前列腺癌根治術(shù)患者日間手術(shù)全程護理管理方案的構(gòu)建與應(yīng)用

張益曼 封秀琴 趙桃月 褚凝萍

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，美國最新的癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，男性惡性腫瘤中前列腺癌發(fā)病率居第1 位[1]。在我國，前列腺癌的發(fā)病率逐年上升，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2022 年前列腺癌新發(fā)病例約125 646 例，死亡病例約56 239 例，居男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病第1 位[2]。腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)是目前前列腺癌根治性治療的首選手術(shù)方法[3-4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣普及，機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（Robotic-Assisted Radical Prostatectomy，RARP）在術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、住院時間和術(shù)后整體恢復方面逐漸體現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢[5]。目前，國外對前列腺癌根治術(shù)患者已形成日間管理模 式（same day discharge）[6]。國內(nèi)尚處于探索階段。全程護理管理是對患者進行院前、院中、院后的全程無縫閉環(huán)管理，有利于進一步提高醫(yī)療效率[7-8]。為此，本院在充分考慮患者安全的基礎(chǔ)上嘗試構(gòu)建前列腺癌根治術(shù)患者日間手術(shù)的全程護理管理方案，促進患者快速、優(yōu)質(zhì)康復，推動患者高質(zhì)量管理，并對其應(yīng)用效果進行了評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2021 年1 月至2022 年12 月在浙江省某三級甲等醫(yī)院行RARP 的日間手術(shù)患者為研究對象。納入標準：①前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌[4]；②術(shù)前MRI、骨骼ECT 等影像學檢查未發(fā)現(xiàn)明顯淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移，前列腺癌臨床分期為T1 至T2cN0M0 期；③為原發(fā)性的局限性前列腺癌，首次進行治療；④患者及家屬對研究知情，簽署知情同意書；⑤麻醉門診評估無手術(shù)禁忌證；⑥沒有合并其他腫瘤。排除標準：①年齡＜18 歲；②既往有腹部、盆腔、泌尿系統(tǒng)手術(shù)史；③術(shù)前合并神經(jīng)源性膀胱或膀胱逼尿肌障礙；④有放化療或雄激素剝奪治療史；⑤有肝、腎功能障礙或凝血功能障礙。本研究采用兩獨立樣本重復測量設(shè)計方差分析估計樣本量，采用PASS 15.0 軟件計算樣本量，實驗組及對照組每組應(yīng)納入不少于60人。本研究共納入126 例患者，將2021 年1 月—12 月入院的64 例患者作為對照組，將2022 年1 月—12 月入院的62 例患者作為實驗組。本研究已通過浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院人體研究倫理委員會審核，批號：2021 倫審研第（0395）號。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組干預方法

對照組采用常規(guī)圍手術(shù)期加速康復外科護理方案，院前由日間病房護士通過電話進行健康教育，內(nèi)容包括標準化禁食禁飲時間、無需行任何腸道準備、術(shù)前常規(guī)準備、心理護理等。院中實施前列腺癌根治術(shù)加速康復護理，內(nèi)容包括早期下床活動、早期進食、疼痛控制、深靜脈血栓預防、引流管護理等，出院前向患者及家屬提供紙質(zhì)版及電子版的出院指導，內(nèi)容包括用藥指導、飲食指導、活動指導、傷口指導、留置尿管護理指導、盆底肌訓練指導、并發(fā)癥觀察等。院后由泌尿外科護士在患者出院后7 d 及1 個月進行電話隨訪，評估患者恢復情況。

1.2.2 實驗組干預方法

1.2.2.1 組建全程護理管理團隊

組建由泌尿外科專科病房、院前準備中心、日間手術(shù)病房、麻醉手術(shù)部等部門人員參與的全程護理管理團隊。團隊成員共8 名：泌尿外科副主任1 名、泌尿外科副主任醫(yī)師1 名、護理部副主任1 名、麻醉科醫(yī)生1 名、泌尿外科護士長1 名、日間手術(shù)病房護士長1 名、泌尿外科專科護士1 名、護理研究生1 名。其中泌尿外科護士長作為項目負責人，統(tǒng)籌團隊管理，對管理質(zhì)量進行監(jiān)控；泌尿外科副主任負責指導研究設(shè)計；護理部副主任負責部門間的協(xié)調(diào)與溝通；麻醉科醫(yī)生負責提供專業(yè)指導；泌尿外科專科護士和護理研究生負責方案的具體實施、患者評估及資料收集。

