耳鼻喉科患兒父母參與術后疼痛管理的最佳證據應用

楊巾夏　周云鳳　馬玉梅　史菊芬　陶專　張靜　王蕊　張芳　姚文英　徐紅貞

Application of best evidence for parental involvement in postoperative pain management of otolaryngology children

YANG Jinxia，ZHOU Yunfeng，MA Yumei，SHI Jufen，TAO Zhuan，ZHANG Jing，WANG Rui，ZHANG Fang，YAO Wenying，XU HongzhenCorresponding Author MA Yumei，E－mail：yjx19910109@126.com

Abstract Objective：To evaluate the impact of the best evidence of parental involvement in postoperative pain management in children with otolaryngology on their postoperative pain scores.Method：Surgical children hospitalized from April to July 2022 were selected as the study subjects.219 children from April to May 2022 were selected as the control group，and 221 children from June to July 2022 were selected as the intervention group.On the basis of previous evidence－based practical research，the best evidence of postoperative pain management in otolaryngology children was applied to observe the compliance of review indicators and the pain and sleep status of children before and after application.Result：After applying the best evidence，index 4，index 5 and index 8 were all increased from 0% to 100%，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Indicators 1，2，6，9 and 15 were increased from 36.5%，64.4%，54.8%，54.8% and 18.2% to 87.3%，81.9%，85.5%，71.9% and 63.6%，respectively，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.After the application of evidence，the pain scores of the children at 2 h，4 h，24 h after surgery and at discharge were lower than those before the application of evidence.There was no significant difference in pain score，effective sleep time and hospital stay when the children returned to the ward after surgery（P>0.05）.Conclusion：Applying the best evidence of parents′ involvement in postoperative pain management in otolaryngology clinical practice can improve parents′ involvement in postoperative pain management and alleviate the degree of postoperative pain in otolaryngology children.

Keywords parental participation;postoperative pain;otolaryngology;children;pain management;evidence－based practice

摘要 目的：通過應用耳鼻喉科患兒父母參與術后疼痛管理的最佳證據，評估其對患兒術后疼痛的影響。方法：選擇2022年4月—7月住院的手術患兒為研究對象，將2022年4月—5月的219例患兒作為對照組；選取2022年6月—7月221例患兒作為干預組，在前期循證實踐研究的基礎上進行耳鼻喉科患兒術后疼痛管理的最佳證據應用，觀察審查指標達標情況及應用前后患兒疼痛及睡眠情況。結果：經過最佳證據應用，審查指標中指標4、指標5、指標8均由0%提升至100%，差異有統計學意義（P＜0.05），指標1、指標2、指標6、指標9、指標15分別由36.5%、64.4%、54.8%、54.8%、18.2%提升至87.3%、81.9%、85.5%、71.9%、63.6%，差異有統計學意義（P＜0.05）；證據應用后患兒術后2 h、4 h、24 h、出院時疼痛評分低于證據應用前；患兒術后回病房時、術日夜間疼痛評分、術日晚有效睡眠時間、住院時間差異無統計學意義（P>0.05）。結論：在耳鼻喉科臨床實踐中應用患兒父母參與術后疼痛管理的最佳證據，可以提高父母在患兒術后疼痛管理中的參與度，并緩解耳鼻喉科患兒術后疼痛程度。

