術前腸內免疫營養治療對結直腸癌術后病人臨床療效和安全性影響的Meta分析及GRADE評價

李曉倩　關華　徐小陶　丁林飛

Effect of preoperative enteral immunonutrition on clinical efficacy and safety of postoperative patients with colorectal cancer：a Meta－analysis and GRADE evaluation

LI Xiaoqian，GUAN Hua，XU Xiaotao，DING LinfeiSchool of Nursing，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Sichuan 610075 ChinaCorresponding Author GUAN Hua，E－mail：2450985532@qq.com

Abstract Objective：To systematically evaluate the effect of preoperative enteral immunonutrition on patients with colorectal cancer，in order to provide reference for clinical nutritional treatment.Methods：RCTs of preoperative enteral immunonutrition in patients with colorectal cancer were retrieved from PubMed，Web of Science，EMbase，CBM，CNKI，WanFang Database，VIP.The search deadline was from database establishment to April 7，2023.According to the inclusion and exclusion criteria，two reviewers screened the literature，extracted data，and evaluated the quality.RevMan 5.4 software was used for Meta－analysis.Results：A total of 16 articles were included，involving 1 462 patients.The Meta－analysis results showed that there was no statistically significant difference（P>0.05） in CD8+levels and the incidence of non infectious complications between the two groups.Compared with the control group，the experimental group can increase the levels of IgA（MD=0.47，95％CI 0.16－0.79，P=0.003），IgG（MD=2.03，95％CI 1.34－2.71，P＜0.000 1），IgM（MD=0.24，95％CI 0.09－0.39，P=0.001），CD4+（MD=2.81，95％CI 2.19－3.44，P＜0.000 1），CD4+/CD8+（MD=0.15，95％CI 0.10－0.20，P＜0.000 01），hemoglobin（MD=9.11，95％CI 0.74－17.49，P=0.03），serum albumin（MD=2.27，95％CI 0.92－3.61，P=0.001），and prealbumin（MD=52.35，95％CI 15.21－89.50，P=0.006），which can reduce the overall incidence of infectious complications（RR=0.46，95％CI 0.28－0.73，P=0.001），incision infections（RR=0.60，95％CI 0.40－0.89，P=0.01），and lung infections（RR=0.38，95％CI 0.16－0.88，P=0.02）.The results of GRADE systematic review showed that the quality of evidence level of IgG，CD4+/CD8+，total infection complication rate，incision infection rate，lung infection rate，and total non－infection complication rate were medium;IgA，IgM，CD4+，CD8+，serum albumin were low;and hemoglobin and prealbumin were very low.Conclusion：The existing evidence shows that preoperative enteral immunonutrition can effectively improve the humoral and cellular immune functions，improve the nutritional status and reduce the incidence of infectious complications in patients with colorectal cancer after surgery.

Keywords immunonutrition;enteral nutrition;colorectal cancer;Meta－analysis;evidence－based nursing

