基于數(shù)據(jù)挖掘探討國醫(yī)大師治療胸痹心痛痰瘀互結(jié)證用藥規(guī)律及經(jīng)驗(yàn)*

朱若維，李雪菲，牛露娜，鄧秘，郭惠怡，荊魯

中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040

胸痹心痛是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，《素問·臟氣法時(shí)論篇》載：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛。”［1］《靈樞·五邪第二十》篇載：“邪在心，則病心痛。”［2］西醫(yī)認(rèn)為中醫(yī)學(xué)所述的胸痹心痛為冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死，誘發(fā)心絞痛，臨床表現(xiàn)以胸骨后壓榨性、悶脹性疼痛為主［3］。根據(jù)國家心血管中心2022年發(fā)布的《中國心血管健康與疾病報(bào)告2021》概要顯示，中國心血管病患病率處于上升階段，而冠心病患者占多數(shù)，約有1139萬人患病，且仍呈上升趨勢［4］。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中胸痹心痛辨證分型共8種［5］，其中沒有明確痰瘀互結(jié)證，而歷屆國醫(yī)大師對(duì)本證均有一定論述，本研究采用數(shù)據(jù)挖掘方法，對(duì)國醫(yī)大師們臨床治療胸痹心痛痰瘀互結(jié)證所用方藥進(jìn)行分析研究，初步總結(jié)其共性特點(diǎn)及治療經(jīng)驗(yàn)，為臨床胸痹心痛痰瘀互結(jié)證的治療提供借鑒與參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索策略以題目為“胸痹心痛”“胸痹”“心痛”“冠心病”并包含120位國醫(yī)大師姓名，和/或作者中包含國醫(yī)大師姓名為檢索式，檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫從建庫至2022年12月30日收錄的文獻(xiàn)中所包含的中醫(yī)處方。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為痰瘀互結(jié)、痰瘀阻滯、痰濁瘀阻、痰濁血瘀證胸痹與心痛、胸痹心痛及其治療的方劑（包含自擬方）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）醫(yī)案重復(fù)者，只取其一；2）未明確記錄醫(yī)案者；3）處方不全，未列出全部藥味者。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理將處方中的藥物根據(jù)2020年版《中華人民共和國藥典》進(jìn)行規(guī)范化處理，例如膽星-膽南星，生地-生地黃，夜交藤-首烏藤等，保留原處方中的炮制方法，如法半夏、熟酸棗仕、炙甘草等。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析將篩選出的文獻(xiàn)及其符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的處方錄入Excel表格，建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V3.0統(tǒng)計(jì)分析模塊進(jìn)行藥物功效統(tǒng)計(jì)。應(yīng)用方劑分析模塊進(jìn)行藥物頻次統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計(jì)以及聚類分析統(tǒng)計(jì)，挖掘方劑核心組合并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)視圖展示。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)共檢索出158篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻(xiàn)43篇，處方54首。

2.2 痰瘀互結(jié)型胸痹心痛的癥狀、舌象、脈象分析

2.2.1 癥狀頻次統(tǒng)計(jì)在所納入的醫(yī)案中癥狀出現(xiàn)頻次共333次，其中胸痹心痛的代表癥狀胸悶、胸痛分別占總頻次的14.41%（481/333）和12.61%（42/333），此外氣短、乏力、眠差、心悸等癥狀頻次也相對(duì)較高。見表1。

表1 胸痹心痛痰瘀互結(jié)證高頻癥狀

2.2.2 舌象頻次分析在所納入的醫(yī)案中，經(jīng)統(tǒng)計(jì)舌質(zhì)頻次為63次，舌苔頻次為48次，出現(xiàn)頻次較高的舌質(zhì)分別為舌暗紅（13次，20.63%），舌暗（7次，11.11%），舌紫暗（6次，9.52%）等；出現(xiàn)頻次較高的舌苔分別為苔白膩（12次，25.00%），苔黃膩（6次，12.50%）等。

2.2.3 脈象頻次分析在所納入的醫(yī)案中，脈象頻次共54次，出現(xiàn)頻次較高的脈象分別為脈弦滑（7次，12.96%），脈細(xì)（5次，9.26%）等。

2.3 痰瘀互結(jié)型胸痹心痛的用藥分析

2.3.1 用藥頻次在所納入的方藥中共計(jì)208味中藥，頻次共計(jì)769次，使用頻次≥10次的藥物共26味，其中以丹參、川芎、瓜蔞、黨參、郁金的使用頻次較高，見表2。

表2 高頻藥物統(tǒng)計(jì)

2.3.2 功效統(tǒng)計(jì)在所納入的方藥中將中藥按功效分類后，各類中藥頻次共計(jì)601次，其中功效使用次數(shù)前5位分別是活血化瘀藥（153次，25.46%）、補(bǔ)虛藥（137次，22.80%）、理氣藥（74次，12.31%）、化痰止咳平喘藥（72次，11.98%）、清熱藥（52次，8.65%）。

2.4 痰瘀互結(jié)型胸痹心痛的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析及聚類分析

2.4.1 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析運(yùn)用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)3.0對(duì)所納入的54首處方，208味中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，將最低條件支持度設(shè)為10%，最小規(guī)則置信度設(shè)為90%，共提煉出171條數(shù)據(jù)，105條關(guān)聯(lián)規(guī)則，包含34味中藥。見圖1。

圖1 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.4.2 聚類分析將所納入的方藥數(shù)據(jù)經(jīng)過中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)進(jìn)行聚類分析，本平臺(tái)使用kmeans算法及回歸模型展示，公式如下：

