青少年特發性脊柱側凸病人圍術期麻醉管理的最佳證據總結

郭曉睿　李蕾　張蓉　郭丹　謝彧之　付強　周寒梅

Evidence summary of anesthesia management in adolescent with idiopathic scoliosis during perioperative period

GUO Xiaorui，LI Lei，ZHANG Rong，GUO Dan，XIE Yuzhi，FU Qiang，ZHOU Hanmei The Third People′s Hospital of Chengdu，Sichuan 610031 ChinaCorresponding Author ZHOU Hanmei，E－mail：2413143272@qq.com

Abstract Objective：To summarize the best evidence of perioperative anesthesia management in adolescent patients with idiopathic scoliosis，and to provide reference for clinical practice.Methods：According to the "6S" evidence resource pyramid model，the evidence of perioperative anesthesia management in adolescent patients with idiopathic scoliosis was searched layer by layer from top to bottom in computer decision system，guideline website，professional association website，evidence－based database and comprehensive database.The search deadline was from database establishment to August 1，2023.Two researchers trained in systematic evidence－based methodology independently conducted literature quality evaluation，evidence extraction integration，and summary grading.Results：A total of 8 articles were included，including 5 expert consensus articles and 3 Meta－analysis articles.The 39 best evidences were summarized from five aspects：preoperative anesthesia evaluation，preoperative anesthesia guidance，intraoperative anesthesia management，gastrointestinal adverse reactions management and postoperative pain management.Conclusion：This study systematically summarized the best evidence of perioperative anesthesia management in adolescent patients with idiopathic scoliosis，and provided evidence－based reference for the practice of anesthesiologists.In clinical work，the availability of resources and the suitability of measures should be considered，and the best evidence should be selected for transformation and application，so as to promote the continuous improvement of medical quality of anesthesia.

Keywords adolescent idiopathic scoliosis;perioperative period;anesthesia management;evidence summary;evidence－based nursing

摘要 目的：總結現有青少年特發性脊柱側凸病人圍術期麻醉管理的最佳證據，為臨床醫護實踐提供參考依據。方法：根據“6S”證據資源金字塔模型，自上而下逐層檢索計算機決策系統、指南網站、專業協會網站、循證數據庫以及綜合數據庫中有關青少年特發性脊柱側凸病人圍術期麻醉管理的證據內容。檢索時限為建庫至2023年8月1日。由2名經過系統化循證方法學培訓的研究者獨立進行文獻質量評價、證據提取整合和匯總分級。結果：共納入8篇文獻，包括專家共識5篇和Meta分析3篇。從術前麻醉評估、術前麻醉指導、術中麻醉管理、胃腸不良反應管理和術后疼痛管理5個方面進行了總結，形成了39條最佳證據。結論：本研究系統總結了現有青少年特發性脊柱側凸病人圍術期麻醉管理的最佳證據，為麻醉醫護人員的實踐提供了循證參考依據。臨床工作中需考慮資源的可及性與措施的適宜性，選擇最佳證據進行轉化應用，從而促進麻醉醫療質量持續改進。

關鍵詞 青少年特發性脊柱側凸；圍術期；麻醉管理；證據總結；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.003

青少年特發性脊柱側凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是10～18歲人群最為常見的脊柱畸形疾病。其發病率地域差異明顯，全球發病率為0.47%～5.20%［1］。在我國，AIS約占所有脊柱側凸分型的90%［2］。目前，對于站立位冠狀面Cobb角測量大于40°，經保守治療無效且進行性加重者主要采用后路矯形融合（posterior spinal fusion，PSF）手術的方式進行治療。由于手術難度高，持續時間長，創傷打擊大，且多數病人心肺功能不佳，故實施麻醉的風險很高。術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）、疼痛以及與麻醉相關的導管血流感染等問題也影響著病人的恢復。此外，AIS病人多處于成長敏感期，自身軀體形象關注度高，焦慮、抑郁等心理障礙可能伴隨整個住院周期。因此，有必要針對病人圍術期進行全程精細化的麻醉管理，以減少手術相關并發癥，降低麻醉風險與不良事件發生率，減輕術后疼痛，增強康復信心，縮短住院時長。目前，國內外研究普遍聚焦于利用各種集束化的麻醉管理措施來促進病人的術后加速康復［3－8］。現有證據支持多分散在部分指南、專家共識與系統評價中，與麻醉相關的內容不夠集中，醫護人員無法快速、全面地獲得相關信息，難以較好地指導臨床實踐。因此，本研究系統檢索并總結了AIS行PSF術病人圍術期麻醉管理的最佳證據，旨在為臨床醫護人員提供科學、嚴謹的決策指引。