摘要 目的：系統評價術前腸內免疫營養對結直腸癌病人的療效，以期為臨床營養治療提供參考依據。方法：計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFang Database）、維普數據庫（VIP）中關于結直腸癌病人接受術前腸內免疫營養的隨機對照試驗（RCT）。檢索時限均為建庫至2023年4月7日。由2位評審人員依據納入及排除標準分別篩選文獻、提取數據及質量評價，采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。結果：共納入16篇文獻，涉及1 462例病人。Meta分析結果顯示，兩組CD8+水平、非感染性并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）。相較于對照組，試驗組可提高IgA水平［MD=0.47，95％CI（0.16，0.79），P=0.003］、IgG水平［MD=2.03，95％CI（1.34，2.71），P＜0.000 1］、IgM水平［MD=0.24，95％CI（0.09，0.39），P=0.001］、CD4+水平［MD=2.81，95％CI（2.19，3.44），P＜0.000 1］、CD4+/CD8+水平［MD=0.15，95％CI（0.10，0.20），P＜0.000 01］、血紅蛋白水平［MD=9.11，95％CI（0.74，17.49），P=0.03］、血清清蛋白水平［MD=2.27，95％CI（0.92，3.61），P=0.001］及前清蛋白水平［MD=52.35，95％CI（15.21，89.50），P=0.006］，可降低感染性并發癥總發生率［RR=0.46，95％CI（0.28，0.73），P=0.001］、切口感染發生率［RR=0.60，95％CI（0.40，0.89），P=0.01］及肺部感染發生率［RR=0.38，95％CI（0.16，0.88），P=0.02］。GRADE系統評價結果顯示，證據質量水平IgG、CD4+/CD8+、感染并發癥總發生率、切口感染發生率、肺部感染發生率、非感染性并發癥發生率為中級，IgA、IgM、CD4+、CD8+、血清清蛋白為低級，血紅蛋白、前清蛋白為極低級。結論：現有證據表明，結直腸癌術后病人應用術前腸內免疫營養可有效提高病人體液免疫功能、細胞免疫功能，改善營養狀況，降低感染性并發癥發生率。

關鍵詞 免疫營養；腸內營養；結直腸癌；Meta分析；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.001

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是全球第三大常見的惡性腫瘤，在惡性腫瘤死亡率中居第2位［1］，已經成為威脅人類健康的公共衛生問題。據國際癌癥研究中心發布數據顯示，2020年全球結直腸癌新發診斷數達193.16萬人，死亡數達93.52萬人［2］，發病率和死亡率呈現逐年上升趨勢，預計在2030年全球結直腸癌新發病例數達245萬人、死亡病例數達122萬人［3］。營養不良是癌癥病人普遍出現的健康問題［4］，結直腸癌病人術前因腫瘤長期消耗機體常出現營養不良，是術后預后不佳的主要危險因素［5］。同時，結直腸癌仍以手術治療和術后放化療為主，手術為侵入性操作，在術前營養不良的前提下，術后應激反應使分解代謝增加，降低免疫機制［6］，易發生腹腔內感染、切口感染、肺炎等嚴重并發癥，從而影響病人預后。因此，在術前給予病人早期營養干預，最大限度改善病人營養狀態，有利于提高病人免疫功能及減少術后并發癥發生率。

目前，加速康復外科技術（enhanced recovery after surgery，ERAS）已被應用到多學科外科康復中，利用循證醫學證據在術前改善病人體質，減少病人圍手術期應激反應及并發癥發生率［7］。目前，常用的醫用腸內營養制劑有標準腸內營養和免疫增強型腸內營養。免疫營養是在腸內營養液中添加ω－3脂肪酸、精氨酸等營養物質配制成免疫增強型腸內營養制劑［8－9］，調節病人免疫活性以及增強病人抗應激能力。術后早期對結直腸癌病人進行腸內營養的益處已經得到充分證明［10］，然而，術前腸內免疫營養對結直腸癌病人應用的效果仍存在爭議，亟須進行探討。基于此，本研究充分檢索中英文數據庫，對結直腸癌病人術前腸內免疫營養的有效性及安全性進行Meta分析，為相關臨床結直腸癌病人術前是否補充腸內免疫營養提供依據。

1 資料與方法

1.1 方案和注冊

本研究已在PROSPERO平臺注冊，注冊號為：CRD42023442200。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準

根據PICOS原則篩選文獻。1）研究類型：隨機對照試驗（RCT），中文或英文文獻；2）研究對象（population）：符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》［11］內相關標準且經結腸鏡、病理檢查確診的結直腸癌病人；3）干預措施（intervention）：試驗組術前給予腸內免疫營養支持；對照組給予常規營養（清淡、富含纖維食物等）或標準營養（富含膳食纖維、礦物質、維生素和微量元素的標準營養制劑，如能全力等）；4）結局指標（outcomes）：主要結局指標包括體液免疫功能（IgA、IgG、IgM）、細胞免疫功能（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、營養指標［血紅蛋白（Hb）、血清清蛋白（ALB）、血清前清蛋白（PA）］，次要結局指標包括術后感染性并發癥總發生率、切口感染發生率、肺部感染發生率、非感染性并發癥發生率。