1.2.2.2 構(gòu)建前列腺癌根治術(shù)患者日間手術(shù)全程護理管理方案

查閱相關(guān)文獻并運用循證方法，對最終納入的10 篇文獻進行相關(guān)證據(jù)提取、歸納[6，9-18]，形成前列腺癌根治術(shù)患者日間手術(shù)全程護理管理初始方案，邀請12 名專家召開小組會議，針對全程護理管理方案、實施流程、隨訪等環(huán)節(jié)進行討論，并根據(jù)專家意見修正方案。12 名專家包括泌尿外科護士1 名、泌尿外科醫(yī)生8 名，護理管理者3 名；女性5 名，男性7 名；年齡39～55（47.9±6.59）歲；工作年限19～34（23.7±5.95）年；高級職稱10 名，中級職稱2 名；博士6 名，碩士2 名，本科4 名。專家的判斷依據(jù)系數(shù)為0.79，熟悉程度系數(shù)為0.84，權(quán)威系數(shù)為0.82。

1.2.2.3 預實驗

選取6 例前列腺癌根治術(shù)日間手術(shù)患者（納入標準同本研究對象）開展預實驗，檢驗方案的可行性和安全性，6 例患者均順利完成手術(shù)，其中有1 例患者因腹脹明顯未能在48 h 內(nèi)出院。根據(jù)方案實施過程中存在的問題進行討論及修改，形成最終方案，確定前列腺癌根治術(shù)患者日間手術(shù)全程護理管理方案，見表1。

1.2.2.4 應(yīng)用前列腺癌根治術(shù)患者日間手術(shù)全程護理管理方案

在對照組措施的基礎(chǔ)上，實驗組應(yīng)用前列腺癌根治術(shù)患者日間手術(shù)全程護理管理方案。①明確前列腺癌根治術(shù)患者日間手術(shù)收治流程，見圖1。②培訓：由泌尿外科護士長對科室成員進行統(tǒng)一培訓，內(nèi)容包括全程護理管理方案的主要內(nèi)容、配合手術(shù)改良后的護理措施、實施方法及流程、數(shù)據(jù)收集方法、各成員職責等，并形成全程目標管理實施評價標準以展開質(zhì)量監(jiān)控。③實施多學科協(xié)作：對院前營養(yǎng)、心理、運動篩查結(jié)果為高風險患者，將其轉(zhuǎn)介至專科門診，聯(lián)合營養(yǎng)師、心理師、康復師共同實施康復指導。④配合優(yōu)化手術(shù)的護理措施：我科醫(yī)療團隊探索創(chuàng)新手術(shù)方式[19]，即恥骨上腹膜外入路四孔法RARP，其最大優(yōu)勢在于手術(shù)視野清晰，操作更精細，對腸道干擾少，降低腸道并發(fā)癥且腸道功能恢復快，手術(shù)切口變少及手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后基本不放置引流管。為了配合該手術(shù)方式，科室制定術(shù)后6 h下床活動評估標準，評估內(nèi)容包括意識、生命體征、麻醉并發(fā)癥、活動性疼痛、術(shù)后疲乏、活動性出血、直立不耐受等，泌尿外科護士協(xié)助并指導患者首次下床活動。⑤建立個案管理檔案：為每例患者制訂個案管理檔案，小組成員完成干預實施后在檔案中記錄；專科護士對方案的執(zhí)行進行跟蹤、核查、隨訪、數(shù)據(jù)收集等，及時匯報總結(jié)并提出不足；護士長負責改進監(jiān)督。⑥階段性健康教育：護士在出院后1 個月內(nèi)每周通過平臺康復護理模塊向患者推送圖文及視頻的健康教育內(nèi)容，包括盆底肌訓練視頻、留置導尿護理、傷口護理等。基于依從性曲線進行階段性在線康復指導，出院后第1 周重點推送自我管理的內(nèi)容，第2～3 周重點強化盆底肌訓練指導，第4 周采用正性引導、心理暗示等方法肯定患者治療行為的改善，及時矯正患者治療行為中的錯誤。⑦應(yīng)急管理：在院期間按照我院應(yīng)急管理要求實施，依據(jù)預警評分系統(tǒng)及時對癥應(yīng)急處置，必要時啟動院內(nèi)急救系統(tǒng)。院后若發(fā)生出血、傷口感染等情況，開通急診綠色通道，給予緊急處理。