1 資料與方法

1.1 問題構建

根據復旦大學循證中心提出的PIPOST模型［9］構建循證問題。證據應用目標人群（population，P）為接受PSF術的AIS病人；干預方法（intervention，I）為圍術期麻醉管理的相關舉措，包括術前麻醉評估、術前麻醉準備、術中麻醉管理、術后麻醉恢復與術后麻醉訪視等多個環節；應用證據的專業人員（professional，P）為從事麻醉工作的醫護人員；結局（outcome，O）包括各類麻醉不良事件發生率、疼痛、焦慮、抑郁和住院時長等；證據應用場所（setting，S）為手術室、麻醉恢復室、重癥監護室和骨科病房等；證據類型（type of evidence，T）包括計算機決策信息、指南、專家共識、證據總結、最佳實踐、推薦實踐、系統評價和Meta分析等。本研究已通過復旦大學循證護理中心審核注冊，注冊號為ES20233045。

1.2 文獻檢索策略

根據“6S”證據資源金字塔模型［10］，自上而下逐層檢索計算機決策系統、指南網站、專業協會網站、循證數據庫及綜合數據庫。計算機決策系統包括BMJ Best Practice、UpToDate。指南網站包括國際指南協作網（GIN）、美國指南網（NGC）、英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）、蘇格蘭校際指南網（SIGN）、醫脈通。專業協會網站包括美國麻醉醫師協會（ASA）、美國圍麻醉期護士協會、美國護士麻醉師協會、加拿大麻醉醫師協會（CAS）、加拿大安大略注冊護士協會（RNAO）、歐洲麻醉學與重癥監護協會、中華醫學會麻醉學分會、國際脊柱側凸研究學會、國際脊柱側凸矯形和康復治療協會、北美脊柱協會。循證數據庫包括the Cochrane Library、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛生保健中心。綜合數據庫包括CINAHL、Web of Science、PubMed、EMbase、萬方數據庫、中國知網、維普數據庫（VIP）和中國生物醫學文獻數據庫（CBM）。計算機臨床決策系統、指南網站、專業協會網站以及循證數據庫的中英文檢索詞分別為“青少年特發性脊柱側凸/青少年特發性脊柱側彎”和“adolescent idiopathic scoliosis”。檢索綜合數據庫時，范圍選擇全部字段，根據各自特點構建合適的檢索策略，檢索時限為建庫至2023年8月1日。中文數據庫以中國知網為例，檢索策略如下。

#1 青少年特發性脊柱側凸［全文］OR青少年特發性脊柱側彎［全文］

#2 圍手術期［全文］OR圍術期［全文］OR術前［全文］OR術中［全文］OR手術［全文］OR術后［全文］

#3 麻醉［全文］

#4 指南［全文］OR專家共識［全文］OR證據總結［全文］OR最佳實踐［全文］OR推薦實踐［全文］OR系統評價［全文］OR Meta分析［全文］

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

英文數據庫以PubMed為例，檢索策略如下。

#1 adolescent idiopathic scoliosis［All Fields］

#2 perioperative［All Fields］OR preoperative ［All Fields］OR intraoperative ［All Fields］OR operative ［All Fields］OR postoperative ［All Fields］

#3 anesthesia ［All Fields］

#4 guideline*［All Fields］OR evidence summar*［All Fields］OR expert consensus*［All Fields］OR best practice*［All Fields］OR recommended practice*［All Fields］OR systematic review*［All Fields］OR Meta－analys*［All Fields］

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準：1）研究群體為年齡為10～18歲行PSF術的AIS病人；2）研究內容需涉及AIS病人圍術期的麻醉管理；3）文獻類型需為計算機決策信息、指南、專家共識、證據總結、最佳實踐、推薦實踐、系統評價和Meta分析。排除標準：1）信息缺失、無法獲取全文或重復發表的文獻；2）簡化版、解讀版及非最新的指南及共識；3）質量評價結果較低的文獻。

1.4 文獻質量評價標準

根據文獻類型選擇相應的質量評價工具：指南采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）（2017版）［11］進行質量評價；計算機決策信息、證據總結、最佳實踐和推薦實踐采用追溯原始文獻的方法［12］，根據研究類型采用JBI相應的標準進行評價；專家共識性指南、專家共識、系統評價和Meta分析采用JBI真實性評價工具（2016版）［13］進行評價。