1.2.2 排除標準

1）非隨機對照試驗、會議論文、綜述類；2）合并嚴重心、肺疾病及肝、腎功能不全病人；3）結局指標的研究數據不全、有誤的文獻；4）重復文獻。

1.3 文獻檢索策略

通過計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFang Database）、維普數據庫（VIP）中關于結直腸癌病人接受術前腸內免疫營養的RCT，檢索時限均為建庫至2023年4月7日。采取主題詞、自由詞相結合的方式進行檢索。中文檢索詞為：“術前”“免疫營養”“益生菌”“能量”“微生態”；“大腸癌”“結直腸癌”“結直腸腫瘤”。英文檢索詞為：immunonutrition；diet immunonutrition；immunonutrition diets；immunomodulatory diet；diets immunomodulatory；immunomodulatory diets；immunonutrient－enriched diet；diet immunonutrient－enriched；diets immunonutrient－enriched；immunonutrient enriched diet；immunonutrient－enriched diets；immunomodulating diet；diet immunomodulating；diets immunomodulating；immunomodulating diets；immunonutrition；immuno－nutrition；nutrition；microecology；preoperative period；preoperative care；colorectal neoplasms；colorectal cancer；colorectal tumour；colon neoplasms；colon cancer；colon tumour；rectal neoplasms；rectal cancer；rectal tumour。

1.4 文獻篩選和資料提取

將全部文獻依次導入EndNote X9軟件，由2位熟知納入和排除標準的評審人員獨立進行篩選工作，步驟依次為去重、初篩、復篩，之后對篩選結果進行雙人交叉核對，確定最終納入文獻。若有分歧，由第3位評價人員介入進行協商處理。通過預設的表格進行數據提取，提取內容包括第一作者、發表年份、樣本量、性別、干預時間、結局指標等。

1.5 文獻質量評價

采用Cochrane評價手冊中針對RCT的偏倚風險評價工具［12］對納入文獻進行評估。由2位評審人員分別對納入文獻的隨機方法、分配隱藏、對研究者及受試者實施盲法、對結局評估者實施盲法、結局指標完整性、結果選擇性報告、其他偏倚7個方面進行評價。結果分3個等級，A級：納入文獻質量完全符合上述標準，即極小概率發生偏倚；B級：部分符合標準，即中等概率發生偏倚；C級：完全不符合標準，即極大概率發生偏倚。

1.6 證據質量的GRADE評級

采用GRADE證據質量評價系統［13］對納入結局指標進行證據質量分級，本研究納入全為最高等級證據的RCT，根據偏倚風險、間接性、不一致性、不精確性、發表偏倚5個方面評定證據等級。將證據質量分為高級（high）、中級（moderate）、低級（low）、極低級（very low）4個級別。

1.7 統計學方法

采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。連續性變量采用均方差（MD）及95％置信區間（CI）表示；二分類變量采用相對危險度（RR）及95％CI表示。若P≥0.05且I2≤50％，認為各研究間異質性可接受，選用固定效應模型進行分析；若P＜0.05且I2＞50％，認為各研究間存在較大異質性，則通過敏感性分析或亞組分析尋找異質性原因，若仍無法消除異質性，則采用隨機效應模型合并效應量。對納入文獻≥10篇的某項指標通過敏感性分析評估研究是否穩定，通過漏斗圖、Egger′s檢驗評估發表偏倚。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過數據庫檢索獲取相關文獻1 526篇，查重后剩余987篇。按納入、排除標準嚴格逐步篩選，最終納入16篇［14－29］文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入16篇［14－29］RCT，涉及1 462例結直腸癌病人，其中試驗組723例，對照組739例。納入研究的基本特征見表1。