關鍵詞 父母參與；術后疼痛；耳鼻喉科；患兒；疼痛管理；循證實踐

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.008

術后疼痛是由于外科手術創傷后引起的一種不愉快的感覺和情緒體驗，一般發生在術后的第1個24～72 h，也可持續數天或數周［1－2］。術后疼痛會引起機體一系列的神經內分泌應激反應，導致免疫球蛋白下降及致痛炎癥介質異常釋放，從而影響傷口愈合；患兒術后疼痛還會影響心血管、呼吸、凝血等各大系統，術后疼痛所致的患兒哭鬧會增加手術切口裂開、出血等并發癥發生［3－4］。由于患兒生理處于發育中，心理狀態不穩定，對疼痛的認知力和耐受力會受到年齡、個性等因素的影響，臨床實踐過程中對其術后疼痛的評估、干預等措施均要考慮個體差異性，才能做到準確、及時的護理［5－6］。然而，耳鼻喉科患兒術后疼痛管理的臨床實踐存在較多問題。一項德國的研究指出，耳鼻喉科患兒在術后第1個24 h內有明顯疼痛，但卻未得到患兒渴望的疼痛管理措施［7］。父母參與照護（parent participation in care）是一個綜合的、多維度的、不斷發展的動態過程，指父母參與或被認可參與決定的制定、措施的執行或評估或直接成為某個問題或事件的顧問［6］。父母作為兒童的主要照顧者，對兒童的生長環境、個性特征等都非常熟悉，對患兒的疼痛反應能夠有更加準確和具備個性化的評估能力。因此，父母參與患兒的疼痛管理具有獨特的優勢。本研究按照循證方法學理論，在前期研究的基礎上，將患兒術后疼痛管理的最佳證據應用到耳鼻喉科患兒護理中，進一步驗證最佳證據在患兒術后疼痛管理中的有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

證據應用場所為某三級甲等兒童醫院耳鼻喉科住院病房。選擇2022年4月—7月住院的手術患兒為研究對象。基線審查階段：2022年4月—5月隨機選取219例患兒作為對照組；最佳證據應用階段：2022年6月—7月隨機選取221例患兒作為干預組。納入標準：年齡≤18歲；擇期手術患兒。排除標準：新生兒；術后生命體征不平穩；存在嚴重合并癥者。兩組患兒臨床資料比較見表1。

1.2 研究方法

本研究為研究組前期研究的延續性研究。前期研究者已開展了“患兒術后疼痛管理的最佳證據總結研究”［4］和“患兒術后疼痛管理的最佳證據應用研究”［5］，其中最佳證據應用研究開展場所為某三級甲等兒童醫院的泌尿外科病房。本研究將患兒術后疼痛管理的最佳證據引入到耳鼻喉科中，以驗證其在耳鼻喉術后患兒中的有效性。本研究從2022年1月－7月分為3個階段完成。

1.2.1 第1階段：基線審查

基線審查階段，延續前期研究的方法學，通過確定循證問題、最佳證據總結、建立耳鼻喉科患兒術后疼痛管理審查小組、構建耳鼻喉科患兒術后疼痛管理的審查指標［6－7］。在本輪基線審查過程中，最終納入的文獻包括指南1篇［8］、證據總結2篇［9－10］、系統評價及Meta分析3篇［11－13］；納入的最佳證據見表2，建立的審查指標見表3。審查小組于2022年4月—5月在某三級甲等兒童醫院耳鼻喉科住院病房對15條審查指標進行審查。審查對象為本科室護理人員22名以及219例符合納入、排除標準的耳鼻喉手術患兒。按照上述資料收集方法由審查小組專人逐條進行質量審查，并統計分析15條審查指標的執行情況。

1.2.2 第2階段：證據的臨床應用

2022年5月—6月，基于復旦大學循證護理中心研制的循證護理實踐框架及方法——“基于證據的持續質量改進模式圖”［14］，研究組對審查指標的基線調查進行分析，發現臨床實踐環境中主要在父母參與患兒術后管理流程、父母參與患兒術后疼痛管理的現場指導、父母參與患兒術后疼痛管理知識三大方面比較薄弱。據此，研究組根據SWOT分析法，對基線審查中的薄弱環節進行障礙因素分析，并結合臨床實踐現有的資源進行對策的制定。主要的障礙因素分析及對策制定情況如下。

