基層醫療衛生機構收支規范化管理研究

羅 燕

(綏江縣中城鎮衛生院，云南 昭通 657700)

0 引言

基層醫療衛生機構收支規范化管理是單位內部控制工作中的重要組成部分。 近年來，部分單位在收支管理活動中，由于風險控制力度不足，收支活動不規范，產生嚴重風險。 各類風險產生的主要原因是單位在收支管理中規范化工作理念薄弱。 為了確保收支管理工作具有高效性，形成科學的工作體系，單位要對收支管理流程進行不斷完善。 單位在收支管理活動中要對風險進行分析，找出管理流程中存在的問題，并以此優化管理流程。 文章通過對基層醫療衛生機構收支規范化工作進行分析，探討了基層醫療衛生機構在收支規范化管理工作中的要點，對單位形成科學、規范的資金管理體系具有一定意義。

1 基層醫療衛生機構收支規范化管理的問題

第一，基礎管理不完善。 首先，組織架構不完善。 當前部分基層醫療衛生機構存在內部管理權限無法得到制約的問題，未嚴格落實崗位之間的制衡機制，重大經濟業務事項存在隱患。 其次，未嚴格執行不相容職務相分離的原則。 部分單位未針對重要崗位執行嚴肅的分工機制，容易發生重大風險。

第二，預算管理體系不完善。 當前部分基層醫療衛生機構在開展預算管理環節中，未明確人員在預算工作中的具體任務要求，也未形成合理的預算編制措施，預算管理要點未得到嚴格執行。

第三，收入管理不完善。 部分基層醫療衛生機構在收入管理環節中，價格制訂不科學，同時在收費環節未形成科學的繳款制度，可能存在私設小金庫的風險。

第四，支出流程不完善。 在支出管理環節中，部分基層醫療衛生機構未落實授權審批制度的要求，各項事項未得到嚴格授權審批。 同時在退費流程中，未形成科學的審核機制，可能產生虛假退費的舞弊風險。

第五，內部監督工作不嚴謹。 由于基層醫療衛生機構的規模相對較小，可以不設置內部審計部門。但是部分單位容易忽視內部監督的要求，未通過設置內部監督小組等相關組織對各項事項進行監督和檢查，無法對管理流程中的漏洞進行第一時間彌補。

2 基層醫療衛生機構收支規范化管理的建議

2.1 健全基礎管理

第一，優化內部組織架構。 當前部分基層醫療衛生機構組織架構存在一定問題，主要體現在單位管理存在行政化問題，單位名義上是獨立的法人，但是被行政部門監督和管理，單位負責人未發揮對各項收支進行管理的作用。 同時單位的部分管理層決策權力過大，存在決策層、執行層、監督層未有效制約的問題，對各項關鍵事項未形成嚴肅的監督措施。部分單位的規模較小，無法對各項經濟業務事項進行監督和管理，存在管理層凌駕于各項制度之上的風險。 產生這一風險導致單位在收支管理活動中，重要經濟業務事項無法得到嚴格制約和監控[1]。為確保單位的工作更加完善、嚴謹，要嚴格根據收支管理的要求建立完善的內部組織架構，促使權限得到科學管理，實現對權力的制約。 在對單位的組織架構進行優化之后，要形成院長負責制下，各分院長分別負責各項醫療衛生服務體系的機制，提高資源利用效率，提升單位的管理水平。 同時單位通過設置總會計師的方式，由總會計師來統籌各項收支業務，確保各項收入規范，讓收支工作要求得到嚴格執行。

第二，嚴格落實不相容職務相分離。 部分基層醫療衛生機構在執行資金管理的環節中存在一定的風險，產生風險的主要原因是部分單位編制有限，在崗位設置的環節中各崗位職責未實現真正的分離，無法實現對各項工作的有效監督和控制。 為確保單位的收支業務流程更加規范，要在管理活動中設置崗位制衡機制，確保各項工作事項更加嚴謹。 首先，規范收退費崗位及其職責。 一是收費員在門診的各項收費管理流程中要嚴格執行規定，準確收取各項費用，不多收或漏收，并按照系統設置打印收費收據，收據要一式三聯，并將收入的現金足額上繳。 二是退費員要根據退費類別，對退費的流程和退費要求進行檢查和審批，在退費環節中確保相關信息核查確認無誤之后才辦理。 三是結賬員要每日對收費員、退費員的收退款項進行核對，并對相關單據進行審核之后交給出納。 四是負責人要監督收費員、退費員等相關工作者是否按照規定開展工作。 其次，優化財務部門的崗位職責設置。 一是設置出納對每日的收支金額進行統計匯總，將當日收款及時入庫，按照庫存限額要求將超限的資金及時存入銀行。 二是設置會計，根據收支業務的事項編制憑證，確保內容完整、描述準確、分錄科學。 通過形成規范的會計憑證，確保填列金額正確、會計信息完整。 同時會計要按月結賬，并編制相關財務報表。 三是稽核崗，負責對結賬員票據及時進行復核，并匯總每日的收入、退費相關事項，包括對病人檔案表、退費明細表等進行檢查復核，確保出院病人預繳款、應繳款等相關信息準確，并確保退費票據手續完備、信息齊全。 四是檔案票據管理員要對會計憑證、賬簿、報表及時進行裝訂并整理成冊，確保檔案得到規范管理。 同時票據要由專人進行管理，確保票據在領用和管理環節流程更加規范。 五是負責人對各崗位工作流程進行監督，配合審計部門執行對各項工作流程的檢查。

