預防性回腸造口周圍潮濕相關性皮膚損傷情況及影響因素分析

葉盼 謝傳藝 邊雪梅

造口周圍潮濕相關性皮膚損傷（Peristomal Moisture-Associated Skin Damage，PMASD）是由于腸造口周圍皮膚受到浸潤性損傷及化學性刺激引起的接觸性刺激性皮炎，皮膚呈現紅腫、破潰，甚至感染、出血，患者有疼痛、瘙癢等不適[1-3]。國外腸造口患者PMASD 發生率最高為86.20%，國內PMASD 發生率約為33.3%[3-4]。預防性回腸造口術因能暫時轉流糞水、手術操作相對簡單等優勢廣泛應用于臨床治療，但因為其能排出積蓄在內的消化液和小腸自主分泌的具有多種活性酶的堿性液體[5]，所以相較于其他腸造口，預防性回腸造口的排泄物量多、呈水樣或糊狀、腐蝕性強，更容易且能迅速發生發展PMASD[6]；另外，造口支撐棒的使用以及持續排泄的液體極大地增加了造口護理難度[7]；同時，預防性回腸造口常在術后3 個月進行造口回納，但PMASD的發生發展會增加吻合口瘺、吻合口感染的風險，從而延遲造口回納時期[8]。較少有研究分析預防性回腸造口發生PMASD 的影響因素，本研究對該問題開展探索，以期為臨床醫護人員預防和護理預防性回腸造口PMASD 提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取于2022 年3 月—12 月就治于浙江省杭州市2 所三級甲等醫院的患者。患者納入標準：①首次接受預防性回腸造口術；②年齡≥18 歲；③合并的原有基礎疾病得到有效控制，無其他嚴重的臟器疾病；④無語言和溝通障礙；⑤自愿參與并簽署書面知情同意書。排除標準：①回腸膀胱造口、泌尿造口或合并有其他類型的造口；②有多次腸造口術史；③合并其他嚴重軀體疾病或嚴重全身感染等并發癥；④病重。剔除標準：死亡或失訪。本研究已通過浙江省中醫院和浙江省腫瘤醫院倫理委員會的審批（倫理審批號：022-KL-024-01、IRB-2022-253）。

樣本量為自變量個數的5～ 10 倍[9]。本研究經過前期文獻回顧，預計納入20 個預測因子，PMASD預期發生率取33.3%，考慮失訪、資料不全等因素可能造成10%～20%的無效評估，最終計算出總樣本量至少需要334 例。

1.2 研究方法

1.2.1 PMASD 診斷

研究者根據PMASD 診斷標準，配合腸造口周圍皮膚評估工具（Ostomy Skin Tool，OST）工具對患者及其照護者進行問詢，并指導其在云平臺上傳照片。照片要求造口周圍皮膚清潔，造口袋底盤覆蓋區域皮膚充分暴露。由傷口造口專科護士進行診斷，若存疑，請2～4 位傷口造口專科護士聯合診斷。診斷標準：符合全國造口治療師規范化培訓教材《造口護理學》[2]中PMASD的定義“腸造口患者的排泄物經由造口底盤處滲漏，刺激造口周圍皮膚而引起發紅、浸潤或破潰”。

1.2.2 調查工具

基于文獻回顧、預實驗調查、專家咨詢編制預防性回腸造口PMASD危險因素調查表，內容如下。①一般資料：患者性別、年齡、BMI、婚姻狀況、文化程度、職業、宗教信仰、基礎疾病。②治療相關：手術時機、術前定位、手術方式、手術傷口、輔助化放療、回納時長。③造口相關：造口類型、造口形狀、造口大小、造口支撐物、坐位時造口周圍皮膚褶皺、造口位置、其余造口并發癥。④教育指導相關：專科護士指導、電話隨訪、造口聯誼會、通過網絡自主獲取信息。⑤排泄物相關：糞便性狀。⑥造口袋相關：造口袋類型、造口袋更換周期。⑦其他：吸煙、飲酒、飲食、更換照護者、手術至出院時長。

1.2.3 資料收集方法

由研究者使用危險因素調查表進行資料收集，收集途徑為電子病歷查閱、臨床觀察和測量，通過電話、面對面訪問、云平臺等多方式進行。資料收集時間為出院前（一般資料、治療相關等內容）和術后3 個月（有無發生PMASD、去除造口支撐物的時間、有無輔助化放療等內容）。

1.2.4 統計學方法

采用Excel 2020 軟件整理數據，SPSS 26.0 軟件分析數據。正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗。計數資料采用頻數、構成比描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗。將單因素分析中有統計學意義的變量納入Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預防性回腸造口PMASD 的發生現狀

共調查了433 例預防性回腸造口患者，其中死亡6 例、失訪39 例，最終納入388 例。388 例患者根據預防性回腸造口術后3 個月內是否發生PMASD 分為PMASD 組（n=141）和非PMASD 組（n=247），預防性回腸造口PMASD 的發生率為36.3%。

2.2 預防性回腸造口PMASD 的單因素分析結果（表1）

2.3 預防性回腸造口PMASD 的Logistic 回歸分析結果

以預防性回腸造口術后3 個月內是否發生PMASD 為因變量，無=0，有=1。以單因素分析中有統計學意義的變量為自變量，其中年齡、BMI、造口大小以原始值輸入，分類變量賦值見表2。Logistic 回歸分析結果顯示，年齡、BMI、造口處手術傷口、坐位時造口周圍皮膚褶皺、更換照護者、造口袋類型、造口袋更換周期是預防性回腸造口PMASD 的影響因素（P＜0.05），見表3。