2.3 納入研究的方法學質量評價

根據Cochrane協助網推薦的偏倚風險評估工具對RCT進行評價。納入的16篇RCT方法學質量均為B級，見表2。納入研究的偏倚風險評估見圖2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 體液免疫功能

2.4.1.1 IgA水平

6篇［14，17－18，22－24］文獻報道了IgA的結局指標，各研究間異質性較大（I2=94％，P＜0.000 1），采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，試驗組IgA水平高于對照組，差異有統計學意義［MD=0.47，95％CI（0.16，0.79），P=0.003］。采用敏感性分析逐一剔除后，結果穩定可靠。以發表年份2010年為界進行亞組，發表年份在2010年之后的文獻結果顯示，兩組IgA水平比較，差異有統計學意義［MD=0.60，95％CI（0.23，0.97），P=0.001］；而2010年之前的文獻結果顯示，兩組IgA水平比較，差異無統計學意義［MD=0.18，95％CI（－0.01，0.37），P=0.06］。見表3。

2.4.1.2 IgG水平

6篇［14，16－18，22，24］文獻報道了IgG的結局指標，各研究間異質性較大（I2=73％，P=0.00 2），采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，試驗組IgG水平高于對照組，差異有統計學意義［MD=2.03，95％CI（1.34，2.71），P＜0.000 1］。采用敏感性分析逐一剔除文獻后，結果穩定可靠。以免疫營養劑種類進行亞組分析，使用ω－3脂肪酸、精氨酸、核苷酸組的IgG水平高于對照組，差異有統計學意義［MD=2.37，95％CI（1.57，3.18），P＜0.000 1］；使用微生態制劑組的IgG水平高于對照組，差異有統計學意義［MD=1.31，95％CI（0.76，1.86），P＜0.000 1］。見表3。

2.4.1.3 IgM水平

6篇［14，16－18，22，24］文獻報道了IgM的結局指標，各研究間異質性較大（I2=88％，P＜0.000 1），采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，試驗組IgM水平高于對照組，差異有統計學意義［MD=0.24，95％CI（0.09，0.39），P=0.001］。采用敏感性分析逐一剔除文獻后，結果穩定可靠。以發表年份2010年為界進行亞組分析，發表年份在2010年之后的文獻結果顯示，試驗組IgM水平高于對照組，差異有統計學意義［MD=0.28，95％CI（0.11，0.44），P=0.000 8］；而2010年之前的文獻結果顯示，兩組IgM水平差異無統計學意義［MD=0.16，95％CI（－0.31，0.63），P=0.51］。見表3。

2.4.2 細胞免疫功能

2.4.2.1 CD4+水平

4篇［14－15，17，24］文獻報道了CD4+水平的結局指標，各研究間異質性可接受（I2=6％，P=0.36），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，試驗組CD4+水平高于對照組，差異有統計學意義［MD=2.81，95％CI（2.19，3.44），P＜0.000 1］。采用敏感性分析逐一剔除文獻后，結果穩定可靠。

2.4.2.2 CD8+水平

4篇文獻［14－15，17，24］報道了CD8+水平的結局指標，各研究間異質性可接受（I2=0％，P=0.97），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，試驗組CD8+水平高于對照組，但差異無統計學意義［MD=0.23，95％CI（－0.32，0.78），P=0.41］。采用敏感性分析逐一剔除文獻后，結果穩定可靠。

2.4.2.3 CD4+/CD8+水平

6篇［14－15，17，19，22，24］文獻報道了CD4+/CD8+水平的結局指標，各研究間異質性可接受（I2=0％，P=0.86），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，試驗組CD4+/CD8+水平高于對照組，差異有統計學意義［MD=0.15，95％CI（0.10，0.20），P＜0.000 01］。采用敏感性分析逐一剔除后，結果穩定可靠。見圖3。