2.2 改進預算管理

第一，建立完善預算管理架構。 基層醫療衛生機構要確保各崗位工作更加嚴肅，應形成完善的預算管理組織架構，充分發揮預算對收支活動的約束作用。 當前部分基層醫療衛生機構預算管理僅由財務部門開展，缺乏其他部門支持，未形成對各項收支的有效控制。 單位應建立完善的預算控制措施，形成科學的預算管理組織架構。 預算管理架構中一級預算是單位總的預算，由院務會負責整體預算管理，財務科負責一級預算執行。 二級預算是職能部門的預算，由人事科、設備科、藥劑科等部門進行編制。三級預算是基層科室預算，由臨床、醫技科等負責編制和管理。 通過這樣的方式，能夠明確預算管理工作中不同層級的責任，使得預算管理工作更加嚴謹、科學。

第二，優化預算編制體系。 基層醫療衛生機構為提高預算編制的完整性與科學性，要健全預算編制體系，在預算編制時嚴格執行預算管理工作的要求。 在醫院的總預算中，包括收入和支出總預算，按照收入按來源、支出按來源及項目進行劃分的方式進行編制。 同時收入要劃分為門診收入和住院收入開展編制，按相關要求將編制任務落實到具體部門，包括人員經費預算、設備購置預算等，通過對預算進行規范化管理，確保后續對各項收支流程進行更為細致的監督。

2.3 完善收入管理

第一，建立完善的收費管理機制。 收費價格作為各項收費工作的依據，基層衛生醫療機構在開展收費價格管理環節中，要形成科學的收費機制，避免收費過程中發生風險。 首先，應成立專門的收費管理小組，確保單位各項收費價格科學。 收費管理小組應該由醫院財務部門、醫務科、藥劑科、設備科等相關人員組成，在分管領導的帶領下開展各項收費價格的管理，嚴格按照國家收費標準執行對收費價格進行嚴格監督[2]。 此外，專職收費管理員還要定期檢查收費情況，監督收費正確與否。 對單位的新項目收費工作要進行嚴肅管理，確保價格信息合理、準確。 同時收費管理小組還要加強醫療收費透明度，避免信息不透明導致醫患矛盾發生的可能性。醫院可以在門診和住院大樓建立收費信息查詢系統，并且及時公示常規的醫療服務和藥品價格。

第二，建立完善的收費繳款制度。 完善的收費繳款制度是確保資金安全的重要措施，能夠避免公款私存或私設小金庫等問題。 單位要形成嚴格的收費管理機制，在每日指定繳款時間，由收費員清點收入并打印收費清單之后，出納到收費處一一核對賬款是否相符，并將超額現金及時存入銀行。

2.4 優化支出管理

第一，執行嚴格的授權審批機制。 收支業務作為基層醫療衛生機構中高風險業務，只有形成完善的授權審批機制對資金進行嚴格管理，才能避免資金管理流程中發生的風險，保障資金安全、完整。 在資金收入過程中，授權審批機制至關重要。 單位要針對醫院的各項資金事項做出明確規定，并對審批流程形成科學的控制措施，確保各項經濟業務事項嚴格執行授權審批機制的要求。 授權審批環節包括經辦、審核、審批三個環節，要落實分級審批、分額度審批的工作要求，并針對收支流程的重點開展嚴格審批。 首先，實行分級審批。 一是經辦人在開展各項業務事項環節時，要確保每筆業務都具有原始憑證，并在業務發生之后及時填寫報銷單據，確保憑證準確、填列金額內容屬實，之后由經辦人簽字，確保原始憑證具有真實性、合理性，將憑證進行提交。 二是科室負責人在收到經辦人的原始單據之后，要確保相關業務事項已經發生且經濟業務事項單據準確無誤，并在報銷單據上簽字。 三是財務負責人要檢查相關報銷單據是否合規，并審核內容是否準確、齊全、合理，確保相關單據真實無誤后進行簽字。 四是由分管負責人審批各項單據，必要時由院長進行審批。 其次，建立分額度審批控制機制。 在各項經濟業務事項開展環節，若在支出流程審批環節過多，那么將降低工作效率且過度耗費成本。 如果審批流程過于簡單，就很可能發生舞弊的問題。 因此，單位要根據支付的額度形成科學的管理措施，明確支付流程中的工作要求，針對“三重一大”事項要執行嚴肅的授權審批控制措施，在落實支付額度審批的基礎上，重點關注大額資金事項的控制。 基層醫療衛生機構可以根據自身的規模大小及資金流量多少來落實授權審批的要求，對日常的小額零星業務事項應適當縮減審批流程，在分管負責人職能范圍內完成審批之后，無須再提交院長審批，提高相關事項的效率。