1.2.2.1 障礙因素分析

針對以上3個方面的薄弱環節，優勢（S）包括臨床實踐現有的疼痛專科小組資源，父母對患兒獨特個性更為了解，參與術后疼痛管理可以做到精細化、個性化，且能給予患兒情感支持；劣勢（W）包括臨床實踐環境中沒有標準化的術后疼痛管理流程，父母缺乏參與患兒術后疼痛管理的專科知識，包括疼痛評估工具的使用、疼痛緩解措施的應用等；機會（O）包括臨床實踐多方（醫療、麻醉、護理）重視患兒術后疼痛管理，致力于多學科協作發展，父母有強烈的意愿參與到患兒術后疼痛管理中；威脅（T）包括臨床實踐護理工作量巨大，護士可分配至術后疼痛管理的時間較少。

1.2.2.2 制定對策

制定耳鼻喉科患兒父母術后疼痛管理流程，在患兒入院時對父母進行面對面教育，同時將該流程發布在科室微信公眾號中，指導父母回顧性閱讀，遇到疑問時隨時向醫務人員咨詢。制定父母參與耳鼻喉科患兒術后疼痛管理個性化宣教單，內容包括患兒術后疼痛的理論知識、患兒疼痛的評估工具、患兒疼痛的緩解措施等，護士在患兒入院后的不同階段對父母進行疼痛評估及疼痛緩解措施的床邊現場指導，并反復確認父母是否掌握患兒對應年齡段的疼痛評估工具。

1.2.3 第3階段：證據應用后的再審查

審查小組于2022年6月—7月納入符合納入、排除標準的221例耳鼻喉手術患兒及本科室22名護理人員，進行第2輪證據應用后再審查。按照同樣的資料收集方法由審查小組專人逐條進行質量審查，并統計分析15條審查指標的執行情況。

1.3 研究工具

自行設計耳鼻喉科患兒術后疼痛評估統計表，包括術后疼痛評估、有效睡眠時間。疼痛評分采用年齡相符的疼痛評估工具［15］：1個月至3歲患兒選用FLACC疼痛評估量表，3～8歲選用Wong－Baker面部表情量表，8歲以上選用疼痛視覺模擬評分法（VAS）［15］，由責任護士進行評估，評估后對不同年齡段的評分進行同質化處理，最終均換算成0～10分，再進行統計學分析；術后當晚有效睡眠時間即患兒術后當晚處于睡眠狀態的時間，若夜間患兒由入睡到清醒、再入睡，則按照實際情況扣除清醒時間，該指標由主管護士和患兒父母共同監測，一般術后回病房宣教時，主管護士囑咐患兒父母觀察患兒當夜有效睡眠時間，次日晨護理查房時責任護士詢問患兒父母并登記有效睡眠時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0統計軟件進行分析。定性資料用例數、百分比（％）表示，采用χ2檢驗。對滿足正態分布和方差齊性的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；對非正態分布或方差不齊的數據，采用非參數檢驗（Mann－Whitney U檢驗、Kruskal－Wallis H檢驗）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 審查指標的執行情況

本研究結果顯示，對患兒及父母應用最佳證據后，審查指標中指標4、指標5、指標8均由0%提升至100%，差異有統計學意義（P＜0.05）；指標1、指標2、指標6、指標9、指標15分別由36.5%、64.4%、54.8%、54.8%、18.2%提升至87.3%、81.9%、85.5%、71.9%、63.6%，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余8項指標均有不同程度改善，見表4。

