出現生長不平衡，形成關節畸形。竇世魯等[19]認為，脛骨近端骨骺損傷引起的骨骺早閉始于脛骨平臺后側，脛骨平臺前側骨骺最后愈合，出現脛骨平臺前后側生長不平衡，出現脛骨平臺后傾角增大，膝關節屈曲畸形。

筆者認為該患者為獲得性膝關節畸形，其畸形包括膝關節屈曲畸形、膝關節內翻畸形。膝關節屈曲畸形來源于：股骨前弓畸形和股骨遠端及脛骨近端骨骺損傷，由于股骨前弓畸形，導致股骨后髁應力增大，由于膝關節內翻畸形，導致脛骨平臺內側應力增大，患者在治療過程中，下肢負重，使得股骨后側及脛骨平臺內側骨骺受到長期持續的應力刺激，使得骨骺損傷，形成骨橋，股骨后髁及脛骨內側平臺骨骺生長停滯，出現股骨內外髁、脛骨內外側平臺發育失衡，隨著生長，膝關節屈曲、內翻畸形加重，導致以上畸形出現。

本例患者經治療，最終患者肢體長度相差＜1cm，股骨遠端前弓畸形為35°，股骨遠端外側角為85°，脛骨近端外側角為105°，脛骨近端內側角為71°，脛骨平臺后傾角約25°，脛骨遠端外側角為89°。由于患者目前骨盆仍有傾斜，膝關節仍殘留畸形，故走路步態仍有異常，后期仍需進一步治療。該患者為醫源性下肢畸形，簡單的股骨干骨折，因手術方式及手術內固定物選擇錯誤，出現骨不愈合、膝關節畸形、雙下肢不等長。該患者在整個治療過程中行6次手術，給患者身心均帶來巨大的傷害，給患者家庭帶來了巨大的壓力，患者在甘肅省中醫院就診時內心充滿了恐懼和自卑，恐懼的是手術帶來的痛苦，自卑的是因下肢畸形而失去了快樂的童年。通過分析該患者的治療過程，進一步對小兒骨科疾病治療有一個更深層次的理解，同時給醫務工作者敲響警鐘：一個不到6歲的孩子，假如臨床醫師不采取任何措施，后果會不會比現在好，是值得引起臨床醫務工作者的深思的。