3 討論

3.1 預防性回腸造口PMASD 的發生率高

本研究結果顯示，預防性回腸造口PMASD 的發生率較高，為36.3%。預防性回腸造口改變患者正常的排便途徑，且相較于結腸造口，更難以受患者主觀意識的控制，排泄物量多、稀薄，且一直處于排泄狀態，造口周圍皮膚防御功能遭受多方面破壞，更容易發生發展PMASD[10]。醫護人員更應密切關注造口周圍皮膚情況，實施針對性護理干預，預防PMASD 的發生發展，協助患者更快適應造口生活、提高生活質量、樹立康復信心。

3.2 預防性回腸造口PMASD 的發生受多種因素影響

3.2.1 患者自身因素

隨著年齡增長，預防性回腸造口患者發生PMASD 的風險增加。Nagano 等[1]指出，年齡大于65 歲是PMASD 的危險因素。隨著年齡增長，患者的聽力、視力呈進行性衰弱，接受新事物的能力下降，皮膚屏障防御功能減退[11]。針對老年患者，推薦使用可塑式造口袋，降低造口護理難度；指導使用0°或180°揭除手法，減輕機械力損傷；配合黏膠去除劑輔助揭除造口袋；適當使用潤膚乳；在保持造口周圍皮膚平整無褶皺時粘貼造口袋。

患者的體質量和身體營養狀況與PMASD 的發生有關，然而對BMI 的界定暫不明確[12]。體形消瘦、BMI 低的患者，腹壁皮下脂肪薄弱，皮膚屏障功能相對較差；相反其腹壁皮下脂肪堆積[5]。BMI 低于18 kg/m2或高于23.9 kg/m2，腹部都容易存在褶皺而不利于造口護理[13]。由于預防性回腸造口患者多患有消耗性疾病而存在營養不良的風險[14]，因此，醫護人員應重視患者BMI，配合營養專科護士、營養師改善患者營養狀況；也應關注患者體質量增減，指導患者避免短時間內體質量發生劇烈變化。

3.2.2 造口相關因素

本研究結果顯示，預防性回腸造口處存在手術傷口的患者發生PMASD 的風險是無手術傷口患者的2.084 倍。部分醫師在術中直接選擇在原有的手術切口上做造口，因而造口處存在手術傷口。傷口及其滲液會導致造口周圍皮膚不平整，容易滲漏，增加傷口感染、惡性滲漏的風險[13]。此類造口需要關注傷口護理，加大了護理難度，也增加了患者負擔。因此，造口術前定位應被重視，同時應避免在原有手術切口上做造口。針對造口處有手術傷口的患者，可使用造口腰帶等造口產品加強造口袋與傷口、皮膚的貼合，減少滲漏風險，或使用水膠體等敷料，營造適宜傷口愈合的環境，促進傷口盡早愈合。

本研究結果顯示，預防性回腸造口周圍皮膚存在褶皺的患者發生PMASD 的風險是皮膚平整患者的2.576 倍。坐位時造口周圍皮膚有褶皺，不僅影響造口底盤粘貼不牢固而引發滲漏，也易造成排泄物的積蓄[15]。因此，應靈活實施術前造口定位，避開皮膚褶皺處。造口護理時，撫平造口周圍皮膚，在皮膚平整狀態下粘貼造口袋，褶皺較深時選擇防漏膏、防漏貼環等產品填補褶皺凹陷；或配合使用造口腰帶，加強造口袋與皮膚貼合程度。

3.2.3 造口袋相關因素

造口袋類型是PMASD 的重要影響因素，一件式、二件式造口袋都使用的患者發生PMASD 的概率要高于單一使用一種類型造口袋的患者。患者短時間內掌握兩種造口袋更換的難度要高于掌握一種，因此更容易發生PMASD[1，16]。住院期間，醫護人員應協助患者試用不同類型的造口袋，結合患者個人需求選擇合適的造口產品，以盡量避免院外更換造口袋類型。延續性護理中也應通過電話隨訪、專科護理門診等途徑關注患者造口袋使用情況，實施個性化、針對性護理干預措施。

與造口袋更換周期為＜3 天相比，更換周期為3～4 天是保護因素。造口袋更換周期過短會增加造口袋更換次數，增加機械性損傷風險；延長更換周期則會增加排泄物滲漏的風險[16]。醫護人員應指導預防性回腸造口患者3～4 天進行造口袋更換，更換造口袋時觀察、評估造口底盤侵蝕情況，便于預防性調整造口袋更換周期；當患者感覺有滲漏或燒灼感時，隨時更換。

3.2.4 照護者更換因素

本研究結果顯示，照護者發生更換的患者發生PMASD 的風險是未發生照護者更換的4.795 倍。造口護理內容多、范圍廣、專業性強，多數患者和照護者在出院時的造口護理知識和技能掌握程度遠不能滿足院外造口護理需求[17]。新的照護者掌握程度更低；對造口的態度既影響造口護理質量，也影響患者對造口的接受度，從而影響患者自我造口護理。因此，醫護人員應指導患者盡量避免或減少照護者的更換。在院期間，通過回授法溝通模式提高照護者造口護理知識和技能掌握程度；同時，加強培養患者自我護理意識，掌握自我護理技能，提高造口自我護理能力。

4 小結

預防性回腸造口術后3 個月內PMASD 的發生率高，需要醫護人員的密切關注。Logistic 回歸分析篩選出年齡、BMI、造口處手術傷口、坐位時造口周圍皮膚褶皺、更換照護者、造口袋類型、造口袋更換周期7 個影響因素，可為預防性回腸造口PMASD 的預防和護理提供參考。本研究樣本量受限于同一地區的2 所醫院，未來可繼續擴大地區及樣本量開展相關研究；調查時間均為術后3 個月，未來的研究可考慮開展預防性回腸造口術后至造口回納的造口周圍皮膚情況的縱向研究。