2.2 證據應用前后各指標比較

證據應用后，患兒術后2 h疼痛評分、術后4 h疼痛評分、術后24 h疼痛評分和出院時疼痛評分低于證據應用前，見表5。

3 討論

3.1 最佳證據的應用有效提升了耳鼻喉科患兒父母術后疼痛管理的參與度

小兒耳鼻喉科是一個廣泛的領域，涉及多種外科手術，每種手術都需要仔細考慮，以實現最佳的術后疼痛管理。充分的疼痛控制對于確保患兒安全和獲得成功的術后護理至關重要［16］。但大部分患兒交流疼痛感受和經歷的能力有限，加之耳鼻喉科手術部位的特殊性，大部分患兒術后會有咽喉部等手術部位的疼痛，影響患兒的語言描述能力，這進一步阻礙患兒描述和表達疼痛的能力。在臨床實踐中，大部分患兒術后的疼痛表達是通過與父母的肢體語言交流或情感交流來傳遞的，這也與國內研究者的發現較一致，如潘蘭霞等［17］指出父母可以通過感受孩子的焦慮、抑郁等情況，觀察孩子的睡眠情況、表情及肢體語言等，參與到患兒的術后疼痛評估等過程中。最佳證據應用前，我院耳鼻喉科患兒多、周轉快，家屬因住院時間短，常以關注手術安全性為主，對患兒術后疼痛管理知識缺乏，亦沒有參與意識；最佳證據應用后，父母對患兒術后疼痛的關注度與參與度有了明顯的提升。其中，“患兒和父母得到臨床醫務人員提供的以病人和家庭為中心的、個性化定制的教育，包括選擇術后疼痛治療方式、術后疼痛管理計劃的文件”從應用前的0%提升到100%；“手術患兒父母（或其他成人照顧者）得到外科病房護士提供的與患兒年齡相適宜的疼痛評估方法指導”從應用前的0%提升到100%；“患兒及其父母得到臨床醫務人員提供的有關疼痛治療計劃的教育，包括在出院后逐步減少止痛藥”從應用前的0%提升到100%；除了以上3項改善較明顯的審查指標，其他指標也均有一定程度的提升。由此可見，最佳證據的應用有效提升了耳鼻喉科患兒父母術后疼痛管理的參與度。

3.2 最佳證據的應用有效緩解了耳鼻喉科患兒術后疼痛

考慮到患兒的生理機能不成熟以及與患兒交流疼痛方面的挑戰，患兒的術后疼痛管理給醫務人員帶來了較為獨特的困境。既往研究發現，患兒嚴重的術后疼痛已被證明是一種未被充分認識的手術并發癥，與手術患兒并發癥的發生率和死亡率有一定的相關性［14］。有研究指出，耳鼻咽喉科患兒術后疼痛程度以輕中度為主，其疼痛程度的影響因素包括手術部位、手術時間、是否超前鎮痛等［7］。本研究在證據應用前后，收集了患兒術后不同階段的疼痛評估相關數據，以分析最佳證據應用的臨床效果。研究結果顯示，最佳證據應用后患兒術后2 h、4 h、24 h和出院時疼痛評分低于證據應用前；患兒術后回病房時疼痛評分、術日晚疼痛評分、術日晚有效睡眠時間、住院時間差異無統計學意義（P>0.05）。由此可見，父母參與患兒術后疼痛管理的最佳證據可有效緩解患兒術后疼痛情況，且以術后2 h、術后4 h、術后24 h、出院時疼痛緩解效果最為明顯。究其原因，父母參與患兒術后疼痛管理的方式具有獨特性，能夠根據患兒的喜好選擇合適的注意力轉移方式，比如游戲、觀看視頻、讀繪本等；同時，父母參與患兒術后疼痛管理的過程具有較好的情感支持，父母本身的陪伴就可以給患兒帶來很大的安全感等正性情感體驗，從而促進患兒疼痛緩解。綜上所述，耳鼻喉科患兒術后疼痛管理的循證實踐應用不僅改善了患兒的術后疼痛程度，還給了患兒和父母更多的情感支持，促進了親子關系的融洽，并提升了臨床服務質量。

4 小結

綜上所述，耳鼻喉科臨床實踐中應用患兒父母參與術后疼痛管理的最佳證據，可以提高父母在患兒術后疼痛管理中的參與度，并緩解耳鼻喉科患兒術后疼痛程度，有效促進患兒的術后康復。

參考文獻：

［1］左云霞.小兒術后鎮痛專家共識［C］//2010年中華醫學會全國小兒麻醉學術年會暨中歐小兒麻醉交流會論文集.2010：52－56.

