不穩定型骨盆骨折大出血的急診應對措施

■梁國棟（甘肅中醫藥大學第四附屬醫院）

骨盆骨折疾病發生的概率占全部骨折疾病的1.5%，但骨盆骨折患者住院治療的概率極低，不穩定型骨盆骨折死亡的概率在50%，其中在院內死亡患者在10%—20%，患者在身體出現損害之后24 小時之內死亡的概率為40%。有研究數據顯示，骨盆骨折患者出現死亡的主要原因是大出血。所以，抑制患者的出血是治療重點，特別要注意有明顯血流動力學不穩定的骨折患者。降低骨盆骨折死亡概率的顯效方式為多學科相互幫助，比如骨科、放射學科、血管學科以及普通外科等科室進行聯合診治。預估到2030 年，患有骨盆骨折的患者是現在的2.4倍。目前，臨床上沒有治療不穩定型骨盆骨折大出血疾病的有效方式。因此，本文對不穩定型骨盆骨折大出血的急診應對措施進行簡介。

復蘇、評估以及處理

醫院工作人員在面對骨盆骨折患者時，需要馬上開放綠色通道，無論在受傷現場還是在創傷復蘇室，為了保持患者重要器官的血液灌注，經常實施限制性輸液進行治療，要求患者動脈壓的平均值大于80毫米汞柱，而患者的血壓值小于正常的血壓值（IC級別）。

若是患者病情比較嚴重，同時伴有血流動力學不穩定現象，可以采用平衡鹽溶液進行治療，避免注入大量鹽晶體液，可適量擴容到500 毫升。注入患者身體的晶體液大于1000 毫升，會提升患者死亡的概率。有研究推出RBC（紅細胞）和FFP（新鮮冷凍血漿）根據2∶1 的比例進行調配，RBC、FFP 和血小板可以根據1∶1∶1 的比例注入成分血或者全血。研究表示，同單獨注入紅細胞、FFP 以及結合紅細胞/FFP 進行對比，給患者注入晶體液會分別提高1.4 倍、1.7 倍以及2.4 倍死亡率。

創傷比較嚴重的患者會伴有凝血功能障礙，治療這種類型疾病（IC 級別）是在患者受到損傷后3小時之內，立刻考慮使用氨甲環酸（TXA）。在患者從院外轉到院內的過程中，可注入一劑TXA（1A，1C級別），減少應用冷沉淀或者濃縮纖維蛋白原（1C），只有在患者大出血伴有低纖維蛋白原血癥的情況下使用這兩種藥物。

美國創傷初級救治指南強調：在救治創傷患者時，把多次評估患者的病情作為治療的重點，這個指南經常在收入較低的國家使用，以及為院前急救提供統一的標準。發達國家和院內醫療水平比較先進的單位，使用高級創傷支持治療的關注度比較高。處理骨折患者的措施有準確診斷、非入侵性骨折固定、腹部評估、血管造影以及手術治療等。醫院的能力會影響這幾項措施的實施，比如醫院有無創傷外科團隊、熟悉創傷控制流程的程度、是否具有緊急血管造影進行栓塞技術能力等。

骨盆外固定

血流動力學不穩定的患者，使用骨盆外固定術進行治療的效果較好，臨床上經常應用骨盆固定帶、固定器、三角形以及石膏等方式固定患者的骨盆。若患者正處于緊急狀態下，可以應用身邊的床單或者衣物進行固定，讓不穩定型骨折變成穩定型骨折。需要特別重視“開書樣”盆骨骨折以及恥骨聯合分離骨折，若是患者發生這兩種骨折，需要及時使用外固定。Ⅱ級證據表示，骨盆骨折患者使用外固定方式，可以使患者的骨盆容積降低10%。通過一項回顧性分析發現，使用骨盆外固定方式，可以使患者收縮壓提高40 毫米汞柱。如果患者應用外固定（24—36 小時）時間較長，容易導致患者皮膚出現壞死癥狀，特別在骨性突出的位置。需要醫護人員特別注意的是，若是患者骨盆側方骨折，應用外固定可能會增加患者出血的速度和出血量。石膏固定方式是通過患者骨折的特征制定符合患者的模具，經常用于固定各種類型的骨折。該固定方式可以減少不良癥狀發生的概率。骨盆外固定器和C 型鉗固定的效果與石膏固定方式一致，外固定器方式沒有辦法固定后環的骨折，通常只有單純的前環骨折患者使用外固定器進行固定；C 型鉗不適合使用在髂骨骨折患者身上，使用C 型鉗固定方式患者容易出現臀部神經、血管損壞以及繼發性神經損壞等并發癥，增加固定針孔位置出現組織感染和器官穿孔的風險。

動脈造影栓塞術

創傷后血流動力學比較穩定或者通過相應措施快速恢復的患者（持續收壓縮大于100 毫米汞柱），可以通過計算機層次掃描（CT）檢查。在進行造影檢查時，若是觀察到患者血管出現痙攣的現象，可以對患者進行栓塞治療。