1.3 評價指標

（1）患者48 h 內(nèi)出院占比=48 h 內(nèi)出院患者例數(shù)/收治總例數(shù)×100%。

（2）術(shù)后首次下床活動時間：患者術(shù)后返回病房時間至首次下床活動時間。

（3）術(shù)后直立不耐受發(fā)生率=發(fā)生術(shù)后直立不耐受的患者例數(shù)/收治總例數(shù)×100%。

（4）手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率：手術(shù)并發(fā)癥包括出血（行術(shù)后輸血）、深靜脈血栓、肺栓塞、肺部感染、腸梗阻、爆發(fā)性疼痛、發(fā)熱，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥患者例數(shù)/收治總例數(shù)×100%。

（5）出院后30 d 內(nèi)非計劃再入院發(fā)生率=出院后30d 內(nèi)非計劃再入院患者例數(shù)/收治總例數(shù)×100%。

（6）術(shù)后1 個月中重度尿失禁發(fā)生率=術(shù)后1 個月中重度尿失禁患者例數(shù)/收治總例數(shù)×100%。

1.4 資料收集方法

由患者的主管醫(yī)生或主管護師收集患者一般資料；病區(qū)責任組長完成首次下床活動時間的資料收集；由科室質(zhì)量控制小組成員進行全程質(zhì)量控制。尿失禁評估采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICIQ-UI SF），該問卷包括漏尿次數(shù)、漏尿量、漏尿?qū)θ粘Ｉ畹挠绊懠鞍l(fā)生漏尿的時間4 個問題，根據(jù)前3 個問題的得分（0～21 分），將尿失禁的嚴重程度分為輕度（≤ 7 分）、中度（8～14 分）、重度（15～ 21 分）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比、率表示，組間比較采用卡方檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料使用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較（表2）

2.2 兩組患者術(shù)后首次下床活動時間比較

實驗組的62 例患者術(shù)后首次下床活動時間為（8.65±2.75）h，對照組的64 例患者術(shù)后首次下床活動時間為（20.09±5.60）h，差異有統(tǒng)計學意義(t=12.890，P＜0.001）。

2.3 兩組患者48 h 內(nèi)出院占比、術(shù)后直立不耐受、手術(shù)并發(fā)癥情況比較（表3）

2.4 兩組患者出院后30 d 內(nèi)非計劃再入院、術(shù)后1 個月中重度尿失禁發(fā)生情況比較

對照組患者出院后30 d 內(nèi)非計劃再入院4 例（6.3%），實驗組患者無出院后30 d 內(nèi)非計劃再入院情況，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.002，P=0.045）。實驗組患者術(shù)后1 個月出現(xiàn)中重度尿失禁10 例（16.1%），對照組患者術(shù)后1 個月出現(xiàn)中重度尿失禁31 例（48.4%），差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.98，P＜0.001）。

3 討論

3.1 前列腺癌根治術(shù)患者日間手術(shù)全程護理管理方案具有安全性及有效性

日間手術(shù)模式的建立可以有效地分流住院患者，加速床位的周轉(zhuǎn)，提高床位使用率，更充分、合理地利用醫(yī)療資源，滿足患者對方便、快捷的醫(yī)療服務(wù)的需求。隨著微創(chuàng)技術(shù)水平日益提高，對于傳統(tǒng)的大手術(shù)而言實現(xiàn)日間手術(shù)管理模式已成為可能。國外多項研究顯示，門診模式下的RARP 體現(xiàn)出了更多的優(yōu)勢，也是安全可行的[17，20]。而國內(nèi)開展RARP 日間手術(shù)相關(guān)研究較少，難點在于院前、院中、院后3 個環(huán)節(jié)的高效銜接，院前準備不充分，院中加速康復措施落實不到位，院后延續(xù)性護理管理不足均可能導致患者未能在48 h 內(nèi)出院或存在非計劃再入院情況。本研究結(jié)果顯示，實驗組中有61 例患者在48 h 內(nèi)完成從入院手術(shù)到符合標準出院，48 h內(nèi)出院占比達98.39%，優(yōu)于對照組（P＜0.05）。再入院率已被多國政府列為評價醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的一個重要指標。患者安全防控是開展日間手術(shù)首先要保障的重要內(nèi)容。國外有研究顯示，日間模式下的前列腺癌根治術(shù)患者30 d 內(nèi)非計劃再入院發(fā)生率在3.8%～5.1%[10，21]。本研究結(jié)果顯示，實驗組患者未發(fā)生出院后30 d 內(nèi)非計劃再入院，優(yōu)于對照組（P＜0.05），低于歐美等國家醫(yī)療中心的研究。兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。本研究提出的全程護理管理方案通過多學科、多部門的緊密協(xié)作，整合優(yōu)質(zhì)資源，重點優(yōu)化院前預康復、院中加速康復及院后延續(xù)性康復等一系列管理措施，以最優(yōu)的狀態(tài)實現(xiàn)高難度手術(shù)的日間管理。護士積極參與的前列腺癌根治術(shù)患者日間手術(shù)全程護理管理方案是安全、有效、切實可行的。