2.4.3 營養狀況

2.4.3.1 Hb水平

3篇［20－21，23］文獻報道了Hb水平的結局指標，各研究間異質性較大（I2=81％，P=0.006），采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，兩組Hb水平比較，差異無統計學意義［MD=6.18，95％CI（－1.16，13.52），P=0.10］。采用敏感性分析逐一剔除文獻后，最終確定李卡等［20］為異質性主要來源。去除該文獻后，兩組Hb水平比較，試驗組Hb水平高于對照組，差異有統計學意義［MD=9.11，95％CI（0.74，17.49），P=0.03］。

2.4.3.2 ALB水平

8篇［16－17，19－21，23，25，27］文獻報道了ALB水平的結局指標，各研究間異質性較大（I2=82％，P＜0.000 01），采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，試驗組ALB水平高于對照組，差異有統計學意義［MD=2.27，95％CI（0.92，3.61），P=0.001］。采用敏感性分析逐一剔除文獻后，結果穩定可靠。以免疫營養劑種類進行亞組分析，結果顯示，使用ω－3脂肪酸、精氨酸、核苷酸組的ALB水平高于對照組，差異有統計學意義［MD=3.17，95％CI（1.52，4.82），P=0.000 2］；使用微生態制劑組的ALB水平與對照組比較，差異無統計學意義［MD=0.80，95％CI（－0.61，2.21），P=0.27］。見圖4。

2.4.3.3 PA水平

3篇［16－17，20］文獻報道了PA水平的結局指標，各研究間異質性較大（I2=92％，P＜0.000 1），采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，兩組PA水平比較，差異無統計學意義［MD=37.32，95％CI（－2.52，77.17），P=0.07］。采用敏感性分析逐一剔除文獻后，最終確定李卡等［20］為異質性主要來源。去除該文獻后，兩組PA水平比較，試驗組PA水平高于對照組，差異有統計學意義［MD=52.35，95％CI（15.21，89.50），P=0.006］。

2.4.4 并發癥發生率

2.4.4.1 感染性并發癥總發生率

10篇［15，18，20，22，24－29］文獻報道了感染性并發癥總發生率的結局指標，各研究間異質性較大（I2=59％，P=0.01），采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示試驗組與對照組感染性并發癥總發生率比較，差異有統計學意義［RR=0.46，95％CI（0.28，0.73），P=0.001］。采用敏感性分析逐一剔除文獻后，結果穩定可靠。以國內外研究進行分類，亞組分析結果顯示，國內研究試驗組感染性并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義［RR=0.38，95％CI（0.24，0.58），P＜0.000 1］；國外研究結果顯示，兩組感染性并發癥總發生率比較，差異無統計學意義［RR=0.53，95％CI（0.23，1.19），P=0.12］。見表4。

2.4.4.2 切口感染發生率

9篇文獻［15，18，20，22，24，26－29］報道了切口感染發生率的結局指標，各研究間異質性較小（I2=20％，P=0.26），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，試驗組切口感染發生率低于對照組，差異有統計學意義［RR=0.60，95％CI（0.40，0.89），P=0.01］。采用敏感性分析逐一剔除文獻后，結果穩定可靠。以國內外研究進行分類，亞組分析結果顯示，國內研究試驗組切口感染發生率低于對照組，差異有統計學意義［RR=0.41，95％CI（0.22，0.79），P=0.007］；國外研究結果顯示，兩組切口感染發生率差異無統計學意義［RR=0.71，95％CI（0.28，1.83），P=0.48］。見表4。

2.4.4.3 肺部感染發生率

8篇［15，18，20，24，26－29］文獻報道了肺部感染發生率的結局指標，各研究間異質性可接受（I2=0％，P=0.46），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，兩組肺部感染發生率比較，差異無統計學意義［RR=0.69，95％CI（0.39，1.20），P=0.19］。采用敏感性分析逐一剔除文獻后，最終確定Sorensen等［29］為異質性主要來源。去除該文獻后，試驗組肺部感染發生率低于對照組，差異有統計學意義［RR=0.38，95％CI（0.16，0.88），P=0.02］。見表4。