1.5 文獻質量評價

成立循證團隊，由4人組成，其中碩士2名，副主任護師1名，主任醫師1名，均經過系統化的循證理論培訓。其余文獻由2名碩士研究生獨立進行評價，若雙方評價結果存在分歧，且溝通后未能達成一致，則請第3名研究人員進行審閱，決定剔除或保留。

1.6 證據提取、匯總與分級

由2名研究者獨立逐篇閱讀納入的文獻，圍繞AIS病人圍術期麻醉管理的要點進行證據提取，記錄主題、內容、來源、文獻類型與發表時間，并與其他研究者共同進行翻譯、校對及整合。整合的原則為：1）證據內容一致時，使用專業性強且語言表述簡潔、清晰的證據；2）證據內容互補時，根據語言表述的邏輯性，將證據進行合并；3）當來源不同的證據結論不一致時，遵從高等級、高質量、新發表優先的原則［14］。證據整理匯總后，采用JBI證據預分級系統（2014版）［15］進行等級劃分，根據原始研究的類型分為1～5級，1級為最高，5級為最低。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

本研究最終納入專家共識5篇［16－20］和Meta分析3篇［21－23］。其中

共識性指南1篇［16］，共識性最佳實踐指南1篇［20］，由于專家共識指南并非完全基于大量研究結果，而是基于專家個人的意見和經驗，因此，專家共識指南通常被歸類為專家意見類的證據［12］。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的一般特征（見表1）

2.3 納入研究的質量評價結果

本研究納入5篇專家共識［16－20］，其中佟冰渡等［17］和蔡思逸等［19］在條目6“所提出觀點是否與以往文獻有不一致的地方”的評價結果為“不清楚”，其余3篇專家共識各條目的評價結果均為“是”。文獻整體質量較高，均予以納入。

本研究納入3篇Meta分析［21－23］，3篇研究在條目9“是否評估了發表偏倚的可能性”的評價結果均為“不清楚”，Mariscal等［21］在條目4“檢索文獻的數據庫或資源是否充分”的評價結果為“否”，其余條目均為“是”。文獻整體質量較高，均予以納入。

2.4 證據匯總

從術前麻醉評估、術前麻醉指導、術中麻醉管理、胃腸不良反應管理和術后疼痛管理5個方面進行總結，形成了39條最佳證據，見表2。

3 討論

3.1 識別潛在風險因素，完善術前麻醉優化

系統完整的術前麻醉評估有助于識別AIS病人潛在的風險因素。ASA分級與手術后并發癥和死亡率有很強的獨立相關性［24］，能指引麻醉醫護人員初步判斷AIS病人對手術打擊的反應能力。因為胸廓畸形存在內臟擠壓和通氣功能受限，故心肺功能的評估十分重要。研究表明，Cobb角>34°的AIS病人心肺運動耐力降低，風險高，需要進行心肺運動耐力的評估與康復干預［25］。心功能分級和代謝當量的評估可分別衡量心臟基礎能力與氧氣消耗能力；心臟彩超可輔助觀察病人是否具有心臟結構和功能的異常；通過胸片、肺功能檢查和心肺運動功能試驗可實現靜態與動態的肺通氣能力評價。AIS病人生長發育受限，發病可能與營養條件有關［26］，因此，有必要采用NRS 2002量表對病人營養狀況進行風險評估和干預。血紅蛋白含量、血清清蛋白水平以及凝血功能指標會受基礎營養條件和伴隨疾病的影響，故仍需要血液相關檢測。對病人肢體感覺、運動控制和排便控制的神經感覺進行評估是為了防止誤判因脊髓神經受損導致的感覺與控制異常。女性、惡心嘔吐或暈動病史、不吸煙、年齡較小、揮發性麻醉劑的持續時間和術后阿片類藥物的使用是PONV的獨立風險因素［27］，對于AIS病人來說，這些因素往往疊加存在，故需要高度關注。此外，由于AIS病人多數存在自我形象紊亂或自我意象障礙，焦慮、抑郁情緒十分嚴重［28］，病人父母也同樣面臨著挑戰［29］。因此，需要重視評價病人及父母的心理及社會功能狀態。綜上所述，通過對潛在高危因素的評判與分析，麻醉醫護人員可采取相關措施進行術前基礎條件的優化，使病人做好迎接手術的身心準備。