3.2 前列腺癌根治術(shù)患者日間手術(shù)全程護理管理方案可促進患者快速、優(yōu)質(zhì)康復

加速康復外科方案能夠促進RARP 圍手術(shù)期結(jié)果的持續(xù)改善[22-24]。對于日間手術(shù)患者來說，加速康復護理面臨著更大的挑戰(zhàn)，本研究有效利用院前等待的空窗期，增加術(shù)前身體儲備，科學進行康復訓練。有研究表明，患者在家中等待手術(shù)的1～2 周時間是開展預康復鍛煉的最佳時機[25]。本研究將護士介入時間前移，實施院前預康復策略，針對前列腺癌患者的心理、營養(yǎng)及運動進行早期干預，增加患者對手術(shù)的耐受力，減少術(shù)后不良事件的發(fā)生，形成良性循環(huán)，同時降低了患者術(shù)后直立不耐受的發(fā)生率。國際上采用加速康復外科流程的醫(yī)療機構(gòu)，在RARP 手術(shù)后，患者無需常規(guī)留置盆腔引流管，或在術(shù)后第1 天直接拔除，并不增加術(shù)后感染及吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[26]。為了配合醫(yī)療團隊手術(shù)方式改革，整個護理過程中，實行以目標管理為導向，細化評估標準，及時有效評估，精準實施管理，配合優(yōu)化患者疼痛、安全等管理，提升患者早期下床活動的信心，實現(xiàn)患者早期康復。本研究結(jié)果顯示，實驗組術(shù)后首次下床活動時間早于對照組（P＜0.05）。該方案有利于促進前列腺癌根治術(shù)日間手術(shù)患者快速、優(yōu)質(zhì)康復，同時也為行前列腺癌根治術(shù)的普通住院患者的圍手術(shù)期管理提供依據(jù)。

3.3 前列腺癌根治術(shù)患者日間手術(shù)全程護理管理方案可減輕患者術(shù)后1 個月尿失禁嚴重程度

尿失禁是前列腺癌根治術(shù)后主要的并發(fā)癥。有研究表明，許多患者在前列腺癌根治術(shù)后立即出現(xiàn)中度至重度尿失禁，這一比例高達74.3%，1 個月后為46.8%，3 個月后為21.4%，6 個月后為13.6%，12 個月后為9.0%，尿失禁可能對多個健康相關(guān)生活質(zhì)量領(lǐng)域產(chǎn)生負面影響[27]。指南提出，術(shù)前4 周及術(shù)后應(yīng)立即向前列腺癌根治術(shù)患者提供盆底肌訓練的指導[28-29]。全程護理管理方案基于互聯(lián)網(wǎng)平臺，在患者納入日間手術(shù)管理后應(yīng)用信息化手段將專科指導內(nèi)容自動推送給患者，利用視頻動畫語音跟練版的健康教育方法來提升患者盆底肌訓練依從性，及時有效地做好效果評價。一項隨機對照臨床研究發(fā)現(xiàn)，在118 例RARP 患者中，術(shù)前開始盆底肌訓練患者組的控尿能力在術(shù)后1 個月和3 個月兩個時間點上要顯著優(yōu)于僅從術(shù)后開始盆底肌訓練的患者組[30]。本研究結(jié)果顯示，實驗組患者術(shù)后1 個月中重度尿失禁發(fā)生率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。但本研究缺乏對盆底肌訓練的實時監(jiān)控反饋，對于效果觀察仍有待進一步研究。

4 小結(jié)

RARP 因其圍手術(shù)期的優(yōu)勢，已成為前列腺癌患者手術(shù)的首選方法，可以促進患者的恢復，減少術(shù)中失血量，縮短住院時間。除了機器人輔助手術(shù)技術(shù)的發(fā)展外，加速康復外科方案也證明了前列腺癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期結(jié)果的改善。本研究制定的護理方案在參考國際上成熟的護理干預措施的基礎(chǔ)上，探索符合我國醫(yī)療體系現(xiàn)狀的前列腺癌根治術(shù)患者日間手術(shù)全程護理管理方案，盡可能幫助患者加速康復，提高生活質(zhì)量，是一種安全、可行的護理方案。但本研究僅限于單中心，納入樣本量偏少，實施過程中受一些客觀因素影響，后期仍需要擴大樣本量，進行多中心隨機對照研究，以進一步證實本研究結(jié)果。