2.4.4.4 非感染性并發癥發生率

4篇文獻［18，25－26，29］報道了非感染性并發癥發生率的結局指標，各研究間異質性較小（I2=47％，P=0.13），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，兩組非感染性并發癥發生率比較，差異無統計學意義［RR=0.88，95％CI（0.62，1.24），P=0.46］。采用敏感性分析逐一剔除文獻后，結果穩定可靠。以免疫營養劑種類進行分類，亞組分析結果顯示，使用ω－3脂肪酸、精氨酸、核苷酸組非感染性并發癥發生率與對照組比較，差異無統計學意義［RR=1.10，95％CI（0.74，1.66），P=0.63］；使用微生態制劑組的非感染性并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義［RR=0.46，95％CI（0.22，0.95），P=0.04］。見表4。

2.5 敏感性分析

以感染性并發癥總發生率為指標進行敏感性分析，結果顯示，在逐一剔除各項研究后，所得95％CI均未跨過無效線，且合并效應量的點估值總體仍在原合并效應值的95％CI之間，表明本研究結果穩健。見圖5。

2.6 發表偏倚

以感染性并發癥總發生率為指標繪制漏斗圖，結果顯示，漏斗圖左右分布不對稱，提示該結局指標可能存在發表偏倚。基于漏斗圖的Begg′s偏倚檢驗結果顯示，P<0.05，提示本研究存在一定的發表偏倚。見圖6。

2.7 GRADE證據質量評級

采用GRADEpro 3.6軟件對各結局指標進行分級，見表5。

3 討論

結直腸癌的發病率和死亡率逐年上升，是全球重要的公共衛生問題［30－31］。因術前病程較長，腫瘤消耗機體營養物質以及厭食、腹瀉、腸梗阻等癥狀導致病人營養攝入不足，并且機體長期代謝支出增加而最終出現營養不良，進而增加手術和治療的不良反應和風險，影響病人生活質量［32－35］。此外，結直腸癌病人腸黏膜屏障受到侵襲，其結構和功能都受到一定程度的損害，使得腸道通透性增加，導致大分子物質如細菌、內毒素和抗原從胃腸道進入門脈系統、腸系膜淋巴結、肝、脾和胰腺等組織器官，進而損害機體的免疫系統［36－37］。Xu等［38］團隊通過動物實驗，運用糞菌移植技術證實重度營養不良小鼠的腸黏膜能夠被結直腸癌腸道菌群誘導發生癌變，提示營養不良狀態下結直腸癌腸道菌群具有特異性，能夠促進腫瘤的發展。大部分研究［39－40］集中在圍術期或術后給予早期營養干預，我國張銳等［41］研究結果表示，術前腸內營養能有效促進病人康復。但是對于營養不良的病人術前早期進行營養干預仍然沒有最佳營養證據。因此，術前做好早期營養風險篩查，有效識別處于營養不良風險中的病人，根據病人個體化情況在術前實施最佳的腸內免疫營養干預，對改善營養狀況及保護器官功能、促進免疫恢復等具有重要價值。

術前免疫調節營養［42］可以改善機體營養狀況并調節宿主免疫系統和對壓力的炎癥反應，但免疫營養沒有普遍接受的定義。目前，臨床常用的免疫營養是以比標準營養方案更高的劑量添加免疫調節營養素方法來完成，比如精氨酸、ω－3脂肪酸、核苷酸和谷氨酰胺等各種配比組合［43］。此外，免疫營養仍存在有待進一步解決的問題，比如營養素最大效益配比、術前應用免疫營養的時機、適應證人群、最佳持續時間等。國外一項隨機對照研究［44］證實，在動物食糧中添加ω－3 脂肪酸，能有效增加細胞內線粒體活性，保持細胞膜的完整性及降低急性或慢性炎癥和氧化應激反應，預防腸細胞凋亡。Khan等［45］進行的一項Meta分析結果表示，針對結直腸癌病人，圍術期應用腸內免疫營養能有效降低病人感染性并發癥發生率。Adiamah等［46］進行一項Meta分析結果顯示，術前5～7 d給予免疫調節營養在降低胃腸道癌病人感染性并發癥方面要優于術前3 d或更短治療時間，但在降低非感染性并發癥方面差異無統計學意義。有研究報道，免疫營養制劑聯合腸內營養符合正常的生理代謝規律，可有效改善腸道菌群失衡的情況［47－48］，不僅能預防腸黏膜萎縮或感染等并發癥的發生，還能提高機體免疫能力，避免應激反應，提高手術效果并改善預后。