3.2 落實健康宣教指導，加強積極心理建設

健康宣教與心理輔導有助于病人配合完成手術過程中的麻醉要求，緩解病人及家屬的焦慮、抑郁情緒，促進術后康復。AIS病人體態異常，俯臥位訓練可幫助病人提前適應術中俯臥位下的呼吸狀態，提高前胸及髂部皮膚的耐受性［17］；軸向翻身訓練可保證病人術后脊柱處于中立位置，減少翻身、起床等軀體活動帶來的潛在脊髓損傷風險，故術前必須確保病人及家屬能夠掌握軸線翻身的技巧。研究表明，較大的胸部Cobb角、較大的椎體旋轉角或后凸畸形與嚴重的肺功能損傷顯著相關［30］，術前呼吸功能鍛煉有助于提高肺功能及對手術的耐受性，降低術后肺部感染發生率，縮短住院時間［17］。此外，由于病人和家屬存在負性情緒，術前麻醉訪視過程中的人文關懷與心理干預是十分必要的。受傳統醫學模式影響，臨床麻醉在術前健康宣教與心理輔導環節較為薄弱，既往研究與實踐很少，醫護人員可在此領域進行積極探索。

3.3 細化術中麻醉管理，維持病人體征平穩

術中麻醉管理要點較多，包括感染控制、麻醉方式、麻醉監測、容量管理、安全管理和體溫保護等事項，是圍術期關注的重點環節。

有研究報道，AIS病人手術后感染的發生率為0.5%～6.7%［31］，與麻醉相關的環節包括氣管插管、氣管吸痰、導管安置、輸血輸液和藥物配制等，因此，需要嚴格落實感染防控措施，遵守無菌操作原則和消毒隔離規范。另外，不恰當的抗生素給藥時機被認為是脊柱融合術后深部感染的一個重要的獨立危險因素，切皮前60 min以上使用抗生素、切開后使用抗生素或根本不使用抗生素都被視為不當的給藥時機［31］。建議切皮前30 min給藥［19］，以保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度［32］。

相關共識推薦選擇全身麻醉氣管插管，推薦全靜脈麻醉給予丙泊酚+瑞芬太尼，輔助給予右旋美托咪啶、氯胺酮或利多卡因；手術過程中不再加入肌松藥物，這是因為肌松藥主要會降低運動誘發電位的信號強度［19］，進而影響醫師對是否發生脊髓損傷的判斷。在術中通氣方面，主張采用保護性策略，實施小潮氣量通氣（6～8 mL/kg），給予個體化適度呼氣末正壓，以間斷肺復張、空氣和氧氣混合的方式來防止肺萎陷、氣壓傷、容量傷和氧中毒等不良事件的發生。

除常規監測項目外，近年來神經電生理監測被廣泛應用于脊柱矯形手術中，它利用電生理學方法實時監測運動和軀體敏感神經通路系統，目的是檢測脊柱矯正過程中潛在的神經損傷［16］。與喚醒試驗相比，具有實時、動態、全階段監控的優點。但這并不是表明喚醒試驗失去了價值，當監測值不明確、不可重復或有禁忌證情況下，仍具有指示意義。因此，喚醒試驗應當是脊髓神經監測的一種補充方式。

術中失血量多是脊柱矯形手術的高危因素之一。研究顯示，脊柱矯形手術中出血量為（952.9±530.4）mL［33］。抗纖溶藥物的使用可減少術中病人的失血量。氨甲環酸是臨床最為常用的止血藥物，切皮前給予負荷量、術中維持或追加的方式是目前主流的給藥方式。但一項系統評價顯示，大劑量氨甲環酸的使用（50～100 mg/kg）可減少術中失血量且不會導致血栓栓塞事件，這可能與研究納入的隨機對照試驗數量較少有關，建議進一步開展氨甲環酸的最佳劑量用法的臨床研究以提供有力的證據支撐［23］。此外，自體血也可成為血容量和血細胞的補充來源，其可以避免輸注異體血的輸血反應、血源傳播性疾病和免疫抑制，對一時無法獲得同型血的病人也是唯一血源［34］。依個體情況采用控制性降壓技術是減少術野出血的另一方式，但應當維持平均動脈壓在合理范圍，特別是當脊髓神經監測電信號發生改變時，要警惕低血壓帶來的組織灌注不足及神經缺血性損傷。骨科大手術病人中，基于SVV的目標導向術中液體治療相對于常規治療減少了術中輸液量，維持了術中機體循環功能穩定性，術后胃黏膜內二氧化碳（CO2）水平較低，動脈和胃的pH水平較高，具有較好的胃腸灌注，改善了圍術期胃腸功能［35］。

由于脊柱矯形手術流程復雜，相較于一般骨科手術整體耗時更長，病人處于俯臥位固定姿勢，皮膚很容易受壓發生損傷，特別要注意關節骨突等部位，予以水晶枕、泡沫墊等減壓緩沖器具或敷料進行保護；脊髓神經放電時，可能會引起肌肉震顫與抽搐，故需要妥善固定好牙墊，謹防舌咬傷；術中長時間暴露、輸注大量液體以及麻醉藥物副作用等均有可能造成低體溫，采用保溫毯等手段可有效維持病人生命體征穩定。