［2］YANG J X，YAO W，ZHANG F，et al.The effectiveness of a parent participation in postoperative pain management programs for children in a urology ward：a randomized controlled trial［J］.J Nurs Scholarsh，2022，54（5）：554－561.

［3］董秀麗，覃倩，李燕華，等.術后疼痛患兒鎮痛藥物使用研究現狀［J］.護理學雜志，2014，29（10）：20－22.

［4］楊巾夏，姚文英，徐紅貞，等.父母參與患兒術后疼痛管理有效性的最佳證據總結［J］.現代臨床護理，2020，19（5）：79－84.

［5］楊巾夏，張芳，江文婷，等.父母參與在泌尿外科患兒術后疼痛管理中的最佳證據應用［J］.護士進修雜志，2020，35（24）：2215－2220.

［6］CHOU R，GORDON D B，DE LEON－CASASOLA O A，et al.Management of postoperative pain：a clinical practice guideline from the American Pain Society，the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine，and the American Society of Anesthesiologists′ Committee on Regional Anesthesia，Executive Committee，and Administrative council［J］.The Journal of Pain，2016，17（2）：131－157.

［7］郜旭萍.4－12歲小兒耳鼻咽喉頭頸外科手術后疼痛特點及相關危險因素分析［D］.太原：山西醫科大學，2018.

［8］胡雁，郝玉芳.循證護理學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2018：90－93.

［9］WEN S Q，TAYLOR B J，ZHU L X，et al.Children′s experiences of their postoperative pain management：a qualitative systematic review［J］.JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports，2013，11：1－66.

［10］HOON L S，HONG－GU H，MACKEY S.Parental involvement in their school－aged children′s post－operative pain management in the hospital setting：a comprehensive systematic review［J］.JBI Libr Syst Rev，2011，9（28）：1193－1225

［11］WORAGIDPOONPOL P，YENBUT J，PICHEANSATHIAN W，et al.Effectiveness of non－pharmacological interventions in relieving children′s postoperative pain：a systematic review［J］.JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports，2013，11（10）：117－156.

［12］WEN S Q，HONG－GU H，TAYLOR B J.Children′s experiences of their postoperative pain management： a qualitative systematic review［J］.JBI Libr Syst Rev，2010，8（34 Suppl）：1－28.

［13］SNG Q W，HE H G，WANG W，et al.A Meta－synthesis of children′s experiences of postoperative pain management［J］.Worldviews Evid Based Nurs，2017，14（1）：46－54.

［14］周英鳳，胡雁，顧鶯，等.基于證據的持續質量改進模式圖的構建［J］.中國循證醫學雜志，2017，17（5）：603－606.

［15］邵珍珍，朱琳，唐文娟，等.兒童術后疼痛評估工具研究進展［J］.護理學雜志，2021，36（5）：102－108.

［16］MARODA A J，COCA K K，MCLEVY－BAZZANELLA J D，et al.Perioperative analgesia in pediatric patients undergoing otolaryngologic surgery［J］.Otolaryngologic Clinics of North America，2020，53（5）：819－830.

［17］潘蘭霞，尚方.父母參與新生兒疼痛管理的效果調查［J］.護理研究，2014，28（2）：198－199.

（收稿日期：2023－06－21；修回日期：2023－12－29）

（本文編輯賈小越）

基金項目 蘇州市2022年度第二十八批科技發展計劃項目，編號：SKY2022168

作者簡介 楊巾夏，主管護師，碩士

*通訊作者 馬玉梅，E－mail：yjx19910109@126.com

引用信息 楊巾夏，周云鳳，馬玉梅，等.耳鼻喉科患兒父母參與術后疼痛管理的最佳證據應用［J］.循證護理，2024，10（2）：246－250.