本Meta分析結果顯示，相對于標準營養或常規營養，術前腸內免疫營養能有效改善病人免疫功能及營養狀況，降低感染性并發癥總發生率，但試驗組與對照組CD8+水平、非感染性并發癥差異均無統計學意義；營養狀況方面，兩組Hb、PA水平比較，差異也無統計學意義，但在逐一排除文獻法去除導致異質性的文獻［20］之后，兩組Hb、PA水平比較，差異有統計學意義，分析異質性原因可能是干預時間較短（術前3 d至術后3 d）或納入病例特征不完全一致有關；降低并發癥發生率方面，兩組在改善肺部感染發生率方面無統計學意義，但在逐一排除文獻法去除導致異質性的文獻［29］之后，兩組肺部感染發生率差異有統計學意義，分析異質性原因可能是使用的免疫營養制劑只包含ω－3脂肪酸或研究對象的年齡較大有關。為進一步挖掘免疫營養制劑種類、國內外因素對結局指標的影響，進行亞組分析后得出，由ω－3脂肪酸、精氨酸、核苷酸等組成的免疫營養制劑在改善ALB水平方面效果更好。在降低感染性并發癥發生率方面，尤其是切口感染發生率方面，應用術前腸內免疫營養對于國內結直腸癌病人比國外結直腸癌病人效果要好；微生態制劑在降低非感染性并發癥發生率方面效果要更好。此外GRADE證據質量評級結果顯示，IgG、CD4+/CD8+、感染性并發癥總發生率、切口感染發生率、肺部感染發生率、非感染性并發癥發生率為中級，IgA、IgM、CD4+、CD8+、ALB為低級，Hb、PA為極低級，提示部分結局指標的可信度仍有待加強，相關結果需謹慎對待。

本研究尚存在以下局限性：1）納入16篇文獻質量均為B級，1篇［20］文獻為三盲試驗，2篇［25，29］文獻為雙盲試驗，1篇［26］為單盲試驗，其余均未說明分配隱藏及盲法；2）納入研究中免疫營養制劑干預具體劑量不盡相同、干預時間的長短、受試者年齡差異，可能導致臨床異質性增加；3）本研究只是針對結直腸癌病人術前應用免疫營養制劑對術后療效的影響，并未探討具體要在術前第幾天進行干預效果會達到最佳，需要進一步深究。

4 小結

綜上所述，當前有限證據顯示，在結直腸癌病人術前給予腸內免疫營養可提高免疫功能和營養狀況，減少術后感染性并發癥的發生，提高臨床療效。鑒于納入文獻數量和質量的限制，存在偏倚的可能。因此，需要更多設計嚴格、多中心、大樣本的高質量隨機對照試驗來驗證上述結論。根據實際情況選擇合適的術前營養支持方案，以有效改善病人的生活質量并促進病人康復。

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（收稿日期：2023－08－18；修回日期：2023－12－27）

（本文編輯賈小越）

基金項目 四川省醫療衛生與健康促進會2022年度青年科研項目，編號：KY2022QN0065

作者簡介 李曉倩，碩士研究生在讀

*通訊作者 關華，E－mail：2450985532@qq.com

引用信息 李曉倩，關華，徐小陶，等.術前腸內免疫營養治療對結直腸癌術后病人臨床療效和安全性影響的Meta分析及GRADE評價［J］.循證護理，2024，10（2）：191－201.