髂內動脈臨時性血管栓塞術已經應用在治療血流動力學不穩定的骨盆骨折患者身上，若是在緊急狀態下治療，止血的效果比較明顯。還可以在患者的髂內動脈分支上灌注凝膠海綿懸浮液，形成微血栓止血，凝膠海綿懸浮液在2 至10 天后會自動分解，有利于患者的血管通暢，不會導致組織產生缺血性壞死。動脈栓塞治療方式控制患者出血的概率在100%。使用雙側髂內動脈栓塞方式沒有效果的患者，可以臨時把海綿懸浮液灌注到患者的動脈進行止血，控制患者出血的概率為90%。需要注意的是，雙側髂內動脈栓塞治療方式可能引起一些并發癥，比如膿毒癥產生的臀肌皮膚壞死以及死亡。

動脈內球囊封堵

近幾年，使用動脈內球囊封堵方式進行止血的方式經常受到爭議。ACS（急性冠脈綜合征）創傷委員會和美國急診醫師會議學建議：無法控制大出血的患者，在醫院一定技術的保證下，可以緊急實施REBOA（復蘇性主動脈球囊阻斷術）。

這種技術的操作方式比較簡單，治療效果也比較好，出現并發癥的概率低，可以為進行緊急復蘇、開胸手術以及手術止血的患者爭取到足夠的治療時間。在患者處于緊急狀態時，也可以在受傷現場以及急診部門實施這種技術，以抑制致命性的大出血。雖然REBOA 是前景比較好的止血方式，但是通過回顧分析這幾年的研究表示，這種止血方式缺少前瞻性隨機對照研究，導致在一些國家，使用REBOA 受到一定程度的限制。

盆腔止血紗棉填塞

如果患者血流動力學一直不穩定，可以采用腹膜前盆腔填塞進行治療。通過在患者的腹腔內或者腹膜外填塞棉墊，直接壓迫控制由于骨折所致的靜脈出血、靜脈叢出血以及中等動脈損害出血。現在比較注重救治頑固型出血患者的效果，腹膜后的潛在容積大約在4 升，因此在覆膜前進行填塞可以取得較好的效果。該治療模式是一項挽救技術，使用在血管造影栓塞之后，主要通過腹膜腔填塞或者結合腹主動脈暫時阻塞來抑制患者盆腔內出血的癥狀。這種治療方式比較適合24 小時內沒有辦法進行動脈栓塞止血的醫療單位。經驗比較豐富的醫生，可以在20 分鐘之內完成腹膜前填塞操作，這種治療方式可以降低患者輸血和死亡的概率。有相關報道顯示，使用腹膜前填塞的方式成功抑制不穩定性出血的概率在83%，剩下17%的患者需要通過動脈栓塞進行治療。該治療方法是一種手術治療，術后發生感染的概率在6%—40%。

微創性腹膜前球囊填塞

有指南推薦使用開放性腹膜前填塞法以及介入血管內球囊擴張方式，對血流動力學不穩定性骨盆骨折患者止血效果比較明顯。這兩種方式要求醫師的操作技術比較熟練，只適合在手術室進行治療，因此限制了推廣。2016 年，美國Sokol 教授開發了一種新的微創止血方式，在患者恥骨聯合上方部位的皮膚上，切出2 厘米長的切口，使用鈍性方式分離患者的腹直肌一直到患者的腹膜，之后把球囊放入患者的身體內，進行縫合之后，在患者的體外給球囊進行充氣，以改善患者大出血的情況。

除了這種治療方法之外，2018 年，有研究者比較了腹膜前球囊填塞、骼內動脈結扎術開放性盆腔填塞等止血方式的效果。通過動物研究結果表明，腹膜前球囊填塞止血方式不會受到時間以及地點的影響，同時抑制患者腹腔壓力的效果比較好，還可以防止患者腹腔內臟器受到損害。但是，這種治療方式目前還沒有在臨床上使用。

總體來說，骨盆骨折疾病合并血流動力學不穩定的患者，臨床上具有較高的致死率和致殘率，急診處理難度較大。目前，臨床主要通過骨盆外固定、動脈造影栓塞術、動脈內球囊封堵、盆腔止血紗棉填塞、微創性腹膜前球囊填塞等方式緩解患者大出血的情況。由于受傷位置不同，使用的治療方法也有所不同，但是，這幾種治療方式都有一定的弊端，比如骨盆外固定可能會導致患者出現并發癥；動脈造影栓塞術可能會產生膿毒癥，從而導致患者臀部皮膚出現壞死；使用動脈內球囊封堵方式時間較長會出現血管相關性并發癥；進行盆腔止血紗綿填塞治療后，患者容易出現術后感染；而微創性腹膜前球囊填塞目前還沒有在臨床上應用。