第二，形成嚴肅的退費管理流程。 退費作為收支流程中的一大風險點，部分單位貪污腐敗問題頻發，主要原因是未形成嚴肅的退費機制，產生虛假退費的問題。 為確保退費流程更加嚴肅，單位要提高退費流程的規范性。 首先，單位要分析退費的原因，優化退費管理流程，降低退費業務發生的可能性。通常退費的原因主要是醫護人員責任心不足、藥品短缺無法發放、患者由于自身的問題擔心發生副作用等而發生退費。 為盡可能控制退費業務事項發生的可能性，單位要結合退費的情況對相關退費事項進行控制。 在醫護人員管理環節，醫護人員要提高自身責任心，加強對醫護人員的考核。 在藥房管理環節要確保藥品得到及時管理，對短缺的藥品及時補足。 在與患者溝通環節，醫護人員要詳細說明相關藥品的情況，獲得患者理解之后再開具處方[3]。其次，形成嚴肅的退費流程控制機制。 在開展退費環節，病人要在收費處領取退費申請表并填寫相關信息，讓科室主治醫師填寫退費原因。 對藥品退費要分析藥品是否領取，如果已領取的藥品不得退費，對未領取的藥品，在藥房證明未領取的情況下，由藥房負責人簽字并辦理退費手續。

2.5 重視內部監督

第一，成立內部監督小組。 基層醫療衛生機構的規模相對較小，雖然可以不成立專門的內部審計部門，但為了確保內部監督工作發揮應有的作用，實現對收支業務事項的有效控制，應成立內部監督小組。 內部監督小組由單位負責人、財務部門人員等成員組成，確保在開展內部監督環節，監督工作流程更具權威性。 單位通過設置嚴肅的內部監督機制對各項經濟業務事項進行嚴格檢查，對工作流程中發生的各類問題直接向管理層匯報，并執行相應的解決方案。

第二，明確內部監督小組的主要權限。 內部監督的工作要得到有效執行，單位要賦予內部監督小組一定權限。 在執行收支管理的環節，要針對以下業務事項進行嚴格管理。 首先，參與單位的各項決策業務事項流程，根據單位制度體系完善管理工作，針對“三重一大”事項決策進行重點檢查。 其次，有權對收支業務相關人員開展調查和詢問，有權查閱收費處的各項憑證以及相關文件材料。 最后，有權在信息系統維護人員輔助下查閱信息系統，收集業務相關信息，必要時還可以通過技術手段查閱操作日志。

第三，針對各項關鍵事項落實內部監督要求。內部監督小組在對各項工作事項進行監督的環節，要重點監督各崗位工作。 首先，要檢查各項崗位設置的情況，分析是否嚴格落實職務分離的要求。 例如，檢查空白支票與印章是否分人管理、是否設置專人管理各項支票，分析對作廢的支票是否加蓋作廢章等。 其次，檢查各項授權審批工作開展情況，特別是對“三重一大”事項要進行逐一檢查。 最后，對各項舉報投訴事項進行全方位調查，通過檢查可能發生風險的環節，確保收支管理流程更加嚴肅。

3 結論

隨著我國醫療衛生服務行業不斷發展，基層醫療衛生機構的數量在不斷增加，各單位要想在發展中用有限資金迎接挑戰，就要重視收支管理。 收支活動作為單位資金管理活動中的重要組成部分，部分單位存在收支次數頻繁、現金收入大等一系列特點。 單位各項業務的開展都離不開資金的支持，只有全方位分析資金管理工作的實際要求，對收支進行規范化管理，才能提高管理活動的水平。 文章通過對基層醫療衛生機構的收支規范化管理工作進行分析，探討了收支規范化工作的方向，認為單位只有健全收支管理體系，防控管理流程風險，才能提高工作的嚴肅性，規避收支流程中發生的風險。