分析后共提取出3組常用藥對(duì)及3個(gè)核心組合藥對(duì)：瓜蔞-薤白、丹參-瓜蔞、丹參-黨參，核心組合1：丹參、麥冬、五味子、瓜蔞、三七粉；核心組合2：川芎、丹參、黃芪、郁金、瓜蔞；核心組合3：丹參、黨參、竹茹、茯苓、枳殼。其中核心組合2、3離散程度較低，且核心組合2出現(xiàn)次數(shù)相對(duì)較多，共26次，見圖2。

圖2 方劑聚類分析

3 討論

3.1 胸痹心痛痰瘀互結(jié)證的主要臨床表現(xiàn)及病因病機(jī)根據(jù)痰瘀互結(jié)證高頻癥狀統(tǒng)計(jì)結(jié)果，胸悶及胸痛癥狀分別出現(xiàn)48次、42次，為本證主癥，氣短、乏力、眠差等癥狀出現(xiàn)頻次也相對(duì)較高，為本證次癥。舌象以舌質(zhì)暗紅、暗或紫暗，苔白膩或黃膩為主，符合痰濁與瘀血相互搏結(jié)的證型特點(diǎn)。關(guān)于本證病因病機(jī)，劉祖貽、裘沛然認(rèn)為心氣不足為本證病機(jī)［6-9］；阮士怡、張鏡人認(rèn)為本證根本在于肺、脾、腎3臟異常，張鏡人認(rèn)為痰瘀兩者均作為病理產(chǎn)物，在病變過程中互為影響［10-13］；雷忠義、張琪、鄧鐵濤認(rèn)為五臟整體功能異常導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，雷忠義更進(jìn)一步提出若日久化熱生毒，可形成痰瘀毒互結(jié)［14-23］，鄧鐵濤明確提出“五臟相關(guān)”理論，并提出了痰是瘀的早期階段，瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)［24-33］。

整體觀念作為中醫(yī)學(xué)的重要指導(dǎo)思想之一，對(duì)辨別胸痹心痛痰瘀互結(jié)證的病因病機(jī)至關(guān)重要，《素問·經(jīng)脈別論篇》載：“飲入于胃……五經(jīng)并行”［1］，肺、脾、腎3臟能夠影響人體津液代謝，且與體內(nèi)痰濕的產(chǎn)生密切相關(guān)，此外心氣推動(dòng)與肝之疏泄也同樣影響血液的運(yùn)行以及瘀血的產(chǎn)生。

3.2 胸痹心痛痰瘀互結(jié)證的治法治則及藥物分析用藥頻次分析結(jié)果顯示，以丹參、川芎、瓜蔞、黨參、郁金使用頻次較高，研究顯示這5味中藥有效成分具有抗凝血，抑制血小板聚集，改善心血管，改善心力衰竭，保護(hù)心肌等作用［34-39］。藥物功效統(tǒng)計(jì)分析顯示，以活血化瘀類藥物使用最多，其次是補(bǔ)虛藥、理氣藥及止咳化痰平喘藥等，可見國醫(yī)大師在遣方用藥時(shí)除活血化瘀，急則治其標(biāo)外，尤為重視補(bǔ)虛藥的使用，以補(bǔ)為治，標(biāo)本兼顧。如阮士怡強(qiáng)調(diào)從腎脾先后天之本論治，扶助人體正氣，補(bǔ)腎健脾，祛濕化痰［10-12］。

藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)使用頻次最高的3組藥對(duì)為瓜蔞-薤白、丹參-瓜蔞、丹參-黨參，分別為化痰通陽，活血益氣的藥物組合；聚類分析發(fā)現(xiàn)具有代表性的核心組合2也是在此3組藥對(duì)的基礎(chǔ)上加黃芪、郁金補(bǔ)氣理氣之品，由此可見國醫(yī)大師在治療胸痹心痛痰瘀互結(jié)證時(shí)所遵循的治法治則以活血化瘀、補(bǔ)氣化痰為主，再結(jié)合患者具體情況隨證治之，常用方劑有血府逐瘀湯、丹參飲、瓜蔞薤白半夏湯、溫膽湯等。若進(jìn)一步發(fā)展誘發(fā)心力衰竭等疾病，根據(jù)異病同治原則，也應(yīng)將痰瘀同治貫穿疾病始終［40-41］。

4 總結(jié)

通過數(shù)據(jù)挖掘的方法對(duì)120國醫(yī)大師治療胸痹心痛痰瘀互結(jié)證的相關(guān)醫(yī)案進(jìn)行整理分析，共檢索出文獻(xiàn)158篇，最終納入文獻(xiàn)43篇，處方54首。最終發(fā)現(xiàn)國醫(yī)大師們在胸痹心痛痰瘀互結(jié)證的辨證論治過程中，以活血化瘀、補(bǔ)氣化痰為核心，依法選方，又不拘泥古方，在經(jīng)典方劑如血府逐瘀湯、丹參飲、瓜蔞薤白半夏湯、溫膽湯等基礎(chǔ)上，針對(duì)患者自身情況靈活化裁，對(duì)癥用藥。本研究僅收集了各數(shù)據(jù)庫中關(guān)于國醫(yī)大師診治胸痹心痛痰瘀互結(jié)證醫(yī)案的相關(guān)論文，而國醫(yī)大師的醫(yī)案著作等未收集整理，因此不能完全闡明國醫(yī)大師的整體思想，后續(xù)還需進(jìn)一步挖掘整理，為臨床治療提供更加充分的理論支持。