術中麻醉管理是AIS病人圍術期管理中難度最大、復雜程度最高、質控要求最多的環節，現有證據僅局限于臨床實踐方案，與質量管控的相關文獻很少，建議未來結合管理理論深入開展麻醉醫療質量提升方面的研究。

3.4 樹立加速康復理念，減少胃腸不良反應

加速術后康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念近年來被廣泛應用于外科手術。與傳統治療模式相比，以加速病人術后康復進程為目標導向的ERAS模式，減少了AIS病人住院時間，而并發癥與再入院率沒有增加［36］。術前長時間禁食禁飲使病人出現口渴、饑餓、焦慮等主觀反應，增加胰島素抵抗，提高機體代謝，進而延長住院時間，故應盡可能縮短禁食禁飲的時間［37］。但不同人群的胃排空機制不同，食物的種類品質也會影響消化的速度，故臨床需要結合病人的基礎情況和所吃的食物種類提供個體化的禁食禁飲方案。目前，尚無結合病人條件與食物種類開展的AIS病人禁食禁飲干預性研究，期待臨床開展針對這類人群的大樣本研究以提高本證據的適用范圍。胃腸道蠕動是其功能恢復中的標志性事件。早期進食、假飼、下地活動等均是為了促進術后胃腸功能的恢復。PONV會影響經口進食的耐受性，特別是鎮痛性阿片類藥物的大量使用會加重惡心嘔吐的發生率與嚴重程度，多模式鎮痛方案可減少阿片類藥物的使用，證據中氯胺酮的小劑量使用正是出于此種考量。

3.5 全面動態疼痛評估，多模式下聯合鎮痛

疼痛是影響AIS病人術后恢復的重要因素之一。由于手術創傷范圍大，手術時間長，引起疼痛的炎性物質分泌較多，因此，麻醉術后隨訪中需加強疼痛的評估與管理。要根據病人的文化程度和表達能力使用合適的評估工具。多模式鎮痛方案可發揮藥物之間的聯合作用，在減輕疼痛的同時，避免單一藥物大劑量使用的副作用。在中國專家共識［19］中提及可使用鞘內或硬膜外阿片類藥物，但來自德國和日本的專家共識［16，18］不主張硬膜外導管給藥，認為背側截骨術的情況下，插入硬膜外導管沒有意義，因為引入的藥物可以從椎管自由“泄漏”到椎旁肌肉中。經過課題組成員討論，考慮證據的適用性和安全性，故排除使用硬膜外導管給藥這一主張，后續可開展相關試驗研究以驗證該方法的安全性和有效性。此外，加強疼痛教育與多措施的護理干預，從知識和心理等層面緩解病人疼痛及緊張的不適感覺，改善病人術后舒適體驗。

4 小結

本研究從術前麻醉評估、術前麻醉指導、術中麻醉管理、胃腸不良反應管理和術后疼痛管理5個方面系統總結了39條證據，為麻醉醫護人員的實踐提供了循證參考依據。嚴格依照循證方法學，保證了科研過程及結果的真實性、公開性和透明性。由于所納入的文獻多為專家共識和意見類，證據評級普遍為Level 5b，但在缺少高質量計算機決策信息和指南的情況下，考慮到臨床麻醉實踐需求的迫切性和多源專家共識（中國、美國、德國和日本）的一致性與權威性，且多數建議遵守了行業現行的規范和指南，故仍作為AIS病人圍術期麻醉管理現有的最佳證據。同時這也提示需要進一步深化開展圍術期麻醉相關的高質量原始研究，以便更好地回饋指導臨床實踐。在轉化應用上述證據的過程中，需考慮臨床資源的可及性與措施的適宜性，在組織內部充分評估與協商后，再將證據投入使用，進而實現AIS病人圍術期麻醉醫療質量的持續改進。

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（收稿日期：2023－09－14；修回日期：2023－12－28）

（本文編輯賈小越）

基金項目 成都市第三人民醫院院內科研項目，編號：CSY－YN－01－2023－053

作者簡介 郭曉睿，護士，碩士

*通訊作者 周寒梅，E－mail：2413143272@qq.com

引用信息 郭曉睿，李蕾，張蓉，等.青少年特發性脊柱側凸病人圍術期麻醉管理的最佳證據總結［J］.循證護理，2024，10（2）：210－217.